Anda di halaman 1dari 13

Laporan Kasus

GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID


Diajukan Untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani
Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kedokteran Jiwa
Profesi Pendidikan Dokter Universitas Malikussaleh
Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:

Erreli Krisna Khusumawerdanie 110611039

Pembimbing :
dr. Zulfa Zahra, Sp.KJ

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
DAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
BLUD RUMAH SAKIT JIWA ACEH
BANDA ACEH
2017
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 21 Tahun
Alamat : Aceh Besar
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Aceh
Tanggal Masuk : 25 Maret 2017
Tanggal Pemeriksaan : 25 Maret 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Data diperoleh dari
1. Rekam Medis : 17-02-014616
2. Autoanamnesis : 25 Maret 2017

A. Keluhan Utama : Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang :

(Alloanamnesis)

Pasien diantar oleh saudara dari ayahnya ke IGD RSJ dengan keluhan
mengamuk, marah-marah, dan tertawa sendiri. Hal ini sudah dialami pasien
selama 2 tahun dan memberat 2 bulan. Pasien sering marah dan memukul adek-
adeknya tanpa alasan. Pasien juga mencoba membakar rumah neneknya. Pasien
sangat gaduh gelisah, sering keluyuran tanpa tujuan dan sulit tidur dalam 2 hari
terakhir. Pasien juga tidak mau makan dan meminum obat. Pasien memakan tanah
dan hal-hal aneh disekitarnya. Pasien tidak tamat SMA dan kesehariannya bekerja
di sawah. Pasien sekarang tinggal bersama orang tua. Pasien merokok dan
memakai shabu-shabu. Pasein Menurut keluarga pasien dulunya anak yang baik
dan periang, pasien selalu dimanjakan oleh orang tuanya. Pasien mulai berubah
ketika pasien salah berteman, pasien terpengaruh menggunakan shabu-shabu oleh
temannya. Pasien menjadi pemarah, sering menyendiri, dan sesekali tampak
depresi.

(Autoanamnesis)

Pasien mengaku ke RSJ Banda Aceh diantar oleh keluarganya. Pasien


tidak mengetahui bahwa dirinya dibawa ke RSJ karena dianggap gila oleh
keluarganya. Pasien tampak kebingungan dan malu. Pasien masih mengenali
dirinya dan orang sekitarnya. Pasien mengatakan bahwa dirinya tinggal dengan
Allah. Pasien meyakini bahwa keluarga membencinya dan pernah membakar
rumah neneknya. Pasien mengaku bisa tahu kalau seseorang tidak menyukainya
dengan cara melihat hatinya yang hitam. Pasien juga mendengar bisikan yang
mengatakan bahwa dirinya gila dan melihat bayangan dari suaranya tersebut.
Pasien menyangkal sulit tidur. Pada saat diwawancara, pasien tampak depresi dan
takut. Pasien tidak banyak bicara dan terdiam saat ditanya. Pasien tidak merasa
bahwa dirinya sakit. Pasien hanya mengatakan tidak tahu setiap ditanya.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya


1. Riwayat Psikiatrik
Tidak ada
2. Riwayat Penyakit Medis Umum
Tidak ada
3. Riwayat Merokok dan Penggunaan NAPZA
Pasien sudah merokok dan menggunakan shabu-sahbu semenjak SMA
yang dikenalkan oleh temannya.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Kelurga dengan penyakit yang sama disangkal
E. Riwayat Pengobatan
Tidak Ada
F. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien tinggal bersama orang tuanya. Untuk makan dan memenuhi kehidupan
sehari-hari pasien bekerja sebagai petani. Pasien sehari-hari rajin bekerja di sawah
seperti mencangkul dan memotong padi.

G. Riwayat Pendidikan
SMP
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
Normal
2. Riwayat Masa Bayi
Normal
3. Riwayat Masa Kanak-kanak
Normal
4. Masa Remaja
Saat pasien putus sekolah SMA, pasien mulai menggunakan sabu-sabu.
I. Riwayat Keluarga

2
Keterangan gambar :

Perempuan

Laki-laki : Pasien

III. Pemeriksaan Fisik


A. Status Internus
1. Status Present
a. Penampakan umum : laki-laki, sesuai usia, pakaian kusut dan
kotor, tidak rapi
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tekanan Darah : 110/80 mmHg
d. Frekuensi Nadi : 85 x/i
e. Frekuensi Nafas : 19x/i
f. Temperature :36,5ºC
B. Status Generalisata
a. Kepala : Dalam Batas Normal
b. Leher : Dalam Batas Normal
c. Paru : Dalam Batas Normal
d. Abdomen : Dalam Batas Normal
e. Ekstremitas : Deformitas (-), edema (-), sianosis (-)
f. Genetalia : tidak diperiksa
C. Status Neurologik
a. GCS : E4M6V5 = 15
b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)
c. Peningkatan TIK : (-)
d. Mata : pupil bulat (+), isokor (+), Ø 3mm/3mm,
RCL (+/+), RCTL (+/+)
e. Motorik : Dalam Batas Normal
f. Sensibilitas : Dalam Batas Normal
g. Fungsi-fungsi luhur : Dalam Batas Normal
h. Gangguan Khusus : (-)
IV. Status Mental
A. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Laki-laki, sesuai usia, pakaian kusut dan
kotor, tidak rapi
b. Kebersihan : Kotor
c. Kerapian : Tidak rapi
d. Kesadaran : Berubah
e. Prilaku dan Psikomotor : Tenang, hipoaktivitas
f. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif
g. Keadaan Emosi
1. Afek : Datar
2. Mood : Hipotimia
3. Kesesuain afek dan mood : Inappropriate
h. Pembicaraan
- Kuantitatif : Miskin isi pembicaraan
- Kualitatif : Kurang Baik
i. Pikiran
1. Proses Pikir
- Koheren : (-)
- Inkoheren : (-)
- Neologisme : (-)
- Sirkumstansial : (-)
- Tangensial : (-)
- Asosiasi Longgar : (+)
- Flight of ideas : (-)
- Blocking : (-)
2. Isi Pikir
- Cukup Ide : Miskin Ide
- Waham
1. Waham bizarre : (-)
2. Waham somatik : (-)
3. Waham kebesaran : (+)
4. Waham erotomania : (-)
5. Waham paranoid : (+)
6. Waham Nihilistik : (+)
7. Waham paranoid
 Waham presekutorik : (-)
 Waham kebesaran : (-)
 Waham referensi : (-)
- Thought
1. Thought withdrawal : (-)
2. Thought insertion : (-)
3. Thought broadcasting : (-)
4. Thought echo : (-)
- Delusion
1. Delusion of control : (-)
2. Delusion of influence : (-)
3. Delusion of passivity : (-)
4. Delusion of perception : (-)
j. Persepsi
1. Halusinasi
 Halusinasi auditorik : (+)
 Halusinasi visual : (+)
 Halusinasi taktil : (-)
 Halusinasi olfaktorik : (-)
2. Ilusi : (-)

k. Intelektual
1. Intelektual : Terganggu
2. Daya Konsentrasi : Terganggu
3. Orientasi
 Diri : Baik
 Tempat : Terganggu
 Waktu : Terganggu
4. Daya Ingat
 Seketika : Terganggu
 Jangka Pendek : Terganggu
 Jangka Panjang : Terganggu
5. Pikiran Abstrak : Terganggu
l. Daya Nilai
1. Norma sosial : Terganggu
2. Uji Daya Nilai : Terganggu
3. Penilaian Realitas : Terganggu
m. Tilikan
T1
V. RESUME

Pasien laki-laki, 21 tahun, diantar oleh saudara dari ayahnya ke IGD RSJ
dengan keluhan mengamuk, marah-marah, dan tertawa sendiri. Hal ini sudah
dialami pasien selama 2 tahun dan memberat 2 bulan. Pasien sering marah dan
memukul adek-adeknya tanpa alasan. Pasien juga mencoba membakar rumah
neneknya. Pasien sangat gaduh gelisah, sering keluyuran tanpa tujuan dan sulit
tidur dalam 2 hari terakhir. Pasien juga tidak mau makan dan meminum obat.
Pasien memakan tanah dan hal-hal aneh disekitarnya.
Pasien tidak mengetahui bahwa dirinya dibawa ke RSJ karena dianggap gila
oleh keluarganya. Pasien tampak kebingungan dan malu. Pasien masih mengenali
dirinya dan orang sekitarnya. Pasien mengatakan bahwa dirinya tinggal dengan
Allah. Pasien meyakini bahwa keluarga membencinya dan pernah membakar
rumah neneknya. Pasien mengaku bisa tahu kalau seseorang tidak menyukainya
dengan cara melihat hatinya yang hitam. Pasien juga mendengar bisikan yang
mengatakan bahwa dirinya gila dan melihat bayangan dari suaranya tersebut.

Pemeriksaan fisik pasien didapatkan tekana darah 110/80 mmHg, frekuensi


nadi 85 x permenit, frekuensi nafas 19 x per menit dan temperature 36,5ºC. Dari
pemeriksaan status mental didapatkan afek labil, mood hipotimia, kesesuaian
mood dan afek adalah inappropiate, pembicaraan loggorhea, proses pikir asosiasi
longgar, waham paranoid (+), halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+),
Tilikan T1, norma sosial terganggu, judgement terganggu.

VI. DIAGNOSIS BANDING


1. F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F.14 Gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan kokain
3. F25.1 Skizoafektif tipe depresif
4. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
VII. DIAGNOSIS SEMENTARA
F20.0 Skizofrenia Paranoid
VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : Gangguan Skizofrenia Paranoid
Axis II : z.03.2 tidak ada diagnosis
Axis III : tidak ada
Axis IV : Masalah psikososial & lingkungan lain
Axis V : GAF Scale 60-51 ( gejala sedang, disabilitas sedang)
IX. TATALAKSANA
1. Terapi Psikofarmaka
 Trifluoperazine 5mg 2x1
 Trihexyphenidil HCL 2mg 2x1 (KP)
5. Psikoedukasi tehadap pasien: menjelaskan pada pasien tentang penyakit
yang dideritanya saat ini, penyebab penyakitnya kemudian meyakinkan
pasien bahwa kondisinya dapat membaik dengan cara teratur minum obat
dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat.
Menyarankan agar pasien bekerja dan memiliki aktivitas fisik teratur
yang positif dan menjalankan ibadah.
6. Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan menyarankan keluarga untuk
mengawasi secara ketat kepatuhan pasien minum obat. Menjelaskan
kepada keluarga apabila gangguan jiwa pada pasien dapat kambuh
kembali apabila tidak teratur minum obat
X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad Malam

Hal-hal yang menunjukkan prognosis baik :


1. Hilangnya gejala serupa
2. Mampu mengurus diri sendiri dan fungsi luhur masih baik

Hal-hal yang menunjukkan prognosis buruk :

1. Perjalanan penyakit sudah kronis


2. Sulit mematahkan keyakinan pasien yang salah
3. Mudah untuk relaps kembali
XI. FOLLOW – UP HARIAN
Tanggal Evaluasi Tindakan
Pemeriksaan
25 Maret S/ pasien kooperatif, bingung  Trifluoperazine 5mg 2x1
2017 (+), terlihat murung (+)  Trihexyphenidil HCL 2mg
O/ 2x1 (KP)
Penampilan : Laki-laki, sesuai
usia, pakaian kusut dan kotor,
tidak rapi
Kebersihan : Kotor
Kerapian : Tidak rapi
Kesadaran : Berubah
Prilaku dan Psikomotor :
Tenang, hipoaktivitas
Sikap : Kooperatif
Mood : Hipotimia
Afek : Labil
Bicara : miskin ide
Proses pikir : asosiasi longgar
Isi Pikir :
Waham paranoid (+)
Waham Nihilistik (+)
Persepsi :
Halusinasi auditorik (+)
Halusinasi visual (+)
Halusinasi taktil : (-)
Halusinasi Olfaktoria : (-)
Tilikan : T1
A/ Gangguan skizoafrenia
Paranoid
26 Maret S/ pasien kooperatif, bingung  Trifluoperazine 5mg 2x1
2017 (+), terlihat murung (+)  Trihexyphenidil HCL 2mg
O/ 2x1 (KP)
Penampilan : Laki-laki, sesuai
usia, pakaian kusut dan kotor,
tidak rapi
Kebersihan : Kotor
Kerapian : Tidak rapi
Kesadaran : Berubah
Prilaku dan Psikomotor :
Tenang, hipoaktivitas
Sikap : Kooperatif
Mood : Hipotimia
Afek : Labil
Bicara : miskin ide
Proses pikir : asosiasi longgar
Isi Pikir :
Waham paranoid (+)
Waham Nihilistik (+)
Persepsi :
Halusinasi auditorik (+)
Halusinasi visual (+)
Halusinasi taktil : (-)
Halusinasi Olfaktoria : (-)
Tilikan : T1
A/ Gangguan skizoafrenia
Paranoid