DOKUMEN DAN REKAMAN BAB. IX.

Kriteria 9.1.1.
SK.Bab.3,6,9.
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
EP 1. keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas menurut
kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang tersedia dan
EP 2 standar pencapaian,
EP 3 Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator mutu klinis,
EP 4 Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut,
EP 5 Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC,
 SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.,
EP 6  SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.,
EP 7 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC.,
Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
EP 8 risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus),
EP 9 Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko,
EP 10  Kerangka acuan Program keselamatan pasien,
 Perencanaan Program keselamatan pasien,
 Bukti Pelaksanaan Program keselamatan pasien,
 Bukti evaluasi, dan tindak lanjut Program keselamatan pasien,
Kriteria 9.1.2.
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti
EP 1 pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut,
EP 2
Bukti peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu antara lain: dalam
penyusunan indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan
mutu melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan dalam
EP 3 pertemuan-pertemuan,
Kriteria 9.1.3.
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi
EP 1 dan kepastian ketersediaan sumber daya,
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada
EP 2 petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak lanjut,
 Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
 Bukti pelaksanaanpeningkatan mutu dan keselamatan pasien,
 Bukti monitoingpeningkatan mutu dan keselamatan pasien,
EP 3  Bukti evaluasi dan tindak lanjutpeningkatan mutu dan keselamatan pasien,
Kriteria 9.2.1.
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang
EP 1 jelas.
 Dokumentasi penggalangan komitmen tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien,
 Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
EP 2 yang dilaksanakan secara periodik,
EP 3
EP 4 Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki,
EP 5  Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
 Bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan,
EP 6  Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
 Bukti monitoring dalam pelaksanaan,
EP 7  Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan,
Kriteria 9.2.2.
 Adanya Panduan Praktik Klinis,
 SOP semua layanan klinis,
EP 1  Dokumen ekternal Panduan Praktik Klinis (PMK.5),
 SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang
jelas,
 Dokumen ekternal acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP
EP 2 layanan klinis,
 SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis,
 Dokumen ekternal acuan yang digunakan untuk menyusun standar layanan
klinis,
EP 3  SOP layanan klinis,
EP 4 SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis,
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di
EP 5 Puskesmas,
Kriteria 9.3.1.
EP 1 SK tentang indikator mutu layanan klinis,
EP 2 SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien,
 Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis,
 Dokumen ekternal dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman
pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang medik, (3)
Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan rasional, (5) Pedoman
EP 3 PI/UP,
 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,
EP 4  Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis,
Kriteria 9.3.2.
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
EP 1 keselamatan pasien,
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan
EP 2 berbagai pertimbangan,
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan
EP 3 berbagai pertimbangan,
Kriteria 9.3.3.
EP 1 Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik,
EP 2 Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis,
EP 3 Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien,
Kriteria 9.4.1.
EP 1 SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi
masing-masing dalam tim,
EP 2 SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim.
EP 3 Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim,
EP 4 Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi,
Kriteria 9.4.2.
EP 1 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun
secara periodik,
EP 2 Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien,
EP 3 Bukti analisis penyebab masalah,
EP 4 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien berdasarkan
analisis masalah mutu/kinerja,
EP 5 Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
EP 6 Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam
program perbaikan mutu,
EP 7 SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
kegiatan,
EP 8 Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
Kriteria 9.4.3.
EP 1 Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien,
EP 2 Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien,
EP 3 Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis,
EP 4 Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien,
Kriteria 9.4.4.
EP 1  SK penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien,
 SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien,
EP 2 Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien,
EP 3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
proses dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
EP 4 Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota,