UNIVERSIDAD DE MAGALLANES

FACULTAD DE HDES. CS. SOCIALES Y DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE CS. DE LA SALUD
CARRERA DE KINESIOLOGÍA – 2007

BIOMECÁNICA
APUNTES DE NEURODINAMIA
Klgo. Lic. Pedro Quintana Peña
 Anatomía funcional
y fisiología del sistema nervioso

INTRODUCCIÓN

Para interpretar con exactitud los signos y síntomas de una lesión del sistema nervioso, un
fisioterapeuta necesita comprender su anatomía estática y dinámica; y esta comprensión es
también fundamental para una movilización segura y efectiva.

Lo siguiente es un estudio de la anatomía y fisiología asociadas al movimiento del sistema

nervioso. En el contexto, el estudio del movimiento del sistema nervioso no es diferente al de la
articulación o del músculo. El sistema nervioso está estructurado primariamente para conducir
impulsos. El objetivo principal de este tema es mostrar que la función de conducción de impulsos
está sustentada por la anatomía, que permite la conducción acomodándose a los movimientos
del cuerpo.

Dado que el capítulo está dirigido fundamentalmente hacia la anatomía funcional del sistema
nervioso relacionada con la función de su propio movimienro, puede parecer que se descuida la
importantísima función de la conducción de impulsos. Sobre este tema existen textos muy
valiosos. Entre otros se recomiendan los de Walton (1982), Mathers (1985) y Bowsher (1988).

En segundo lugar, las neuronas están interconectadas eléctricamente de forma que, por ejemplo,
un impulso generado en el pie puede ser recibido en el cerebro. Por último, el sistema nervioso
puede ser también considerado como químicamente continuo. Los mismos neurotransmisores
existen también, tanto periférica como centralmente, y hay un flujo de citoplasma dentro de los
axones.

No existe ninguna otra estructura en el cuerpo con semejante capacidad de conexión. El esfuerzo
impuesto al sistema nervioso periférico durante el movimiento es transmitido al sistema nervioso
central. Inversamente, la tensión puede ser transmitida desde el sistema nervioso central al
sistema nervioso periférico.

Si el sistema nervioso tuviera que ser considerado como un órgano en vez de cómo una
estructura multisegmentada, tal como se le considera comúnmente, ello conduciría a una mejor
comprensión del sistema y de las patologías mecánicas y fisiológicas derivadas de la alteración
de sus mecanismos. Una de las mayores implicaciones de "considerarlo como órgano" es la de
que,siÍ hay algún cambio en una parte del sistema, dicho cambio tendrá repercusiones en todo el
sistema. El continuo de tejido nervioso lo hace Ínevitable.

El concepto del tracto de tejido continuo

Parece que los sistemas nerviosos periférico y central tienen que ser considerados como uno
solo desde el momento en que forman un tracto de tejido continuo. Para la mayoría de las
funciones, cualquier división en componentes periféricos y centrales sólo puede ser artificial.

El sistema es un continuum en tres vías. En primer lugar, los tejidos conecrivos son continuos, si
bien en formatos diferentes, tales como el epineuro y la duramadre. Un único axón puede
asociarse con varios de estos tejidos.
 La necesidad de una anatomía especializada

Hay una considerable diferencia entre las características del sistema nervioso y las de otras
estructuras corporales, y es que el sistema nervioso transmite impulsos a y desde esas otras
estructuras. Esra característica subraya la importancia de la mecánica normal del tejido neural y
de sus tejidos conectivos asociados.
Los seres humanos somos capaces de ejecutar movimientos altamente sofisticados, con el
sistema nervioso tenso o distendido, estático o en movimiento.

MOVILIZACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO

El sistema nervioso tiene que transmitir impulsos durante una considerable variedad de
movimientos y, además, tiene que adaptarse mecánicamente durante los mismos. Algunos
factores biomecánicos sirven para enfatizar este hecho. El conducto vertebral es más largo (entre
5 y 9 cm) en flexión que en extensión (Imman & Saunders, 1942; Breig, 1978; Louis, 1981).
Puede ser incluso más largo en individuos con movilidad excesiva. Esta variación, bastante
considerable, de la longitud del conducto vertebral, y sus repercusiones en los tejidos que
contiene son de gran importancia clínica.

Debido al continuo de tejido nervioso, cualquier movimiento de una extremidad tiene que tener
consecuencias mecánicas para los troncos de los nervios y el neuroeje (neuroeje es un término
utilizado para el sistema nervioso central considerado en sentido longitudinal sin tener en cuenta
sus nudos y pliegues [Bowsher, 1988]).
Considérese también lo que ocurre en el codo y en la cadera. Hay importantes nervios situados
en lados opuestos a los ejes del movimiento. Así, en la flexión del codo,
mientras que el nervio cubital se alarga, sus contrapuntos, los nervios mediano y radial, se tienen
que encoger para adaptarse. Los mismos tejidos están sometidos a deformaciones mecánicas
muy distintas mientras todavía conducen impulsos. Obviamente, durante la extensión del codo
sucederá lo contrario.

Los nervios periféricos tienen que adaptarse a cambios importantes de la longitud del lecho del
nervio. Por ejemplo, Millesi (1986) calculó que, entre la flexión y la extensión de muñeca y codo,
el lecho del nervio mediano se alarga aproximadamente un 20%. De algún modo, el nervio
mediano debe, simultáneamente, adaptarse y conducir impulsos. Los troncos de los nervios
necesitan también un mecanismo de protección frente a las fuerzas de compresión. Esto es
especialmente necesario allí donde los nervios están muy cerca dd exterior, como los nervios
cutáneos, o donde los nervios están por encima de un hueso, como el nervio peroneo común, en
la cabeza de la tibia.

Parece que las funciones mecánicas del sistema nervioso van más allá de la adaptación al
movimiento y protección frente a la compresión. El continuo de tejido nervioso tiene también la
propiedad de limitar ciertas com-binaciones de movimiento. Un repaso a la anatomía y funciones
biomecánicas en los siguientes capítulos mostrará que tiene una anatomía funcional, fácilmente
capaz de semejante función. Una combinación de movimientos como la del test de posición
contraída (slump test)
(figura 1.1) es un ejemplo.
Fig. 1.1. En la posición contraída, la amplitud del movimiento de extensión de la rodilla será
dictada por la posición de la cabeza. Con el cuello extendido, el sujeto puede extender la rodilla
más.

De esta forma, para satisfacer este doble papel de conducción del impulso y capacidad para
realizar una variedad de movimientos relacionados existen en el sistema una compleja serle de
adaptaciones anatómicas que protegen las neuronas y permiten la conducción en cualesqiera
movimiento o postura deseados. Estos roles tan variados para una estructura requieren una
anatomía funcional compleja.

Configuración y características macroscópicas

Hay dos clases principales de tejido que configuran el sistema nervioso: los tejidos asociados con
la conducción del impulso y los que soportan y protegen los tejidos que conducen el impulso.
Ejemplos de los primeros son los axones, la mielína y las células de Schwann, y ejemplos de los
últimos son los tejidos conectivos como la neuroglia, las meninges y el perineurio. Estos dos tipos
de tejidos tienen una relación íntima que permítela conducción ininterrumpida de impulsos
mientras el cuerpo se mueve.

Algunas características macroscópicas de la neuroanatomÍa son relevantes para un estudio de

su biomecánica. El sistema nervioso periférico requiere un mecanismo más adaptativo que el
sistema nervioso central.

Mucho del neuroeje y las meninges está protegido por el cráneo, y más abajo, por la columna
vertebral. Una zona problemática es donde los nervios periféricos se unen en la zona menos
móvil del neuroeje. La mayoría de los nervios periféricos y troncos nerviosos están profundos y
se sitúan en la cara flexora de los miembros.

ANATOMÍA FUNCIONAL Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO

El nervio cubital del codo es un ejemplo En general, simplificando, el sistema

notable de un nervio en el aspecto extensor y nervioso al completo forma una "H" puesta
en consecuencia vulnerable a lesionarse. de lado. Siendo un tracto de tejido continuo,
cualquier tensión situada en cualquier parte
de la "H", se puede disipar en dos
direcciones. Esta teoría puede ser de gran
ayuda en el reconocimiento de mecanismos
de las áreas que contribuyen a la tensión
adversa.
El sistema nervioso periférico forma varias
subdivisiones y plexos tanto internos como
externos. El propósito general es unir al
tronco nervioso los componentes motores,
autonómicos y sensoriales necesarios. Sin
embargo, con un pequeño "enfoque por
pensamiento", la configuración macroscópica
de las subdivisiones y plexos podría también
verse como una conveniente fuerza
distribuidora. Por ejemplo tómense las
interconexiones del plexo braquial (Fig. 1.2).
Durante el movimiento, la malla del sistema
nervioso mantiene las fuerzas sobrantes
lejos de una simple rama. E incluso dentro
de los troncos nerviosos se encuentra una
ramificación más compleja de las fibras
nerviosas. Esto se desarrolla e ilustra
posteriormente en este capítulo.
En su trayectoria por el cuerpo, el sistema
nervioso se pone en contacto con diferentes
estructuras: firmes e inflexibles, como el
nervio radial del nivel del surco espiral del
húmero, o blandas, como el nervio tibial
rodeado por los músculos isquio tibiales. El
sistema también se mueve a través de
túneles que pueden ser óseos, fibro-óseos o
únicamente de tejido blando. Con una lesión,
la naturaleza de la estructura que lo rodea
será responsable del tipo y extensión de la
propia lesión.
Rf, 1,2, El plexo braquial como fuerza
distribuidora, la tensión en un tronco será
distribuida a través del plexo entero.
EL SISTEMA NERVIOSO
PERIFÉRICO
En esta sección, por interés propio, se
expone el sistema nervioso bajo la tradicional
clasificación de sistema nervioso periférico y
sistema nervioso central. El sistema nervioso
periférico se ha definido tradicionalmente en
términos anatómicos como nervios craneales
(excepto el nervio óptico), nervios espinales
con sus raíces y ramificaciones, nervios
periféricos y componentes periféricos del
sistema nervioso autonómico (Gardner &
Bunge, 1984). El sistema nervioso periférico
se asocia con las células de Schwann; en el
sistema nervioso central se sustituyen por
estructuras gliales.
La neurona
Una neurona consta de un cuerpo celular
(pericarion), algunas dentritas y normalmente
un axón. Los axones son indistintamente
mielinizados o amielinizados y se agrupan
juntos en haces o fascículos. Normalmente
nos referimos a los axones como "fibras
nerviosas". El citoplasma de la neurona,
conocido como axoplasma, está dentro y
fluye en y alrededor de un sistema de
microtúbulos y neuro filamentos, dentro del
axón. Cada axón está rodeado por células de
Schwann, que, en el caso de las fibras
mielinizadas, produce mielina y cubre al
axón. En las fibras no-mielinizadas, una
célula de Schwann está asociada a varios
axones mientras que en las fibras
mielinizadas el porcentaje es de una célula
de Schwann por cada axón. Los nodulos de
Ranvier interrumpen la continuidad de la
vaina (consultar la Fig. 1.3). Esta
discontinuidad en la vaina de mielina permite
una conducción rápida del impulso ya que el
potencial de acción salta de un nudo al
siguiente. Un axón individual puede
extenderse para alcanzar la longitud de un
miembro, por ejemplo, desde el cuerpo
celular de un ganglio de la raíz dorsal lumbar
hasta una terminal sinóptica en el pie. Pero,
aunque el suministro de sangre del axón
lejano sea diferente del cuerpo celular y el
tejido conectivo difiera, hay una especial
conexión con la neurona - ésta sigue siendo
una única célula. Una anormalidad en una
pane de la neurona tendrá consecuencias en
la neurona entera. Rodeando las células de
Schwann, o el complejo mielina / Schwann
en fibras mielinizadas, hay una membrana
con una base de colágeno, que a su vez está
rodeada por el endoneurio, la más profunda
de las tres capas de tejido conectivos. (Fig-
1-3).
Aunque los tejidos conectivos combinan sus
atributos físicos y protegen las fibras
nerviosas, estas fibras nerviosas están
también equipadas para manejar fuer-zas
tensoras y compresoras. Al igual que los
fascículos en el epineurio, los axones siguen
un curso ondulado en los túbulos
endoneurales.
Fig. 1.3. Diagrama de neuronas
mielmizadasy amielinizadas. A axones, MB
membrana hasal, VS vasos sanguíneos, K
endoneurio, M mielina, NR nodulo de
Ranvier, CS célula de Schwann, NCS núcleo
celular de Schwann.
El leve curso ondulatorio seguido por los
axones en los túbulos endoneurales permite
alguna elasticidad. Estas ondulaciones
causan un fenómeno óptico conocido como
las "bandas espirales de Fontana" -esras
bandas desaparecen en las áreas de
compresión nerviosa (Mackinnon & Dellon,
1988).
Parece como si la vaina de mielina poseyera
unas características que sirven a un
propósito biomecánico, cuando se estira una
fibra nerviosa, la distancia internodal en las
fibras miclinizadas se expande; de esta
forma salvaguardan el menos protegido
nodulo de Ranvier (De Renyi, 1929; Landon
& Williams, 1963). Con la extensión, las
laminillas de la vaina de mielina se deslizan
unas sobre otras. Las hendiduras
(hendiduras de Schmidt-Lantermann) corren
oblicuas al axón en la vaina de mielina y se
parten al extenderse el nervio, ya que el
cilindroeje es más elástico que la mielina (De
Renyi, 1929; Glees 1943; Robenson, 1958;
Singer y Bryant, 1969) (Fig.1.4). Es lógico
asumir que si el axón se alarga, el diámetro
se hará más pequeño. Friede y Samorajski
(1969) calcularon que las hendiduras
permitirían una extensión considerable y
cambios de volumen del axón. Aparte de
estas viejas referencias, no se ha prestado
mucha atención a las propiedades
biomecánicas de la vaina de mielina.
Sin embargo, debe haber mecanismos
adaptativcs.
Aquellos que se refieren al movimiento
deben tambien considerar el movimiento a
nivel microscópico. Dado que la menor
desmielinización es una posible fuente de
generación de impulsos ectópicos (Calvin et
al., 1982 la biomecánica anormal de la vaina
de mielina tambien contribuye.
El nervio periférico soporta tres tipos de
fibras nerviosas: motrices, sensoriales y
autónomas. Las fibras motoras del cuerpo
celular se originan en el cuerno ventral de
Fig. 1.4. Representación mediante un
diagrama de la biomecánica de la vaina de
mielina. Con una extensión de la fibra
nerviosa, las laminillas de mielina resbalan
unas sobre otras y la hendidura de Schmidt-
La.ntermann (HSL) se abre. CE cilindroeje,
CS célula de Schwann, nodulo de Ranvier.
 ANATOMÍA FUNCIONAL Y FISIOLOGÍA
DEL SISTEMA NERVIOSO
Ia médula espinal y terminan en la
articulación neuromuslar. Las fibras del
cuerpo celular del nervio presináptico
también se encuentran en el cuerno ventral
de los segmentos medulares T1 a L3. Las
fibras postganglionares surgen del tronco
simpático. Las fibras sensoriales se originan
en el cuerpo celular de la raíz dorsal de los
ganglios y terminan en receptores como los
corpúsculos de Meissner, los corpúsculos de
Paciní o como terminales nerviosos libres. La
proporción de fibras de cada nervio (Hinde
de la función del nervio. Los nervios mediano
y ciático, ambos destinados primariamente a
las extremides, tienen la proporción más
grande de fibras autónomicas. Algunos
nervios como el nervio cutáneo lateral
femoral son puramente sensoriales, así que
no son nervios puramente motores. Todos los
nervios conducen al menos varias fibras
diferentes, si no del músculo, quizás de
estructuras articulares.
El tubo endoneural se encuentra rodeando la
membrana basal: una estructura elástica y
distensible hecha de una matriz de tejido
colágeno concentrado (ver Fig. 1.3).
Véase el endoneurio y las otras dos capas
de tejido conectivo en la Figura 1.5. La matriz
contiene fibroblastos, capilares, células de
Mast y células de Schwann. No existe la
existencia de ningún conducto linfático
(Sunderland,1978;Lundborg,1988).
El endoneurio tiene un importante papel en
el mantenimÍento del espacio endoneurial y
de la presión del lí|quido, de ahí el entorno
constante de fibras nerviosas. En e1 espacio
se mantiene una ligera presión positiva. Sin
linfáticos, cualquier alteración de la presión,
como ocurre con el edema (Capítulo 3),
podría interferir en la conducción y el
movimiento del axoplasma (líquido axoplás
mico). Según algunos investigadores (Granit
y Skoglund,1945; Sunderland, 1978), si los
tubos se dañan seriamente, es posible que
aparezca una desorganización neutral,
incluyendo la formación de un neuroma y
sinapsisartificiales entre fibras vecinas.
La orientación fibral del colágeno en el
endoneurio es
esencialmente longitudinal evidencia de que
el endoneurio tiene el papel de proteger los
axones de las fuerzas tensiles. Las tres
fundas de tejido conectivo, el endoneurio, el
perineurio y el epineurio, tienen fibras de
colágeno colocadas longitudinalmente,
aunque con algunas fibras cruzadas que
forman un enrejado. Los nervios cutáneos
tienen un porcentaje de endoneurio mayor
debido probablemente al amortiguamiento
extra que requiere un nervio cuando está
cerca de la superficie (Gamble y Eames,
1964).
Fig. 1.5. Vaina de tejido conectivo de un
segmento multifascicular o nervio periférico.
A axón, VS vaso sanguíneo, E endoneurio,
EE epineurio externo. El epineurio interno, M
mesoneurio, P perineurio.
Perineurio
Cada fascículo está rodeado por una fina
vaina laminada conocida como perineurio
(véase Fig. 1.5). En el tronco nervioso de los
mamíferos se pueden encontrar hasta 15
capas (Thomas y Oisson, 1984). No hay una
lámina basal entre las células perineurales y
las células solapadas. De este modo, forman
uniones muy ajustadas (Thomas y Oisson
(1985). Lundborg (1988) resume los
diferentes papeles del perineurio como:
• Protección de los contenidos de los tubos
endoneurales
• Actuación como barrera mecánica a fuerzas
externas
• Barrera difusora, que mantiene ciertas
sustancias fuera del entorno intrafascicular,
Con las laminillas compuestas de colágeno y
una pe-
queña cantidad de elasrina, se piensa que el
perineurio es la estructura más resistente a
las fuerzas tensoras (Sunderland, 1978).
Muchas de las fibras de colágeno corren
paralelas a la dirección de la fibra nerviosa,
aunque hay haces circulares y oblicuos que
protegen el nervio para que no se enrosque
cuando va alrededor de un ángulo agudo,
como hace el nervio cubital en el codo
(Thomas, 1963). En un test tensor el
perineurio es la última vaina de tejido
conectivo del nervio periférico en romperse
(Sunderland, 1978). Aunque Kwan et al.
(1988) encontraron que, en un test tensor en
conejos, el primero en romperse era el
perineurio del nervio tibial, mientras que el
grueso del nervio quedaba intacto. La
presión íntrafascicular debe aumentar hasta
aproximadamente 300-750 mmHg antes de
que el perineurio se rompa (Selander y
SJostrand, 1978). Es un tejido fuerte,
resistente. Su importante papel como barrera
difusora se expone después en este capítulo.
Epineurio
Es la envoltura de tejido conectivo más
externa que rodea, protege y hace de
colchón a los fascículos. Los haces de
colágeno están primariamente en el eje
longitudinal del tronco nervioso (Thomas y
OIsson 1984). Se han identificado fibras
elásticas orientadas longitudinalmente
(Thomas, 1963). Obsérvese que en la Figura
1.5 el epineurio mantiene alejados a los
fascículos (epineurio interno), formando
también una funda definida alrededor de los
fascículos (epineurio externo). El epineurio
interno facilita el deslizamiento entre los
fascículos una adaptación al movimiento
necesaria, sobre todo cuando un nervio
periférico tiene que doblarse en un ángulo
agudo durante el movimiento de las
extremidades (Millesi, 1986). El contenido
relativo del epineurio es diferente según los
nervios y los individuos (Sunderland y
Bradley, 1949). Por ejemplo, donde se
cruzan las articulaciones de los troncos
nerviosos hay más epíneurio, o en áreas de
túnel como el túnel carpiano. El epineurio
forma una funda distinta, bien diferenciada
de la fascia de alrededor. Permite una
considerable amplitud de movimiento del
tronco nervioso con relación a la fascia
vecina, como en el lecho del nervio
(McLellan y Swash, 1976; Sunderland, 1978;
WilgÍs y Murphy, 1986). La cantidad de
movimiento varía dependiendo del área del
tronco nervioso.
En varias posiciones a lo largo del tronco, el
epineurio se ancla en el tejido que lo rodea.
Los tejidos conectivos soportes del nervio
periférico son altamente reactivos, por
ejemplo, mucho más que los tendones
(Daniel y Terzis, 1977). Las células de los
tejidos conectivos reaccionan a las lesiones
multiplicando y sintetizando colágeno.
Gracias a una circulación intrínseca muy
desarrollada, el tejido conectivo florece y
prolifera. En el epineurio existe una red
linfática capilar, drenada por los conductos
que acompañan a las arterias del tronco
nervioso (Sunderland, 1978).
En los nervios periféricos existen cantidades
de grasa que probablemente tienen un papel
amortiguador, más grasa en el nervio ciático
de las nalgas que en ningun otro sitio
(Sunderland, 1978). Esta grasa desaparece
con el desgaste y predispone el nervio a una
neuropatía por compresión.
Todos los tejidos conectivos del nervio
periférico tan altamente inervados).
Mesoneurio
El mesoneurio es un tejido areolar holgado
alrededor
del tronco nervioso, llamado así porque se
parece al mesenterio del intestino delgado
(Smith, 1966) (véase F1.5). Van Beek y
KleÍnert (1977) sugirieron que el tejido se
llamara "adventicia" ya que los nervios no
tienen iun erdadero mesenterio, como tiene
el intestino. En muchas áreas los vasos
sanguíneos entran en el nervio por
mesoneurio. Este tejido permite al nervio
periférico deslizarse a lo largo del tejido
adyacente, y además pue contraerle en una
"disposición tipo acordeón" (Smit 1966). En
1989, Sunderiand descubrió que existe un
tejido conectivo fascial no-especializado, y
que el tejido hace de marco holgado de
forma que el nervio puede deslizarse.
Lundborg (1988), se refirió al mismo como
una conjuntiva holgada parecida al tejido
conectivo". El movimiento de un nervio no es
siempre de tipo deslizante.
Como apuntó Sunderland (1989), aquellos
que están familiarizados con técnicas de
inyección saben que el nervio parecido a una
cuerda puede deslizarse hacia los lados
alejándose del punto de presión. Si
pensamos en el sistema nervioso en
términos mecánicos, el mesoneurio es una
estructura importante. Todavía no
compréndida en su totalidad el papel que
desempeña. Mientras que el nervio
probablemente se desliza en algún grado a
traves del mesoneurio, es muy probable que
haya enlaces también dentro del mesoneurio
como desde el mesoneurio a las estructuras
adyacentes.
Disposición fascicular del epineurio
Los nervios no son estructuras uniformes.
Los fascículos siguen un curso ondulado a
través del tronco nervios y forman plexos
constantemente cambiantes dentro del
tronco. La Figura 1.6. muestra esto en un
segmento del nervio musculocutáneo. La
posición dentro del tronco interfiere, lo mismo
que también el número y tamaño de los
fascículos. Hay una relación inversa entre el
número y tamaño de los fascículos
(Sunderland, 1978). Sin embargo, como
describe Sunderland (1978), parece que la
red fascicular es más compleja en la porción
próxima del tronco nervioso, y menos cuanto
más distante (Jabalay et al., 1980). Junto con
el ensamblaje de los necesarios
constituyentes aferentes y eferentes de un
ramo nervioso, el continuo cambio de
posición dentro del tronco ofrece más
protección contra las fuerzas tensoras y
compresoras que si los fascículos siguieran
una línea recta.
Pig, 1.6. Ramificación fascicular del nervio
musculocutáneo. De Sunderland S 1978
Nerves and nene injuries, 2"1 edn, Churchill
Livingsttine, Edinburgh. Con la amable
autorización de los editores y del autor.
Fig. 1.7. Compresión de los fascículos.
Cuando un nervio periférico es
multifascicular, se requiere una presión
mayor para afectar a las fibras nerviosas que
cuando hay un número menor de fascículos.
Un nervio está más protegido contra las
fuerzas de compresión cuanto mayor es el
número de fascículos presentes (FÍg. 1.7).
Un buen ejemplo es el nervio peroneo común
de la rodilla. En el pliegue de la rodilla el
nervio se compone aproximadamente de
ocho fascículos, pero unos pocos
centímetros más lejos, en la cabeza del
peroné, hay aproximadamente 16 fascículos
(Sunderland y Bradley, 1949). En la cabeza
del peroné el nervio peroneo común está
sujeto a fuerzas compresoras; por ejemplo, a
menudo está inconvenientemente situado a
la altura de un mostrador. Además, el nervio
está firmemente sujeto a la cabeza del
peroné, haciéndole más difícil el alejarse
deslizándose de las fuerzas externas. En el
nervio peroneo común de la cabeza del
peroné hay también una gran cantidad de
tejido conectivo (68%), comparado al 51% de
la fosa poplítea (Sunderland y Bradely
(1949).
En general, al menos la mitad del nervio
periférico es tejido conectivo. La proporción
va del 21% al 81%, siendo el porcentaje
presente mayor allí donde el nervio está
localizado cerca de una articulación
(Sunderland, 1978).
La importancia de la disposición fascicular
para la cirugía nerviosa es obvia -es vital
algún conocimiento para obtener la mejor
recomposición fascicular durante la sutura
del nervio. Por lo tanto, es menos importante
para los fisioterapeutas. SÍ se palpa el
sistema nervioso (Capítulo 9) será más fácil
obtener una respuesta neural en las áreas
donde haya pocos fascículos (véase Fig.
1.7). En los segmentos donde haya mayor
número de fascículos" será necesaria una
palpación más firme y puede que los
síntomas se noten antes en los tejidos
conectivos que en los tejidos neurales. Esto
ayuda también a interpretar el signo de Tinel
(Capítulo 6). Si se da un pequeño golpe en
un área del nervio donde hay pocos
fascículos, es más probable que haya una
respuesta de las fibras nerviosas. He
utilizado la interpretación de la disposición
fascicular como parte de una hipótesis en
relación con la biomecánica del sistema
nervioso. Simplemente, allí donde el sistema
nervioso se mueve significativamente en
relación con los tejidos interfásicos, como en
la parte media del húmero, hay un número
menor de fascículos y menos tejido conectivo
que donde el sistema nervioso riene mejores
enlaces, como en la cabeza del peroné.
Con estos cambios constantes de los plexos
intraneurales, la presencia de signos y
síntomas puede ser también el "influjo del
azar" dependiendo de qué fascículos estén
dañados. Una lesión de una parte del tronco
de un nervio periférico tiene unas
repercusiones clínicas muy diferentes de las
de una lesión similar que esté sólo un
centímetro más o menos lejos a lo largo del
tronco.
El sistema nervioso autónomo
El sistema nervioso autónomo (SNA) es a
menudo el sistema nervioso olvidado. Su
división del sistema nervioso somático se
puede considerar artificial. Consiste en dos
neuronas sucesivas. Los axones de la
primera son conocidos como fibras
preganglionares". Se originan en el cerebro o
en la médula espinal, están en las columnas
grises laterales de la médula espinal y salen
a través de algunos nervios craneales y
raíces ventrales, concentrándosen ganglios
autónomos. Nos referimos a los axones de
los en cuerpos celulares originados en los
ganglios autónomos como
"postganglionares" y están distribuidos en
glándulas y el músculo liso. Tanto las fibras
preganglionares como las postganglionares
están dispuestas en divisiones
complementarias simpáticas y
parasimpáticas. Cada neurona preganglionar
puede conectarse en sinapsis con
aproximadamente 20 neuronas
postganglionares seguramente un factor
importante en la diseminación difusa de la
actividad simpática (Williams y Warwich,
1980). El sistema nervioso autónomo es para
las extremidades un sistema de fibras
nerviosas eferentes- No hay evidencia de
ninguna fibra aferente.
El tronco y los ganglios simpáticos
El tronco simpático está constituido por dos
cadenas de fibras preganglionares, una a
cada lado de la columna vertebral,
extendiéndose desde la base del cráneo
hasta el cóccix. Hay entre 21 y 25 ganglios
en la cadena.
Varias fibras postganglionares (ramos
comunicantes) emergen de los ganglios y se
conectan al correspondiente nervio espinal o
a otras fibras de la cadena (Gardner y
Bunge, 1984).
Los ganglios simpáticos están encapsulados,
siendo las cápsulas la continuación del
epineurio de ramos adyacentes. En la
columna cervical, la cadena es anterior a la
apófisis transversa de la vértebra cervical. En
el tórax, es anterior y adyacente a la cabeza
de las costillas, cercana a las uniones
costoverteb rales. Finalmente, en el
abdomen, es anterolateral a los cuerpos
vertebrales. Las cadenas son anteriores al
sacro y se unen juntas anterior al cóccix
(Williams y Warwick, 1980). La localización
de la cadena a los ejes de movimiento y su
conexión con estructuras adyacentes serán
importantes en el movimiento del cuerpo.
Estos temas se han desarrollado e ilustrado
en la sección sobre biomecánica del sistema
nervioso autónomo en el Capítulo 2.
Las fibras preganglionares de la cabeza y el
cuello surgen de los segmentos C8 a T5. Los
de las extremidades superiores surgen de T2
a TÍO y los de las extremidades inferiores de
TÍO a L2. Sin embargo, con el continuo de la
cadena, las influencias mecánicas pueden
venir de más lejos.
EL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Raíces nerviosas
Se considera las raíces nerviosas más como
parte del sistema nervioso central que del
periférico. Comprenden las meninges,
carecen de células de Schwann y reciben al
menos la mitad de su nutrición del líquido
cefalorraquídeo.
Los tejidos conectivos de los troncos
nerviosos son muy distintos a los de las
raíces nerviosas, incluso aunque pueda estar
presente el mismo axón que en las raíces
ventrales. Muchos autores han dirigido su
atención al hecho de que el tejido conectivo
que cubre las raíces nerviosas es mucho
más débil o ni siquiera existe. De esta forma
surge la sugerencia, también basada en
datos clínicos, de que las raíces nerviosas
son más susceptibles de lesionarse (Murphy,
1977). Morfológica y fisiológicamente, los
tejidos conectivos son diferentes y la
comparación no sirve a ningún propósito. Las
raíces nerviosas carecen de tejidos
conectivos, que son mucho más parte del
nervio periférico. Gamble (1964) dirigió un
estudio con el microscopio electrónico y
descubrió que los tejidos conectivos de las
raíces nerviosas eran más como los de las
leptomeninges (aracnoides y pía madre) que
como las del tronco nervioso periférico. De
acuerdo con él, Park y Watanabe (1985),
usando un microscópico electrónico
escaneador, observaron que cada raíz,
según aparecía, era envuelta en una capa
pial, la mayor parce de la cual formaba una
cubierta alrededor de cada fascículo
individual. Recordaba a un "trozo ralo de
gasa" al ser examinado bajo un microscopio.
Park y Watanabe (1985) han llamado a estas
capas el "pía radicular" y observaron con el
microscopio que la naturaleza abierta de la
malla permitía una libre percolación del
líquido cefalorraquídeo (LCR).
Esta reducción del contenido y la fuerza de
las estructuras de tejido conectivo no
significa que las fibras de las raíces
nerviosas no tengan protección. Si no,
parecería que la raíz nerviosa estaría por
fuera de la médula y serían habituales
importantes lesiones de las raíces nerviosas.
Para la mayor parte, esto no ocurre. A
menudo, las lesiones de las raíces nerviosas
no provienen de una tracción, sino
indirectamente de estructuras vecinas como
articulaciones cigapofisarias y discos. Es
muy difícil separar las raíces nerviosas de la
médula aplicando una tensión en los troncos
nerviosos y en los plexos (Barnes, 1949;
Frykolm, 1951). La observación de parálisis
de nacimiento, donde las lesiones se
producen en los plexos braquiales y no a
nivel de la raíz nerviosa, apuntan hacia unos
considerables mecanismos de seguridad a
nivel de la raíz. La tensión y el movimiento,
que pueden ser fácilmente absorbidos en el
nervio periférico, se transmiten a todas
partes a nivel de la raíz nerviosa. A nivel de
ia raíz nerviosa hay muchas características
que permiten esta transmisión.
1. Los nervios cervicales espinales cuarto,
quinto y sexto tienen una sujeción muy fuerte
a! canal de sus respectivas apófisis
transversas.

Sunderland (1974) examinó material
necrópsico de la columna cervical inferior y
encontró que "las estructuras neurales y sus
cubiertas no estaban sujetas al agujero
(formanen) invertebral". La arteria vertebral
presiona los nervios espinales para que
vuelvan a sus canales. Sunderland (1974),
en su estudio de las columnas cervical y
torácica superior, halló que no había ninguna
evidencia de esas sujeciones en ningún otro
sitio.
Sujeciones extratecales de las raíces
nerviosas lumbosacras han sido muy bien
descritas (Spencer et al., 1983; Tencer et ai.,
1985) y se exponen más adelante. No se ha
hecho ninguna comparación entre estas
sujeciones en las distintas regiones del
cuerpo.
Aunque el complejo de la raíz nerviosa
permite el movimiento en el agujero in te rvc
rtcbral, hay otras áreas de sujeción, como las
sujeciones de la duramadre al conducto
vertebral.
continuas con la dura/aracnoides y las capas
internas forman la vaina pial (Fig. 1.8). Esta
disposición es mejor para la distribución de la
fuerza a la vez que preserva un entorno
constante alrededor de la fibra nerviosa. El
perineurio puede continuar sus mecanismos
de barrera de difusión con la dura y el LCR
que contiene, y la barrera nerviosa
sanguínea de los vasos endoneurales es de
alguna manera continua con la piamadre.
Esta área de unión es a menudo mal
entendida. El mayor número de descrip-
ciones del área son de animales,
especialmente de ratas.
Fig. 1.8. Zona de unión entre los sistemas
nerviosos periférico y central.
A aracnoides, D dura, ED tejido epidural, P
perineurio, E epineurio. No está a escala. De:
Sunderland S 1978 Ñervos and nerve
injuries, y edn.
ChurchiU Livingstone, Edinburgh. Con U
amable autorización délos
editores y del autor.

2. A nivel segmental, los tejidos durales y

cpidurales forman una vaina de tejido
conectivo. Los tejidos epi-
durales incluyen la vaina epidural descrita
por Dommisse (1975) y Hasue et al. (1983).
Más allá de la raíz dorsal del ganglio, esta
vaina forma el epineurio y el perineurio. Las
tres vainas de tejido conectivo nervioso
periférico no se unen exactamente a las tres
meninges, como a menudo se ha pensado.
3. El manguito dural forma un mecanismo de
Funcionalmente esta colocación no sería la
obturación. Este no sólo impide que las
mejor. El fuerte perineurio no tiene un
raíces nerviosas sean extraídas del foramen,
equivalente mecánico en las raíces
sino que también es un distribuidor de fuerza
nerviosas, y si hubiera algún medio de
conveniente (Fig. 1.9.). La obturación del
transmisión de la tensión, sería demasiado
agujero ocurre cuando el manguito dural es
fuerte para la delicada aracnoides. Los
empujado dentro del foramen Ínter vertebral
tejidos epidurales y la duramadre se
(Sunderland, 1974). Sunderland (1974)
combinan para formar el epineurio y las
también observó que la tracción era
capas externas del perineurio. El endoneurio
finalmente transmitida a la médula a través
es una continuación de la piamadre
de los ligamentos denticulados y esto
(Shantaveerappa y Bourne, 1963;
facilitaba parcialmente la tensión de las
Sunderland, 1974). Haller et al. (1971)
raíces nerviosas.
observaron la "finalización abierta" del
perineurio en la que sus capas externas son
4. Las raíces nerviosas también tienen sus
propios mecanismos inherentes en los que
yacen ondulaciones y son capaces de
desplegarse. El LCR suministra
aproximadamente la mitad de las
necesidades merabólicas de las raíces
nerviosas (Park y Waranabe, 1985). El LCF
también amortigua y protege las raíces
(Louis, 1981; Rydevik et al., 1984), Los
fascículos Individuales contenidos en la raíz
nerviosa tienen la habilidad de deslizarse los
unos sobre los otros al igual que en el nervio
periférico. El retorcimiento y la "cola de
cerdo" de los vasos sanguíneos que riegan
los fascículos, que se exponen e ilustran
(FÍg. 1.10). Reid (1960) díseccionó 80
posteriormente en este capítulo,
cadáveres, de 5 años o mayores, y,
proporcionan muchas más pruebas (Parke y
descubrió que en el 71% las raíces nerviosas
Watanabc, 1985).
seguían una dirección "anómala". Nathan y
Por último, algunas fuerzas se transmiten
FeuersteÍn (1970) describieron una
centralmen-
incidencia de raíces nerviosas anguladas en
te. Es importante notar que tanto los tejidos
38 de 50 casos. Reid (1960) también
conectivos como los neurales absorben la
observó que, cambiando la posición
fuerza.
flexión/extensión de la cabeza, podría
hacerse que las raíces corrieran rostral o
Parece que las raíces nerviosas no siempre
caudalmente. Esto era más evidente en los
tienen una clara existencia en el conducto
cadáveres de las personas más jóvenes. Sus
vertebral de las cervicales inferiores y de las
resultados derivaban de colocar la cabeza en
regiones torácicas superiores. Hay continuas
una representación de la "postura erecta
descripciones en la literatura de las raíces
normal". La extensión aumentaba el número
nerviosas anguladas entre C3 y T9 (Baldwin,
de raíces ascendentes. Esto hace que las
1908; Frykolm, 1951; Reid, 1958, 1960;
raíces y los manguitos durales corran riesgos
Nathan y Feuerstein, 1970).
durante el movimiento.
Las raíces nerviosas anguladas o
"ascendentes" significan que las raíces
La Figura 1.10 muestra que las raíces
descienden en la teca dural y luego
nerviosas anguladas
ascienden para salir de sus respectivos
correrían riesgos con movimientos en
agujeros intervertebrales
cualquier dirección. Las raíces nerviosas
anguladas son, al menos en parte, el
resultado de alguna patología como el
Fíg. 1.9. Oclusión del agujero intervertebral.
estrechamiento degenerativo de la columna
C médula, D duramadre,
vertebral. En ambos estudios estos cambios
RN raíz nerviosa, GRD ganglio de la raíz
rara vez se observaban en cadáveres de
dorsal. De; Sunderland S
menos de 25 años. Se debe hacer constar
197^ Ñervos and nerve injuries, 2"1 edn.
que Dommisec (1986) discutió su existencia.
ChurchiU Livingstone,
Edinburgh. Con la amable autorización de los
fig. 1.10. Curso angulado de las raíces
editores y del autor.
nerviosas. D dura, MD
manguito dural, P pedículo, GRD ganglio de
la raíz dorsal, MEméduU
espinal. Adaptado de Nathan y Feuerstein columna los tractos del lado convexo se
(1970). estrecharán más que los del lado cóncavo
(Fíg. 1.12).
El neuroeje

El neuroeje (médula espinal) es una

continuación de la médula oblongada (bulbo
raquídeo). Aproximadamente en el segmento
vertebral L2 deriva a un punto, formando el
cono medular (Fig. 1.11). Más o menos, el
neuroeje ocupa la mitad del espacio en cada
dirección del conducto vertebral (Hollinshead
y Jenkins, 1981). Los tractos locales están
localizados en la periferia de la médula, Esto
Jes hace no sólo más susceptibles a las
fuerzas compresoras, por ejemplo, el
material de disco herniado o la sangre, sino
que también significa que tendrán que
contender con grandes cantidades de
movimiento. En la flexión vertebral, las
columnas posteriores necesitarán moverse
más que los tractos o que el lado anterior del
neuroeje (Breig, 1978), estando el eje de
flexión/extensión muy adelantado respecto al
ncuroeje. Parece probable que ocurra lo
contrario cuando hay una extensión
vertebral.

Los axones del sistema nervioso central

Fíg. ]. 12. Tractos de la médula - con la
localización aproximada de los ejes de
flexión y extensión. Las columnas dorsales
necesitarán moverse más lejos que otros
tractos durante la flexión y la extensión. *
Centro aproximado de rotación, C cuerpo.
CS tracto cortícoespinal, CD columnas
dorsales, SG sustancia gris, EC tracto
espinoceyebelar, AE apófisis espinosa, ET
tracto espinotalamico, LD ligamento
denticular.
Fig, 1,11. La dura y el neuroejeAC
alargamiento cervical, CEq cauda equina
(cola de caballo), D dum, cortada y refleja,
PTfilum terminal tabique, P puente, NE
nervio espinal, AL alargamiento lumbar.
Adaptado de Mathers (1985).
En los movimientos de flexión laterales de la
están bien protegidos por una variedad de
estructuras de tejido conectivo, pero, al igual
que en el nervio periférico, las fibras
nerviosas no carecen de su propia protección
intrínseca. En los movimientos fisiológicos
normales las fibras no tienen ningún
problema en hacer su trabajo con los
movimientos corporales que ellas controlan
vía conducción. Los axones no están en
línea, como incontables libros de texto
afirman, sino dispuestos en pliegues y
espirales que se enderezan cuando la
médula espinal se elonga (FÍg. 1.13). Las
columnas posteriores se pliegan y se
retuercen más que las columnas anteriores,
ya que están más lejos del eje de rotación
instantáneo que los otros tractos (Whke y
Panjabi. 1978).
Fig. 1.13. Efecto de la elongación de un
segmento de la médula espinal humana
tomada del área de la fisura media anterior y
de la comisura blanca anterior (x 525). A
efecto de la elongación como en una flexión
vertebral. B Efecto de acortamiento. Nótese
la separación de las fibras nerviosas, en
algunas áreas aumenta el grosor y a causa
del doblamiento de las fibras, no pueden ser
seguidas a través de su longitud. De Breig A
1978 Adverse mechanical tensión in the
central nervous system. Con permiso de
Almqvisty Wiksell, Estocolmo.
Breig (1978) observó dos métodos de
adaptación del
neuroeje a las extensiones:
• Se despliega y se desenrosca cuando los
axones se enderezan
• Se mueve en relación con los segmentos
vertebrales vecinos.
El extremo cortado de la médula espinal
fresca fluye realmente como un gcl mucoso
cuando está desprovisto de sujeciones de
tejido conectivo (Breig, 1978). Transfeldt y
Simmons (1982) describieron mecanismos
de adaptación al movimiento similares a los
presentes en la médula espinal de los gatos.
Las meninges
Rodeando la médula espinal hay tres
membranas de tejido conectivo conocidas
como meninges. Las dos más interiores, la
aracnoides y la plamadre, son conocidas
como leptomeninges. La capa exterior,
mucho más gruesa, es la duramadre
(Figs.1.14, 1.15).
Piamadre y aracnoides
Son membranas muy delicadas, mucho más
que la duramadre. La aracnoides y la
plamadre están hechas de un haz, o
enrejado, de fibras de colágeno. Esto les
permite experimentar sin enroscarse algo de
estiramiento y algo de compresión (BreÍg,
1978) (FÍg. 1.16). De esa forma ofrecen
protección a los elementos neurales,
mientras que al mismo tiempo permiten un
mecanismo de movimiento. El enrejado
también está presente en la neuroglia de
ambas sustancias, gris y blanca, además de
en los conductos linfáticos dentro del
neuroeje (Breig, 1978). La piamadre es un
tejido continuo, que separa el LCR del
espacio subaracnoldeo de los espacios del
líquido extracelular espinal. Las trabéculas
aracnoideas cruzan desde la pía a la
aracnoides. NÍcholas y Weller (1988)
documentaron la existencia de una capa
leptomeníngea intermedia entre la
aracnoides y la pía (véase Fig. 1.14),
Sugirieron que esta capa, junto con las
trabéculas aracnoideas, pueden servir para
moderar las ondas de presión del LCR
durante el movimiento. La aracnoides debe
contener el LCR y parece bien adaptada a
hacerlo, ya que consta de múltiples capas
con algunas de las membranas fusionadas
(Waggener y Beggs, 1967).
Fig. 1.14. Micrografia electrónica de la
medula espinal lumbar de un bebé de 5
meses. Los ligamentos denticulares, D dura
(obsérvense las capas) A aracnoides, S
tabique dorsal, La capa leptomeníngea
intermedia. De NÍcholas D 5, Weler P O 1988
Thefine anatomy of the human ¡piñal
meninges. Journal of Neurosurgery 69: 276-
282, con la amable autorización de los
editores y del autor.
LCR, espacios subaracnoídeos
y subdurales
El espacio subaracnoideo (véanse Figs.
1.14, 1.15) contiene el LRC. El LCR tiene un
papel primariamente nutritivo, pero también
ayuda en la biomecánica de la médula. Se
piensa que actúa como un amortiguador
hidráulico, rodeando la médula y las raíces
nerviosas de líquido y ofreciendo de esta
forma protección durante el movimiento
corporal (LOUÍS, 1981). La importancia del
papel mecánico es evidente por las
complicaciones que pueden seguir a una
punción dural o durolomÍa, tanto accidental
como intencional. El efecto resultante de una
pérdida de LCR es la anulación de su poder
amortiguador. La tracción consiguiente en la
dura craneal y en los vasos sanguíneos
(todos inervados) es muy probable que
cause síntomas (Spielman, 1982). La teca
dural es capaz de cambiar su capacidad y
forma muy rápidamente en respuesta a los
cambios de presión intracraneal,
intraabdominal e intraiorácica (Martins et al.,
1972). Esto indica que el LCR goza de una
considerable dinámica en respuesta al
movimiento. Debido a la forma, relativamente
incompresible del conducto vertebral, la
forma de la tea dural debe cambiar a la vez
que la presión en el plexo venoso epídural.
La inclusión de una patología en el conducto
vertebral puede fácilmente interferir en estos
mecanismos.
Fig. 1.15. Diagrama de una sección del
conducto vertebral, de las meninges y de la
médula espinal. A aracnoides, D disco, LD
ligamento denticulado, DM duramadre, RN
raíz nerviosa, P pedículo (cortado), ESA
espacio subaracnoideo, ME médula espinal,
NE nervio espinal.
El espacio subdural (véase FÍg. 1.14) es un
espacio potencial que contiene un poco de
líquido seroso, lo que probablemente permite
el deslizamiento de la aracnoides sobre la
dura.
Duramadre
La duramadre es la capa meníngea más
exterior y es, con mucho, la más fuerte y
resistente (véanse Figs.1.14 y 1.15). Se
compone primariamente de fibras de
colágeno y algunas fibras de elasrina
alineadas en los ejes longitudinales y en
capas (Tunturi, 1977). Esto da a la teca dural
una fuerza axial, aunque es
considerablemente débil en dirección
transversal (Haupt y Stofít, 1978). A menudo
los cirujanos han comentado que si la dura
se desgarra lo hace en dirección axial. La
duramadre es un tejido extraordinario, no se
deteriora con la edad y es idónea como
material de repuesto para las válvulas
cardíacas (van Noort et al., 1981). Esto
sugiere resistencia en combinación con unas
buenas inervación y vascularización. Más
adelante en este capítulo y en el Cap. 4 de
expondrán la inervación dural y sus
consecuencias.
Otros contenidos del conducto
vertebral
El espacio epidural contiene los pliegues
venosos vertebrales internos, de los que
hablaremos más adelante en este capítulo.
También hay depósitos de grasa. Éstos están
localizados en los agujeros intervertebrales y
en el receso posterior entre los ligamentos
amarillos (Parkin y Harrison, 1985). La grasa
está regulada por el espacio disponible. En la
estenosis espinal disminuye la cantidad de
grasa del conducto vertebral.
Fig, 1.16. Indisposición del colágeno en la
aracnoides y la pía permite sigo de
estiramiento y compresión.
RELACIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO: ESPACIOS
Y SUJECIONES
En cualquier estructura de movimiento existe
una relación entre las partes componentes.
En el sistema nervioso, ésta se define por el
espacio que rodea las partes componentes y
las conexiones entre estos componentes. Se
necesita el espacio adecuado alrededor de
los tejidos conectivos y neurales y debe
haber suficiente espacio durante el descanso
y durante los movimientos fisiológicos de la
columna. Dentro del conducto vertebral, el
espacio subaracnoideo lleno de LCR, el
espacio subdural potencial y el espacio
epidural son los principales a tener en
cuenta. La integridad de estos espacios es
esencial para el movimiento.
El sistema nervioso está sujeto a los tejidos y
estructuras que lo rodean. Estas sujeciones
difieren en las distintas áreas del cuerpo,
pero son características anatómicas
repetidas y son esenciales para la amplitud
del movimiento normal del sistema nervioso.
Éste es un concepto muy importante para los
fisioterapeutas. Al igual que la rodilla, por
ejemplo, tiene ligamentos colaterales y
cruzados para guiar y limitar su movimiento,
las conexiones del sistema nervioso
desempeñan un papel similar. Es muy
probable que las alteraciones de la
estructura y la naturaleza de los espacios y
las sujeciones tengan significación clínica en
los síndromes de tensión adversa. Las
sujeciones necesitan considerarse en
términos de sujeción del tejido neural en el
tejido conectivo, como los ligamentos
denticulados, y en términos de sujeción del
tejido conectivo (y por tanto tejido neural) en
otras estructuras, como los ligamentos
durales.
Hasue et al. (1983) han demostrado que el
espacio que rodea el tejido neural, tanto en
el conducto vertebral como en el agujero
Ínrervertebral, es menor en los hombres que
en las mujeres. Estos autores también han
puntualizado que la estenosis degenerativa y
de desarrollo es más frecuente en el varón.
(Figs. 1.17 y 1.18), Los primeros anatomistas
eran muy conscientes de estos ligamentos
de unión. Un resurgimiento del interés ha
significado que de nuevo se estudie estos
ligamentos como parte de la biomecánica del
neuro eje y las meníngeas (Spencer et al.,
1983; Tencer et al-, 1986). En la columna
lumbar, los ligamentos están particularmente
bien desarrollados y no sólo unen la dura
centralmente, sino que también la sujetan en
el receso lateral. Blikna (1969) observó que
los ligamento dural, Lde ligamento denticular,
luM tabique NE nervio espinal, AE apófisis
espinosa, RVraíz ventral.
Fig. 1.17. Diagrama de la sección transversal
del conducto vertebral y las sujeciones del
neuroeje y los meninges. A aracnoides, C
cuerpo, ligamento dural, Lde ligamento
denticular, TDM tabique dorsomediando, RD
raíz dorsal, ESA espacio subaracnoideo, TSA
trabéculas

Las conexiones externas de la dura

Dentro del cráneo, la duramadre está

adherida flojamente a las porciones centrales
de los huesos craneales y muy
apretadamente en los niveles de sutura
Fig. 1.18. ligamentos duróles. A torácico,
(Murzin y Goriunov, 1979). La duramadre
¡¡lumbar. La teca duralse ha empujada hacia
espinal es continua con la duramadre
atrás con una sonda. De TencerA F, Alien B
craneal. Hay una sujeción firme al agujero
L, Ferguson R L 1985 A hiomechanicai study
magno y en el extremo caudal, al cóccix por
of thoracolumbar spine fractures with bone in
el filum terminal externo. Este es un fino tubo
the canal, Part III. Mechanical properties
elástico, más elástico que la médula espinal,
ofthe dura and its tethering liga-ments. Spine
y un probable amortiguador para el
10: 741-747, con la amable automación de
sohreestiramiento de la médula (Tañí et al-,
ios editores y del autor.
1987). Los fisioterapeutas que investigan la
coccigodínia (Capítulo 13) encuentran
Los ligamentos durales alrededor de L4 eran
regularmente que pacientes con este
más fuertes y numerosos que en ningún otro
trastorno habitual presentan la mecánica del
sitio -tan fuertes que no podían ser
sistema nervioso alterada.
desplazados con una sonda. Los ligamentos
Una red de ligamentos durales (ligamentos
durales torácicos tienden a ser más firmes y
de Hoffman) sujeta la teca anterior a la cara
más largos, y en la columna cervical son más
anterior y anterolateral del conducto vertebral
cortos y gruesos (Romanes, 1981). Los
estudios de Tencer et al, (1985) han revelado
que en la columna lumbar, los ligamentos
durales, las raíces nerviosas y los rroncos
tienen la misma importancia para la
distribución de fuerzas. Aun así, Tencer et al,
(1985) encontraron también que estos li-
gamentos presentaban una mínima
resistencia a los movimientos durales del eje
longitudinal. Sin embargo, el sistema
nervioso periférico proporciona al neuro eje y
sus membranas una sujeción física muy
fuerte al resto del cuerpo.
Dorsalmente, se ha demostrado que una
plica o tabique (tabique dorsomediano) es
una característica consistente en la cara
posterior del conducto vertebral entre el
ligamento amarillo y la duramadre posterior.
(Parkin y Harrison, 1985; Blomberg, 1986;
Savolaine et al., 1988) (véase Fig. 1.17).
Estos ligamentos son más largos que las
sujeciones anteriores (Parkin & Harrison,
1985). Son anatómicamente complejos y
fuertes, y parece inevitable que estén
involucrados en la biomecánica de los tejidos
neuromeníngeas, particularmente en los
considerablesmovimientos anteroposteriores
observados por Penning y Wilmink (1981). F-
sta sujeción dural posterior podría también
ser una razón de por qué algunas
inyecciones epÍdurales pueden no tienen el
efecto deseado. SÍ la plica es un tejido
continuo, puede que el material de la
inyección no bañe toda la dura.
Sujeciones durales internas
Hay 21 pares de ligamentos denticulados
dentro del saco dural (véanse Figs.1.14, 1,15
y 1.17). Éstos van desde la piamadre hasta
la dura y están orientados para mantener la
médula en el centro de la teca dural. Con la
médula "suspendida" en la teca, cualquier
tensión o movimiento es mucho más grande
en la teca que en la médula (Epstein,
1966;WhkeyPanjabi, 1978) (Fig. 1.19).Tani et
al. (1987) han mostrado que los ligamentos
denticulados, al igual que el filum terminal,
previenen un alargamiento excesivo de la
médula durante la flexión. Los ligamentos
denticulados más gruesos asociados con la
espondilosis cervical están implicados en la
degeneración de la médula (Bedfordet al.,
1952).
Las trabéculas subaracnoideas van desde la
aracnoides
hasta la pía. Forman largos conductos por el
LCR, y probablemente moderan las ondas de
presión en el LCR (NicholasyWeller,1988).
nervio está mas sujeto que en otras, por
ejemplo, el nervio común peroneo en la
cabeza del peroné y el nervio radial en la
cabeza del radio. Aun así, en otras áreas hay
un importante movimiento de más de 1,5 cm
(McLellan y Swash, 1976). En una sección
anterior me ocupé del mesoneurio. Allí donde
un nervio periférico está sujeto a una
estructura adyacente, se debe sujetar de
alguna forma a través del mesoneurio, si el
mesoneurio es una estructura continua. Esta
conexión necesita un análisis histológico.
Sujeciones del sistema nervioso
periférico
Los nervios periféricos están también sujetos
al tejido
de alrededor. Sin embargo, su movimiento en
los lechos nerviosos está permitido, menos
en unas áreas que en otras, así como donde
los vasos sanguíneos entran en los ramos
nerviosos. Es un área poco estudiado, lo que
refleja probablemente la importancia dada a
la biomecánica nerviosa en el presente. Los
tejidos mesoneurales, el mismo nervio y la
estructura a la que se sujeta, tienen
claramente una anatomía bastante compleja
para los fines del movimiento.
BASES DE LOS SÍNTOMAS
Para entender la importancia de la
reproducción de los síntomas relativos al
sistema nervioso, es importante el
conocimiento de tres procesos;
• El suministro de sangre al sistema
nervioso-
• Los sistemas de transporte axonales.

• La inervación de los tejidos conectivos del
sistema nervioso.
Una deformación mecánica tendrá una
influencia en
todos estos procesos.
Fig. 1.19. Los ligamentos denticulados
suspenden la médula en la teca
dural. Estos ligamentos estabilizan
centralmente la médula en la teca duraly
proporcionan estabilidad contra fuerzas
axiales y transversales. O dura, LD
ligamentos denticulados, ME médula espinal,
at tensión axial, tt tensión transversal.
Adaptado de Whitey Panjabi (1978).
CIRCULACIÓN
El sistema nervioso consume el 20% del
oxígeno disponible en la sangre circulante,
aunque constituye sólo el 2% de la masa
corporal (DommÍsse, 1986). Entre las
células, las neuronas son especialmente
sensibles a alteraciones.
Un suministro vascular ininterrumpido es
esencial para las demandas metabólicas de
una función neural normal. El suministro de
sangre al sistema nervioso (vasa nervorum)
está bien equipado para asegurar que la
sangre que fluye a las neuronas no se vea
Interrumpida en ninguna postura dinámica o
estática. La sangre proporciona la energía
necesaria para la conducción del impulso y
también para el movimiento intracelular del
citoplasma de la neurona.
Existe un modelo general del suministro de
sangre a las neuronas. Hay vasos
extrínsecos que riegan las arterias que
nutren el nervio. Una vez dentro del sistema
nervioso, hay un sistema intrínseco bien
desarrollado (Fig.1.20). En muchas partes
del cuerpo, el suministro de sangre está tan
asegurado que si algunos vasos nutrientes
peligran, el sistema intrínseco puede
proporcionar suficiente sangre para una
función neural normal. Con un suministro tan
asegurado, puede parecer que el sistema
nervioso es relativamente independiente de
su suministro de sangre. Una denudación de
los vasos nutrientes, como ocurre en la
cirugía nerviosa periférica, puede no dar
lugar a un defecto. Sin embargo, si después
de la denudación una arteria de alimentación
vital se bloquea, el nervio fallará rápidamente
(Portcr y Wharton, 1949).
Fig. 1.20. Diseños extraneural e intraneural
del sistema circulatorio. EN vaso extramural,
IN vaso intraneural, VN vaso nutricionai, N
sistema Vasculatura del conducto vertebral y
el neuroeje.
Estas estructuras tienen un suministro
múltiple. La arteria vertebral, la cervical
profunda, la intercostal posterior y las
arterias lumbares aprovisionan la columna
vertebral. También aprovisionan, a través de
subdivisiones segmentarias, el conducto
vertebral y su contenido. A ciertos niveles
vertebrales, las ramas de alimentación
medulares se levantan y se unen siguiendo
un curso longitudinal a la anterior y a dos
pequeñas arterias espinales posteriores. A
cada nivel, las arterias espinales
segmentarias dan lugar a arterias radiculares
que suministran a la mitad distal de las
raíces nerviosas. La arteria espinal anterior
suministra aproximadamente al 75% de la
médula.
Es más un sistema longitudinal de entidades
vasculares funcionalmente independientes
con un vaso de alimentación relativo.
Normalmente hay alrededor de ocho arterias
de alimentación medulares (Lazorthes et al-,
1971;Dommisse, 1974). Estas arterias son
más frecuentes en las columnas cervical y
lumbar, aunque se ha notado una gran
variación en las necropsias (DommÍsse,
1986). Se ha encontrado que algunos
cadáveres tienen solo dos nutricias
medulares anteriores, mientras que otros
tienen hasta 17 (Dommisse, 1986). Está
claro que la persona que sólo tiene dos de
estas arterias corre más riesgo y puede
presentar signos y síntomas diferentes de la
misma lesión que un paciente con muchas
arterias medulares de alimentación. La
mayoría de las arterias entran en la medula
por la columna cervical y por la columna
lumbar. Es un diseño inteligente, porque no
solamente tienen que aprovisionar a las
neuronas de los plexos braquiales y
lumbares, sino que además durante los
movimientos vertebrales estas áreas de
plexos tienen sus movimientos limitados en
relación con el conducto vertebral (Louis,
1981) (Fig. 1,21). Estos temas del
movimiento de la médula y el conducto
vertebral se exponen en el próximo capítulo.
Rg. 1.21. Fotografía de una sección
cervicotorácica inyectaday aclarada de la
médula espinal de un recién nacida. Muestra
la vascularización medular arterial al nivel
C5-7 del conducto vertebral cervical. A este
nivel del conducto vertebral la luz. está
máximamente estrechada. De Parke W W
1988 Cmelative anaiomy o f cervical
spondyiotic myelopathy. Spine 33: 831-837,
con la amable autorización de los editores y
del autor.
Las hendiduras medulares permiten el
acceso de los vasos sanguíneos a las
neuronas. Estos espacios prevasculares son
también conductos linfáticos que drenan la
médula. En estas hendiduras o conductos
existe una disposición de red de colágeno
similar a las de las leptomeninges, donde la
red de fibras de colágeno protege los vasos
sanguíneos en el estiramiento y la
compresión (Breig, 1978). Con este
mecanismo, más un suministro múltiple
segmentario a todas las áreas del sistema, el
suministro de sangre está normalmente
asegurado. Además, también ayuda el
sistema de vasos de alimentación
segmentarlos que transcurren
transversalmente, junto con vasos
intraneurales que lo hacen longitudinalmente.
Cuando se alarga la médula los vasos que
van longitudinalmente se estrechan, mientras
que los que van transversal mente se doblan.
El fenómeno contrario ocurre cuando se
acorta la médula (Fig. 1.22). Otro mecanismo
protector lo constituye el fuerte pulso de la
médula, que la aleja continuamente de
posibles estructuras obstructivas (Joc-
kichetal.,1984).
En el conducto vertebral existe un sistema
venoso multi-uso. Venas intramedulares
desaguan en una serie de venas
longitudinales en el espacio epidural -el pie"
venoso vertebral. Estas venas del conducto
vertebral tienen válvulas y están bajo poca
presión (Penning y Wilmink, 1981). Esto
permite una reversión del flujo y un
mecanismo de acomodación a repentinas
precipi racione de sangre, como puede
ocurrir por tos súbita o por es fuerzos. Junto
con la presión del LCR, vía alteracione del
sistema nervioso, se mantiene un equilibrio
de la presión del conducto Íntravertebral. Los
plegamienios venosos toman mucho del
espacio no-neural que permanecíen el
conducto vertebral. Esto también ofrece algo
de protección a la médula. De acuerdo con
Penning y Wllmink (1981),
consecuentemente, estas venas tienen una
función de "estabilizadores de la presión".
Desde los niveles vertebrales T4 a T9 existe
una zona vascular crítica. Es donde es más
estrecho el conducto vertebral y el suministro
de sangre es menos rico en esta área
(Dommisse, 1974). Esto puede ser relevante
en síndromes como el "síndrome de T4"
(Capítulo 13).
Vasculatura de las raíces nerviosas
A cada raíz se le suministra sangre por dos
vasos aferentes distintos. En la arteria
radicular proximal, la sangre surge de una
arteria espinal longitudinal y Huye
distalmente. La arteria radicular distal surge
segmentariamente y el flujo sanguíneo es
proximal (Parke et al,1981) (Fig. 1,23). Hay
un área de relativa hipovascularidad allí
donde los dos sistemas se encuentran.
Dentro de la misma raíz el suministro
intraneural es muy complejo.
Parke y Watanabe (1985) produjeron un
detallado estudio examinando las
adaptaciones de compensación que el
suministro vascular de las raíces nerviosas
tienen para el movimiento. En la Figura 1.24,
es evidente coda la gama de adaptaciones al
movimiento para permitir a los; fascículos
que se deslicen unos sobre otros durante el
movimiento. Estas características son más
evidentes en las raíces nerviosas lumbares
que en las cervicales (Parke
Fig. 1.22. Suministro sanguíneo durante la
extensión y compresión de la médula
espinal. Adaptado de Breig (1978).
Fig. 1.23. Flujo sanguíneo extraneurala las
raices nerviosas. Adaptad" de Bogduky
Twomey (1987)
Fig, 1,24, Suministro sanguíneo intrínseco a
la raíz nerviosa- A arteriola, PF'pía fasdcular,
PR pía radicular, Vvénuü. Adaptado de Parke
y Waianabe (W.Watanabe, 1985). Parke y
Watanabe (1985) se refieren a estas
adaptaciones como "espirales, barras en T y
colas de cerdo". Las espirales y las colas de
cerdo permiten el estiramiento, mientras que
las ramificaciones en forma de T permiten
rápidas maniobras de la sangre en el caso
de que una rama sea bloqueada. Watanabe
y Parke (1986) observaron que en un
cadáver con estenosis espinal, las "colas de
cerdo" estaban acentuadas en los lados de la
constricción pero ausentes bajo la misma
constricción.
La disposición en general permite
movimientos laterales y axiales entre
fascículos. Son adaptaciones necesarias
para el movimiento, dado el movimiento
"como de pistón" de las raíces nerviosas que
ocurre en los agujeros durante los
movimientos vertebrales (Sunderland, 1978).
Las venas radiculares son escasas en
número e imitan hasta cieno punto el
suministro arterial, aunque obviamente con
un flujo sanguíneo inverso (Parke y
Watanabe, 1985).
Vasculatura del sistema nervioso
periférico
El sistema nervioso periférico tiene un
suministro vascular al menos tan bueno, si
no mejor, que el sistema nervioso central
(Fig. 1.25). Quizás esta vasculatura se haya
desarrollado debido a que el sistema
nervioso periférico requiere unas amplitudes
de movimientos mayores. La vulnerabilidad
de los axones del sistema nervioso periférico
a los cambios vasculares es bien conocida
(Sunderland, 1976; Rydevik et al., 1981,
Gelberman et al., 1983; PoweII y Myers,
1986). Una vez más, la disposición vascular
está diseñada para un flujo ininterrumpido,
sin importar la posición del nervio en relación
con el tejido de alrededor. El suministro
extrínseco de los nervios periféricos es tal
que permite libertad de acción del
movimiento; es decir, hay poca actividad en
los vasos nutricionales de forma que un
nervio puede deslizarse sin alterar el
suministro de sangre. Véase en la Fig. 1.26,
donde se ha doblado un nervio, cómo las
adaptaciones del sistema circulatorio han
asegurado un suministro sanguíneo
adecuado. En general, los principales vasos
nutricionales entran en los nervios por las
áreas donde no hay movimiento nervioso o
donde éste es mínimo en relación con el
tejido circundante. Ejemplos los tenemos en
el codo para los nervios mediano y radial.
Estos temas se exponen en detalle en el
próximo capítulo. Sin embargo, si se
ocluyera parte del suministro extrínseco, el
suministro intrínseco sería también suficiente
para las necesidades de las fibras nerviosas
(Lundborg, 1970, 1975).
El sistema vascular intrínseco es extenso,
uniendo el endoneurio, perineurio y
epineurio. Sólo los capilares se cruzan en el
epineurio y por consiguiente en el entorno
endoncurial. Estos vasos siguen una
dirección oblicua a través del perineurio, lo
que permite un mecanismo de válvula,
oprimiendo los vasos cerrados si la presión
íntrafascicular aumenta. Véase el grabado de
la Figura 1.25 (Lundborg, 1988).
En condiciones normales sólo se usa parte
del sistema
vascular intraneural. Sin embargo, si se
produce un traumatismo, entran en juego
muchos más vasos (Lundborg, 1970). El flujo
sanguíneo intraneural es reversible y existen
sistemas colaterales. Véanse los lazos
arteriales de la Figura 1,25. Esta anatomía
enfariza la necesidad de un suministro
sanguíneo ininterrumpido a las fibras
nerviosas y la importancia de mantener un
entorno endoneunal constante (Lundborg,
1975; Bell y Weddell, 1984).
Los vasos sanguíneos intraneurales están
inervados simpáticamente (Hromada, 1963;
Lundborg, 1970;Appenzeller et al,, 1984). De
acuerdo con Appenzeller et al. (1984), el
suministro nervioso a un vaso sanguíneo
particular surge del tronco nervioso que riega
el vaso sanguíneo.
Fig. 1.25. Suministro sanguíneo de un
segmento multifascicular del nervio
periférico. EN endoneurio, VEN vaso
extramural, EP epineurio, VN vaso
nutrido-nal, P perineurio. El detalle muestra
la dirección oblicua de un vaso sanguíneo
que entra en el fascículo- Adaptado de
Lundborg (1988).
Esto probablemente permite un suministro
sanguíneo ajustado a las demandas
funcionales del nervio,. Estamos seguros de
que un estiramiento o una com-
presión alterarán la circulación, aunque los
mecanismos no están del todo
comprendidos. Un estiramiento reducirá el
diámetro de los vasos que corran
longitudinalmentey además aumentará la
presión intrafascicular, y quizás esto termine
con un apiñamiento de los vasos que cruzan
el perineurio. La detención del flujo
sanguínen empezará cuando el alargamiento
sea aproximadamente un 8% (tracto ciático
del conejo) y se detendrá completamente
cuando el alargamiento sea
aproximadamente un 15% (Lundborg y
Rydevik, 1973; Ogata y Naito, 1986). Las
consecuencias clínicas de esto se exponen
en el Capítulo 3.
Fig. 1.26. Ilustración mediante diagrama de
¡as adaptaciones die vasos nutricionales
para permitir el movimiento intrafascicular. F
fascículo, VS vaso sanguíneo.
En el entorno intrafascicular hay una presión
ligeramente positiva. Nos referimos a esta
presión del tejido como la presión del líquido
cndoneurial (PLE) y probablemente se
mantiene por la elasticidad del perineurio.
Lundborg (1988) ha expuesto cómo los
contenidos endoneurales "surgen como
hongos", a través del perineurio, si se corta.
Alteraciones de la composición iónica o de
las presiones dentro del entorno pueden
interferir con el flujo sanguíneo y
consiguientemente, con la conducción y el
fluJo del axoplasma. Hay dos barreras que
mantienen el entorno endoneurial -la barrera
de difusión perineurial y la barrera sangre-
nervio de los microvasos endoneuraics. El
perineurio es una barrera más resistente
(Lundborg, 1981). Las laminillas perincurales
son parte del mecanismo de la barrera de
difusión. Las uniones forman "células
apretadas", y, por medio de un control del
flujo de sustancias, regulan el entorno
¡ntrarascícular (Lundborg, 1988). Sólo
pequeños capilares y vénulas pasan a través
de las laminillas y éstas viajan en una
dirección oblicua (Myers et al., 1986) (véase
FÍg, 1.25). La función de barrera es
bidíreccíonal. Este mecanismo, además de
protección contra el exterior, también hace
que si la presión intrafascicular aumenta, por
ejemplo a causa de una reacción edematosa
(Lundborg y Rydevik, 1973), la barrera pueda
cerrarse- Un buen ejemplo de la función
protectora de la barrera de difusión se
observa cuando los nervios periféricos viajan
a través de áreas infectadas sin que la
conducción nerviosa se vea alterada. La
barrera perineurial es resistente a los
traumatismos, e incluso después de una
intervención quirúrgica del epíneurio, el
edema epineural resultante no romperá el
perineurio (Rydevik et al., 1976). Tampoco
afectará a la barrera un edema epincurial
isquémico inducido, al menos inicialmente
(Lundborg et al., 1973; Lundborg, 1988). En
el Capítulo 3 se exponen las consecuencias
de una reacción edematosa prolongada en y
alrededor del sistema nervioso.
El lecho capilar endoneurial puede ser
considerado un ejemplo periférico de barrera
sangre-cerebro, conocida como la barrera
"sangre-nervio" (Waksman, 1961).
Sustancias tales como pequeñas cantidades
de trazadores radiactivos y proteínas teñidas
cruzarán a través de los vasos sanguíneos
epineuraics pero no a través de las
apretadas células endoteliales de los
microvasos del endoneurio (Oisson y Reese,
1971; Oisson er al., 1971). Una excepción
notable a esto, e imponan te para la
diabetes, es que estos azúcares simples
pueden cruzar la barrera (Mackinnon y
Dellon, 1988). Ambas barreras se romperán
después de una compresión aguda o crónica
(Rydevik y Lundborg, 1977 MacKinnon er al.,
1984).
La función de la barrera perineurial está
ilustrada en la Figura 1.27. Simplificando,
una reacción que ocurra fuera del perineurio
no llegará al entorno endoneurial.
Aun así, una reacción como una lesión
isquémica de los microvasos, que produce
un edema, aumentará la presión interna del
líquido endoneurial y consiguientemente
cerrará la barrera (Sunderland, 1976;
Lundborg, 1988;Mackinnon y Dellon, 1988).
El perineurio del ganglio periférico tiene una
función de barrera similar a la del nervio
periférico. MacKinnon y Dellon (1988) han
postulado que un colapso de la barrera
sanguíneo nerviosa puede conducir a un
colapso de la barrera Ínmunitaria, similar a la
barrera sangre-cerebro, la cual puede
romperse por una inflamación o lesión.
Fig. 1.27. La barrera de difusión perineuriai.
E endoneurio, F.p epineurio, P perineurio. A
segmento normal de un nervio periférico, B
Si se introduce una reacción alrededor del
nervio y dentro del epineurio, la barrera, de
difusión perineurial, a través del control de
sustancias, protege el entorno intrafascicular,
y empieza una reacción dentro del perineurio
(p.ej. virus, edema) y la presión
intrafascicular aumenta, la barrera se cierra y
la reacción se mantiene dentro del
perineurio. Puede seguir una destrucción del
tejido neural.

Los físioterapeutas necesitan un
conocimiento de las propiedades del
perineurio y de las barreras de difusión.
Muchas respuestas en la interpretación y el
pronóstico de los trastornos descansan en su
estructura. Dependiendo de si la patología
está dentro o fuera del perineurio, las
técnicas de movilización y pronóstico serán
diferentes. En el Capítulo 3 se exponen los
procesos patológicos que siguen al deterioro
de la función de las barreras difusoras.
SISTEMAS DE TRANSPORTE
AXONAL
Dentro del citoplasma de todas las células
hay movimiento de materiales y sustancias.
El citoplasma de la neurona (axoplasma) no
es diferente. Sin embargo, debido a la
longitud del axón y a su función, se producen
mecanismos de movimiento intracelulares
especializados.
Los axones de los cuerpos celulares pueden
medir un metro, como el axón motor desde el
músculo del pie hasta su cuerpo celular en el
asta ventral. Si el cuerpo celular de una
neurona tuviera 100 cm de diámetro, el
diámetro del axón sería 10 cm y la longitud,
aproximadamente 10 kilómetros (Rydevik et
al., 1984). El volumen de material de un axón
y terminales puede ser miles de veces más
grande que el del cuerpo celular (Lundborg,
1988). El axoplasma de los mamíferos es
bastante viscoso, unas cinco veces más que
el del agua (Haak et al., 1976). Los
mecanismos de transporte intracelular son,
necesariamente, de gran complejidad. Nos
referimos a estos mecanismos como
sistemas de transpone axonal y son hoy en
día una dirección importante a tomar en la
investigación de la ciencia neurológica. El
axón contiene retículo endoplasmarico
uniforme, ribosomas, microtúbulos y
neurofilamentos compuestos de acrina como
material –todas las estructuras que, con gran
probabilidad, toman parte en los mecanismos
de transporte axoplasmatico. Quizás
el movimiento humano desempeñe un papel
en esta motilidad intracelular.
Dentro del axón, el flujo de sustancias es
constante y está controlado.
Extraordinariamente, hay muchos sistemas
de transporte axonal diferentes en un solo
axón, de los que se han identificado tres
flujos principales. Desde el cuerpo celular
hasta los tejidos objetivo (flujo anterógrado)
hay un transporte rápido y uno lento. Desde
los tejidos objetivo hasta el cuerpo celular
hay un flujo retró-grado de axoplasma (Fig.
1.28). El flujo bidireccional es evidente
porque un nervio se hinchará tamo dístal
como proximalmente a causa de una presión
perimctral (Mackinnon y Dellon, 1988).
Transporte anterógrado
Los materiales producidos en el cuerpo
celular son transportados a varias
velocidades a lo largo del axón. S pueden
identificar dos grupos basados en la
velocidad de transporte. El transporte rápido
se mueve aproximadamente a 400 mm por
día y las sustancias transportadas, como son
neurotransmisores y vesículas transmisoras,
se usan en la transmisión de impulsos a la
sinapsis (Droz et al., 1975).
Fie. 1.28. Sistemas de transporte
axoplasmatico ¿entro de una única neurona.
D dendrita, N núcleo, M müocondria, HS
hendidura sináptíca, TO tejido objetivo.

El transporte depende de un suministro de
energía ininterrumpido desde la sangre.
Varias sustancias tóxicas y la privación de
sangre retardarán, o bloquearán, el
transporte (Ochs, 1974).
En el transpone anterógrado lento (1-6 mm
por día), es transportado el material
citoesquéledcol, como son microtúbulos y
neurofilamenros (Eevine y Willard, 1980;
McLean et al., 1983). Esencialmente, el
transpone lento existe para mantener la
estructura del axón.
Se desconocen los mecanismos exactos de
transporte.
Lundborg (1988) ha resumido varias
hipótesis, que incluyen enzimas generadoras
de fuerza y filamentos de transporte.
Transporte retrógrado
El transporte retrógrado desde los tejidos
objetivo hasta el cuerpo celular se realiza
rápidamente (aproximadamente 200 mm por
día). El sistema transporta vesículas
transmisoras recicladas y materiales
extracelulares como factores que promueven
el crecimiento de la neurita desde el terminal
nervioso o desde segmentos lesionados del
nervio.
También parece muy probable que el flujo
retrógrado
transporte "mensajes tróficos" sobre el
estado del axón, la sinapsis y el entorno
general que rodea la sinapsis, incluyendo los
tejidos objetivo (Kristensson y OIsson, 1977;
Varón y Adier, 1980; Bisby; 1982). Si el flujo
retrógrado se altera por una constricción
física o por una pérdida de flujo sanguíneo,
entonces se producen reacciones en
loscuerpos de las células nerviosas (Ochs,
1984; Dahiin y McLean, 1986; Dahiin et al.,
1987). Virus, como el herpes simple, pueden
ser transportados al cuerpo celular mediante
el transporte retrógrado (Kristensson, 1982).
En el Capítulo 3 se exponen con más detalle
tanto las circunstancias que conducen a un
agotamiento del flujo axoplasmatico como los
efectos que conlleva.
Para los fisioterapeutas que emplean la
movilización del sistema nervioso como
tratamiento, es importante la comprensión de
los conceptos del transpone axonal. Como
Korr ha sugerido durante varios años (1978,
1985), muchos de los trastornos que
tratamos y las respuestas al tratamiento
pueden estar relacionados con los sistemas
de transpone axonal. Con respecto a esto,
Korr se refiere al tratamiento a través de las
estructuras de unión. Los efectos de
movilizar el sistema nervioso al igual que las
estructuras de unión serán lógicamente
grandes en el flujo del axoplasma. El
conocimiento de estos sistemas también es
importante para entender el desarrollo de los
síntomas a lo largo del sistema nervioso (por
ejemplo, síndromes de doble aplastamiento y
múltiple aplastamiento) y la necesidad de
tratar a menudo algo más que el área local
para obtener resultados óptimos.
INERVACIÓN DEL SISTEMA
NERVIOSO
El título de esta sección es de alguna
manera paradójico. Sin embargo, los tejidos
conectivos del sistema nervioso están
inervados. De esta forma, son capaces de
ser una fuente de síntomas. En este capítulo
hemos esbozado ya el diseño del sistema
nervioso para una función de movimiento.
Las neuronas primarias gozan de alguna
protección debido a la inervación de las
estructuras de soporte. Esta inervación
significa también que los tejidos conectivos
del sistema nervioso pueden contribuir a
alterar una entrada sensorial, de la misma
manera que un músculo, una articulación u
otros tejidos.
La documentación existente sobre la
inervación del
sistema nervioso está lejos de ser completa y
no se entienden completamente las
consecuencias clínicas. Muchos de los
principales libros de texto sobre temas de
neurología y ortopedia han desatendido este
tema. Con una "mentalidad mecánica" las
conexiones del sistema nervioso a otros
tejidos son también importantes. Estas
sujeciones y las estructuras que sujetan es
probable que también estén inervadas.
Las meninges
La duramadre está inervada por nervios
segmentarios,
bilaterales y sinoverrebrales, descritos por
primera vez
por Luschka (1850). Son nervios diminutos,
muy difíciles, si no imposibles, de observar a
simple vista. Cada nervio sinovenebral surge
dísral al ganglio de la raíz dorsal, desde la
unión de una raíz somática que nace de los
ramos ventrales y una raíz autónoma desde
los ramos comunicantes grises o un ganglio
simpático (Fig. 1.29). El nervio se conoce a
veces como nervio meníngeo recurrente.
Cada nervio sinovertebral sigue un curso
perivascular en el conducto vertebral a través
del agujero inter- vertebral (Hovelacque,
1927; Bridge, 1959; Kimmel, 1961; Edgar y
Nundy, 1966; Edgar y Ghadially,
1976;Bogduk, 1983; Groen et al., 1988;
Cuatico et al., 1988).
Además de abastecer a la dura, los ramos
del nervio sinuvertebral inervan los
ligamentos longitudinales postenores, el
periostio, los vasos sanguíneos y el anillo
fibroso (Edgar y Ghadíally, 1975; Bogduk,
1983). Hove- lacque (1927) encontró que,
desde la parte inicial del nervio, hay ramos
que abastecen el cuello de la costilla y el
periostio del arco vertebral.
Fig. 1,29, Representación mediante un
diagrama del nervio sinovertebral que inerva
U duramadre desde ü cara ventral. VS vaso
sanguíneo, D dura, GRD ganglio de la- raíz
dorsal, RCG ramos comunicantes grises,
LLP ligamento longitudinal posterior, NS
nervio sinovertebral, TS Tronco simpático.
Nótese que la dura es inervada directamente
por el nervio sinovertebral y que algunas
fibras van a través del ligamento longitudinal
posterior. Las fibras nerviosas procedentes
de los vasos sanguíneos también nutren la
dura.
La inervación dural es tamo intrínseca como
extrínseca. Un plexo dural se forma cada vez
que el nervio atraviesa la dura (Groen et al.,
1988) y el resultado es una malla de nervios
(Fig. 1.30). Algunos ramos del nervio
sinovertebral viajan alguna distancia a lo
largo de la dura antes de atravesarla. Los
impulsos ectópicos vía un nervio
sinovertebral podrían venir desde la parte
extrínseca, se puede decir desde un
microneuroma en el nervio (dolor
neurogénico) o por irritación de las
terminaciones nerviosas en la duramadre
(dolor nociceptivo). Los ramos del nervio
sinovertebral se extienden hacia el lado
opuesto y arriba y debajo de cierto número
de segmentos. Edgar y Nundy (1966)
midieron la extensión de la envergadura axial
de la inervación hasta un total de cuatro
segmentos, mientras que Groen ct al. (1988)
midieron un máximo de ocho segmentos,
cuatro rostrales y cuatro caudales.
Los nervios sinovertebrales pueden Ír
directamente a la dura o a través del
ligamento longitudinal posterior. Groen et al.
(1988) observaron dos características del
nervio sino-vertebral que no se habían
registrado anteriormente. En primer lugar, el
nervio viajaba como "haces rizados" que
representan una adaptación a los
movimientos durales (véase Fig. 1.30). En
segundo lugar, del plegamiento nervioso
perivascular del ramo radicular de una arteria
segmentaria venía un suministro adicional a
la dura ventral.
La densidad de la inervación varía
dependiendo del segmento espinal. Es más
rica en las capas durales superficiales que
en las más profundas. Los manguitos délas
raíces en los niveles cervical y lumbar tienen
un suministro nervioso más rico que los
manguitos de las raíces torácicas (Cuatico et
al., 1988). | algunos
Todos los autores que se han ocupado del
lema esEanj de acuerdo en que la cara
ventral de la duramadre tiene una inervación
mucho más densa que la cara dorsal. Cf
Fig, 1.30. Malla multiseymemad de la
inervación dural. A vista dorsal de la
duramadre ventral (T2-'1'5). El plexo está
dispuesto primariamente en sentido
longitudinal y las partes "intermanguitos" de
los nervios discurren dorsalmente. B Trazado
de la fotografió. Nótese los segmentos
cortados y rizados de los nervios. C Dibujo
del nervio dural mayor y la extensión de la
inervación segmentaria. De Groen G ], Baljet
B, Drukker ¡ 1988 The innervation of the
spinal dura mater: Anatomy and clinical
implications. Acta Neurochirurgica 92:42, con
la amable autorización de los editores y
autoresCyríax (1982) utiliza como ejemplo de
esta insensibilidad dural el que la entrada de
una aguja desde una punción dural hasta la
dura posterior sea indolora. Hacia la línea
media, la dura dorsal es completamente
insensible (Groen et al., 1988).
Los ramos del nervio sinovertebral también
aprovisionan a la duramadre y a los vasos
sanguíneos de la fosa craneal posterior
(Kimmel, 1961). El resto de la dura craneal,
que es más grande, es inervada por el nervio
trigémino (Bogduk, 1989). Lleva tiempo
sugiriéndose la probabilidad de que algunos
dolores de cabeza se originen desde la dura
craneal (Penficid y McNaughton, 1940).
Un ramo inferior de los nervios
.sinovertebrales pasa a través de los
ligamentos durales (Parke y Watanabe,
1990) y probablemente los inerva. L.os
ligamentos durales abarcan dos tejidos
altamente inervados, el ligamento
longitudinal posterior y la duramadre ventral,
y pueden también ser un puente para los
ramos del nervio sinovertebral. Esta muy
admisible sugerencia fue hecha por Groen et
al- (1988), quienes también pensaron que
anatomistas podían haber
confundido los nervios sinuvertebrales con
los ligamentos durales. En ausencia de
documentación escrita, Sunderland (com.
pers., 1989) cree que es muy probable que
estén inervados. De hecho, la formación de
una cicatriz implicada en una adherencia
patológica tendrá un suministro nervioso y
puede englobar también el nervio mismo.
Se ha prestado muchísima menos atención a
la inervación de la aracnoides y de la
piamadre. Bridge ("1959) observó nervios
que discurrían longitudinalmente en la
piamadre, aunque no en la aracnoides.
Posteriormente, la aracnoiditis ha pasado a
ser un diagnóstico más frecuente, aunque el
suministro nervioso de la aracnoides está
lejos de estar claro y necesita un estudio
más detallado. Parece ser que no hay
estudios que apoyen una inervación de los
ligamentos denticulados. Edgar y Nundy
(1966) investigaron estos suministros
nerviosos sin éxito,
Los tejidos conectivos
de las raíces nerviosas
El suministro nervioso del manguito dural es
similar al de la duramadre. La inervación de
la pía radicular (raíz nerviosa representativa
del endoneurio y del perineurio) es
ligeramente diferente a sus homologas del
nervio periférico. Los tejidos conectivos de la
raíz nerviosa ventral reciben su inervación de
fibras originadas en el ganglio de la raíz
dorsal. Los tejidos conectivos de las raíces
nerviosas anteriores están inervados por
ramos finos del nervio sÍnovertebral
(Hromada, 1963).
El sistema nervioso periférico
La distribución y el tipo de fibras nerviosas
de los teji-
dos conectivos del nervio periférico han sido
objetivo de poca investigación. Esta es un
área de la neurología notablemente poco
estudiada.
Los tejidos conectivos de los nervios
periféricos, de las raíces nerviosas y del
sistema nervioso autónomo, tienen una
inervación intrínseca: los "ncrvi nervorum" de
la ramificación axonal local. Hay también una
inervación vasomorriz extrínseca desde las
fibras que entran en el nervio por los
pliegues peri vasculares (Hromada, 1963;
Thomas y Oisson, 1984). En el perineurio,
epÍneurío y endoneurio se han observado
terminaciones nerviosas libres (Fig. 1.31). En
el epineurio y en el perineurio se han
observado terminaciones encapsuladas,
como los corpúsculos de PacÍni (Fig. 1.32).
En la documentación escrita del nervio
periférico, muy pocos autores han sido
conscientes de esta inervación ni de las
consecuencias clínicas asociadas a la
misma. Thomas (1982) cree que los "nervi
nervorum" deben considerarse una fuente de
síntomas de la neuropatía diabética y de las
polineuropatías inflamatorias.
Sunderland (1978) considera que el dolor
producido por una presión local de un nervio
es debido a los nervi nervorum, pero también
reconoce (1979) que hay poca información
relacionada con el estatus de los nervi
nervorum en los estados dolorosos. Parece
lógico que el estiramiento, más que la
compresión, de un segmento del nervio
periférico, implique más terminaciones
nociceptivas. Quizás haya alguna relación
entre los nervi nervorum y las neuronas
primarias. Quizás la nocicepción de los
tejidos conectivos podría "cerrarse" cuando
impulsos ectópicos de una naturaleza en
particular sean generados a lo largo de
neuronas primarias.
Es necesario estudiar más la fisiología de los
nervi nervorum y su papel en los estados de
dolor. La referencia más reciente a esta
inervación es la de Hromada en 1963.
Nuevas técnicas de tinte y reconocimiento
podrían revelar más información sobre las
terminaciones nerviosas de los nervi
nervorum. Sólo podemos suponer que las
terminaciones nerviosas son nocÍcepfívas.
Los vasos sanguíneos del perincurio y del
epineurio están inervados simpáticamente
(Hromada, 1963; Lundborg,
1970;Appenzeller et al., 1984; Thomas y
OIssen 1985).
Fig. 1.31. Inervación de los tejidos conectivos
del nen'io periférico – los nervi nervorum. E
epineurio, VS vaso sanguíneo, NN nervi
nervorum, FN fibra nerviosa, P perineurio,
PPV plexo perivascular, Adaptado de
Hromada (1963).
Fig. 1.32. Fotografía de un corpúsculo de
Pacini en el perineurio del nervio periférico.
De Thomas P K. y Oisson Y 1975 Anatomía
microscópica de la función de ios
componentes del tejido conectivo del nervio
periférico. En Dyck PJ, Thomas P K, Lambert
E H (eds) Peripheral Neuropatliy. W B
Saunders, Philadelphia Vol 7, con la amable
autorización de ios autores y editores.
Esto, sin duda, ayuda a mantener un entorno
intrafascicular constante. Hromada (1963)
también observó que los tejidos conectivos
de la raíz dorsal y del ganglio simpático
reciben inervación de fibras cuyos cuerpos
celulares están localizados en los mismos
ganglios. Una segunda fuente de inervación
procede de las fibras que entran en el
ganglio desde pliegues perivasculares
asociados.
La inervación del sistema nervioso no se
puede omitir -parece muy probable que
desempeñe un papel en los síndromes de
tensión adversa. Quizás nos podríamos
referir a la inervación como un mecanismo
protector del sistema nervioso, cuya
producción de síntomas es un aviso de que
los mecanismos de conducción de impulsos
estarían en peligro por una causa mecánica
o química.
RESUMEN
Si se examina el sistema nervioso en
términos de las
características requeridas para mantener una
conducción de impulsos normal y los
sistemas de transporte axonal, se hace claro
que muchos de estos están relacionados con
el movimiento corporal. Cada componente
del sistema nervioso, desde el cilindroeje del
nervio periférico hasta la teca dural, posee
características que lo protegen, y otras
estructuras relacionadas, durante el
movimiento fisiológico normal. Como tal, no
es diferente de una articulación o de un
músculo. Con tan maravillosas adaptaciones,
es tentador preguntar ¿Por qué debería ir
algo mal?
De hecho, uno de los principales mensajes
que me gustaría dar en el libro es que las
cosas pueden fácilmente ir mal con estos
mecanismos de movimiento. Creo que estos
mecanismos que permiten el movimiento
normal se deterioran con más intensidad y
más frecuentemente de lo que se ha
reconocido previamente. Las rarones para
esta predisposición a la lesión pueden
generalizarse como complejidad de la
estructura, conexiones íntimas a través del
cuerpo y componentes multi-tejido que
reaccionan a la lesión de forma diferente,
aún influyendo al final en todas las
estructuras neurales y quizás no-neurales.
Esto también debe analizarse en términos de
lo que los seres humanos hacen a sus
cuerpos.
BIBLIOGRAFÍA
Appenzelter O, Dithal K K, Cowan T,
Burnsrock, G 1984 The nerves to blood
vcsseis suppiying blood nerves: rhc
innervarion of vasa nervorum. Brain
Research 304: 383-386 Baldwin W M 1908
The topography ofspinal nerve roots.
AnatomiCidRecord2: 155-156 Bames R 1949
Traction injuries ofche brachial plexus in
aílults. JournalofBoneandJointSurgery31B:
10-16 BedferdPD,BosanquetFD,RusselWR
1952 Degeneralion of the spinal cord
associared with cervical spondylosis. Lancer
Jiily 12:55-59 M M A; Weddell A G M 1984 A
morphometric srudyof intrafascicular vesseis
ofmammalian sciaric nerve. Muscle & Nerve
7: 524"534
BisbyMA 1982 Functions of retrograde
axonal cransport. Federación Proceedings
41:2307-2311
1; BliJcna G 1969 Inrradural herniated
lumbar disc. Journal of Neuro surgecy
31:676-679
Blomberg R 1986 The dorsomedian
connective tissue band in che
lumbar epidural space of humans.
Anaesthesia and Analgesia 65: 747-752
BogdukN 1989 The anaiomy ofheadache. In:
Dalton M (ed) Proceedings ofheadache and
face symposium, Manipuladve
Physiotnerapists Associacion oí Australia,
Brisbane
Bowsher D 1988 Imroduction to the anaromy
and physiology of the nervous syscem, 5*
edn. Blackweil, Oxford.
Breig A 1978 Adverse mechanical tensión Ín
the central nervous system. Almqvist &
Wikseli, Srockholm
Bridgc CJ 1959 Innervation of spinal
meninges and epidural srructures.
Anatomícal Record 133: 533-561
Cuatico\^ ParkerJ C, Pappert ÍL, PHsl S 1988
An anatomicai andclinical invesrigauon of
spinal meningeal nerves. Acta
Neurochirurgical 90: 139-143
Cyriax J 1982 Texthook of Orthopaedic
Medicine S'1' edn. Baillierre Tindall, Londcm,
Vol 1
Dahiín L B, Nordborg C, Lunáborg G 1987
Morphologicai changos
2. Neurobiomecanica clínica
INTRODUCCIÓN
La neurobiomecánica expuesta en este
capítulo ha surgido de varias fuentes, como
son los estudios sobre cadáveres de
hombres y animales, estudios humanos Ín
vivo y observaciones quirúrgicas. Una
combinación de estos antecedentes y mis
propias observaciones clínicas ha permitido
la formación de una hipótesis que une
neurobiomecánica y neuropatología y, en
último lugar el alumbramiento de técnicas de
movilización. Esta hipótesis parece ser
clínicamente válida y espero que estimulará
la investigación en el área de la biomecánica
del sistema nervioso.
En esta área la documentación escrita es
algo escasa. Hay alguna información sobre
áreas de nervios normales, aunque poca
cosa disponible sobre el sistema nervioso
completo o las lesiones del sistema nervioso.
Sería conveniente incluir el sistema nervioso
en un modelo segmentario establecido de
movimiento articular, como el introducido por
White y Panjabi (1978), un sistema de
tratamiento como el de McKenzie (1981) o
un modelo de movimientos combinados
como el propuesto por Edwards (1987,
1988). Sin embargo, la complejidad de los
mecanismos de movimiento y tensión en la
biomecánica del sistema nervioso lo hace
imposible. Como he sugerido en la
introducción, se requiere un enfoque con la
mente abierta y multifactorial de los
trastornos neurolocomotores que incluya el
sistema nervioso.
Hay dos conceptos principales afines a los
conceptos biomecánicos relacionados con el
sistema nervioso. El primero es el de la
estructura adyacente al sistema nervioso (al
que nos referimos como interfaz mecánica),
y los efectos de su biomecánica en el
sistema. El segundo es la neurobiomecánica
en sí misma, en la que pueden ser
identificados dos amplios mecanismos del
movimiento; deslizamiento a lo largo de la
interfaz, y alargamiento.
estos conceptos han sido revisados
previamente a sus análisis en el tronco y las
extremidades.
La interfaz mecánica
Una de las características más importantes
de la biomecánica del sistema nervioso,
relacionada con la terapia manual, es la
movilidad del sistema nervioso. Su movilidad
es tal que puede actuar dependiente o
independientemente de las estructuras que
comprende. Por ejemplo, una sencilla
Elevación de la Pierna Estirada (EPE) implica
movimiento y tensión del sistema nervioso en
la pantorrilla y en el pie, aunque implicará
una insignificante actividad en las estructuras
aneurales del pie. Sin embargo, si la EPE se
realiza incluyendo una dorsiflexión
(movimiento de doblar hacia atrás) del tobillo,
las estructuras neurales de la pantorrilla y el
pie perderán su independencia de las
estructuras que las rodean y se verán
afectadas por la posición de la articulación.
Así pues, la continuidad del sistema nervioso
asegura su capacidad para moverse solo o
verse influenciado por las estructuras que lo
rodean. Los considerables caminos para el
diagnóstico y el tratamiento producidos por
esta característica se expondrán en próximos
capítulos.
Los tejidos interfácicos, o más
específicamente, las interfaces mecánicas,
son el punto central para el entendimiento de
la tensión adversa. La interfaz mecánica se
puede definir como "el tejido o material
adyacente al sistema nervioso que se puede
mover independientemente del sistema"
(Butler, 1989) (FÍg. 2.1). El músculo
supinador, por ejemplo, es una interfaz del
ramo interóseo posterior del nervio radial, ya
que pasa a través del túnel radial (Fig. 2.2).
El ligamento amarillo es una interfaz de la
cara posterior de la duramadre espinal. Las
articulaciones cigoapofisarias son asimismo
otra interfaz importante.
Conocidas fuentes de dolor ellas mismas
(Mooney y Robertson, 1976), también tienen
una cercana relación topográfica con las
raíces nerviosas y las estructuras vasculares
que tienen menos protección contra la
deformación química y mecánica que ningún
otro lugar del cuerpo.
Aunque la interfaz mecánica pura puede ser
una lamina
Fig. 2.1. Representación diaqramática de la
interfaz mecánica. IM interfaz mecánica NS
sistema nervioso.

Fig. 2.2. El nervio interóseo posterior
pasando por una afretada arcada de Frohse
(flecha) en el músculo supinador. De Dawson
D M, Hallen M, Millender L H 1983
Entrapment neuropathies. Litíle, Brown,
Bostón, con autorización. fascial o un vaso
sanguíneo, adyacente a ellos puede haber
una interfaz más relevante, como un músculo
o un ligamento. Realmente existen interfaces
de naturaleza patológica. Ejemplos de
posibles interfaces patológicas son
osteófitos, una tumefacción ligamentosa o
una cicatrización fascial. Podríamos
considerar, como un ejemplo más, una
escayola o un vendaje apretados. La
introducción de un líquido, como edema o
sangre alrededor del sistema nervioso,
también podría engendrar una interfaz
patológica. Para el propósito de este libro,
los tejidos interfácicos pueden ser
considerados unas estructuras cxtraneurales
o extradurales, es decir, "fuera" del sistema
nervioso.
En este capítulo se exponen la biomecánica
de la clínicamente importante y central
interfaz mecánica, el conducto vertebral.
Algunas otras interfaces periféricas, como las
estructuras interfácicas implicadas en el túnel
carpiano, se tratan en el capítulo 12 como
síndromes individuales. Es recomendable,
antes de entrar en la exposición del conducto
vertebral, una revisión de cómo se adapta el
sistema nervioso al movimiento,
Adaptaciones del sistema nervioso al
movimiento Simplificando, aunque de forma
muy conveniente para los fisioterapeutas, el
sistema nervioso se adapta a un
alargamiento de dos maneras básicas. Esto
puede ser sólo una generalización del
sistema nervioso como un todo, ya que los
componentes estructurales individuales del
sistema nervioso tienen diferentes
propiedades biomecánicas. El sistema
nervioso se adapta a un alargamiento de la
siguiente forma:
1. El desarrollo de la tensión o un aumento
de la presión en los tejidos, por ejemplo, un
incremento de la presión intraneural o un
incremento de la presión Ímra-
dural. Esta presión se desarrolla como
consecuencia del alargamiento y se produce
en todos los tejidos y líquidos; que contiene,
entre los que se incluyen el epineurio yla
duramadre. ;
2. Movimiento. En un análisis más detallado
el movimiento puede ser considerado como
(a) un movimiento; en bruto o (b) un
movimiento producido intraneuralmente entre
los tejidos conectivos y los neurales.
(a) Los movimientos en bruto se refieren al
movimiento del sistema como un todo en
relación a la interfaz. Un nervio periférico que
se desliza a través de un túnel;
como el nervio mediano en el túnel carpiano,
o la teca dural que se desliza en relación con
un segmento vertebral son claros ejemplos
de este movimiento en; bruto. Una situación
patológica como la existencia de la sangre
en el espacio epidural, un edema en un lecho
nervioso o una adherencia patológica de la
dura al|
conducto vertebral podría interferir en esta
adaptación al movimiento.
(b) El movimiento intraneural se refiere al
movimiento de los elementos del tejido
neural en relación con las; inrerfaces de
tejido conectivo. El cerebro se puede mover
en relación con la duramadre craneal que lo
rodea, la médula espinal puede moverse con
respecto; a la duramadre, las fibras
nerviosas se desdoblan se mueven con
respecto al endoneurio. Un fascículo puede
deslizarse en relación con otro fascículo en
los nervios periféricos y en las raíces
nerviosas. Una fibrosis o un edema
intraneurales afectan a estos mecanismos.
 Relación entre el movimiento
y la tensión
Todos estos mecanismos de adaptación
constituyen el movimiento normal y se
pueden producir Juntos. Sin embargo, ciertos
movimientos corporales y de las
extremidades parecen más susceptibles de
provocar el movimiento del sistema nervioso
que una tensión y viceversa.
El descenso y la elevación del hombro con el
brazo en posición neutra y el codo flexionado
en un ángulo de 90° son ejemplos del
movimiento del sistema nervioso con
respecto a las interfáces que lo rodean (FÍg.
2.3.A). Se podría producir más tensión en el
sistema nervioso si el mismo movimiento se
realizara con el cuello flexionado
lateralmente hacia el lado contrario del codo
y con la muñeca extendida (Fig. 2.3.B). En
estudios de la EFE en cadáveres, los
movimientos neurales empiezan al principio
de la amplitud del movimiento. Más allá de
un ángulo de 70° hay poco movimiento
aunque la tensión aumenta rápidamente
(Charniey, 1951; FahrnÍ, 1966; Goddard y
Reid, 1965; Breig, 1978). En el conducto
vertebral, Brcig (1978) observó que la dura
podría fácilmente .ser captada y movida con
un fórceps si el cuerpo estuviera en una
posición neutra. El movimiento disminuía
marcadamente si la
columna toracolumbar era flexionada
imponiendo de esta manera un componente
de tensión. Generalizando, si una pane del
cuerpo se mueve manteniendo las orras
partes del cuerpo en una posición neutra,
habrá menos tensión y más movimiento del
sistema nervioso en relación con las
interfáces. A la inversa, si el mismo
movimiento fuera realizado con las partes del
cuerpo en tensión, habría un mayor
incremento de la tensión intraneural pero
poco movimiento del sistema nervioso.
EL CONDUCTO VERTEBRAL,
NEUROEJE Y MENINGES
El conducto vertebral como una interfaz
mecánica
El conducto vertebral típico dispone de la
suficiente capacidad en todas las direcciones
como para permitir el desarrollo de alguna
intrusión, como cambios espondilíticos, sin
una disíunción neural clínicamente
detectable.Hay también una considerable
cantidad de espacio para que el neuroeje y
las meninges se muevan. Estos espacios del
conducto son bastante variables a lo largo
del conducto vertebral entero o dentro de
pequeños segmentos como los conductos
cervical y lumbar. Obsérvese en la Fig. 2.4
que el conducto cervical es grande y
triangular, particularmente en la parte
superior de la columna cervical. El conducto
vertebral torácico es más pequeño y más
cilindrico, mientras que el conducto vertebral
lumbar es más grande que el conducto
torácico, que es redondeado en los
segmentos superiores y se convierte en
trilamÍnado en su parre caudal. El conducto
es uniformemente más ancho en sus
medidas transversales que en sus medidas
anteroposteriores. La forma del conducto
vertebral varia con bastante rapidez en
relación con el nivel vertebral. En el nivel
intervertebral T6 es donde es más estrecho y
redondeado (Dommisse, 1975).
2.3. El descenso y la elevación ¡leí hombro
con el brazo en posición neutra es un
ejemplo del movimiento del sistema nervioso
en relación con las
faces que lo rodean. Se podría aplicar más
tensión en el sistema nervioso si el cuello
estuviera fiexionado lateralmente hacia el
lado contrario del
],yelcwlloy la muñeca extendidos como en la
Figura 2.3 B.
Fig. 2.5. 1-os espacios cambiantes
disponibles para el neuroeje y las meninges
en el conducto vertebral cervical.
LF'ligamento flavo (ligamento amarillo), UJ
articulación uncovertehral. De Parke WW
1988 Correlative anatomy of cervical
spondylotic myelopathy. Spine 33: 831-837
con la amable autorización de los editores y
del autor.
Fig, 2,4. Variaciones segmentarias en la
forma delconducto vertebralA cervical, B
torácico medio C lumbar inferior.
En las disecciones necrópsicas ilustradas en
la Figura 2.5 hay unas diferencias bastante
marcadas en las dimensiones del conducto
respecto al neuroeje y las meninges
contenidos en la columna en la espina
cervical. En el nivel vertebral Cl, la médula
ocupa menos de la mitad del conducto
mientras que en el C5, ocupa más o menos
las tres cuartas partes del espacio
disponible. Por lo tanto, cualquier estructura
que invada el conducto, patológica o de
cualquier otra naturaleza, tendrá un potencial
más grande para comprimir el neuroeje y/o
las meninges al nivel más bajo.
Similarmente, en la columna torácica, el nivel
T6 sería el más vulnerable.
El conducto vertebral experimenta unos
cambios de longitud sustanciales durante el
movimiento. Desde la extensión vertebral
hasta la flexión vertebral se alarga entre 5 y
9 cm, produciéndose la mayoría del
movimiento en las regiones cervicales y
lumbares (Inman y Saunders, 1942; Breig,
1978; Louis, 1981) (FÍgs. 2.6 y 2.7). Durante
las primeras etapas de la flexión, el área de
la sección del conducto vertebral aumenta,
en gran parte debido a un aumento del
diámetro anteroposterior. En la extensión, el
área de la sección disminuye (Penning y
Wilmink, 1981; Liyang et al., 1988).
Clínicamente, esto es evidente cuando
pacientes con lesiones discales lumbares,
que aparentemente se apiñan en el conducto
vertebral, obtienen algún alivio al adoptar
una postura con unos pocos grados de
flexión lumbar. Dyck (1979) utiliza esto para
su "test de inclinación de espalda" ('stoop
test") en el que se utiliza la flexión vertebral
progresiva para minimizarla extensión y que
las estructuras puedan invadir el conducto
vertebral.
Las paredes del conducto vertebral no se
mueven como un todo. Debido a que los ejes
de flexión y extensión son anteriores al
neuroeje, la pared posterior del conducto se
alarga más que la pared anterior durante los
movimientos de flexión. Estos movimientos
se han medido radiográficamente en 35
sujetos en los que se encontró que la parte
posterior aumenta en longitud un 23%-30% y
la pared anterior del conducto aumenta un
6,5%-I3% (Babin y Capesius, 1976).
Los movimientos de flexión laterales
aumentan un lado del conducto y acortan el
otro. Se ha estimado que
hay un 15% de cambio de longitud entre los
dos extremos de la flexión lateral vertebral
(Breig, 1978).
Fig. 2.6. Cambio de longitud del conducto
vertebral cervical durante la flexión y la
extensión. Tomada de una radiografía. De
7roupJ D G 1986Back and neck injuries. En
Reilly T {ed) Sports fitness and sports
injuries.
Los pacientes aquejan ocasionalmente
dolores de cabeza después de una tracción
lumbar. Quizás esto sea debido al
alargamiento del conducto vertebral lumbar y
las fuerzas resultantes sobre el neuroeje y
las meninges a ese nivel y a un nivel
superior, En estos pacientes es muy
frecuente obtener un resultado positivo en el
^ test de posición contraída' ("slump test")
(Capítulo 7).
Algunos movimientos de las extremidades,
como el "test de elevación de la pierna
estirada" (EPE) aumentarán la tensión del
neuroeje y las meningeas. Ello se debe a las
conexiones del sistema nervioso periférico al
sistema nervioso central. Un movimiento de
las extremidades como la EPE también
alarga el conducto vertebral lumbar por
rotación pélvica (Breig, 1978; Bohannon et
al., 1985).
Fig.2.7. Cambio de longitud del conducto
vertebral lumbar durante la flexión y la
extensión. Tomada de una radiografía. De
Troup J D G 1986Back and neck injuries. En
Reilly T (ed) Sports fitness and sports
injuries. Faber y Faber, London con
autorización de los editores y del autor.
No se han investigado los efectos de la
rotación en la forma del conducto vertebral.
La mayoría de la rotación vertebral sucede
en la columna cervical y probablemente
alterará de alguna manera la forma del
conducto verteral. Son menos probables los
cambios de las columnas toracica y lumbar,
menos movibles. En los planos coronal o
sagital hay pocos movimientos funcionales y
la rotación casi siempre se combina con
otros movimientosc orno la ñexión y
extensión, que tienen un efecto mayor sobre
el sistema nervioso.
La tracción alarga el conducto vertebral y
altera así las estructuras que contiene. Breig
(1978)Utilizó radiografías superpuestas y
midió un aumento de 1 mm de la longitud de
la columna cervical.
Efectos en el agujero intervertebral
La extensión de la columna disminuye la
sección del agujero intervertebral (AIV). Por
el contrario, la sección aumenta con la
flexión. Este efecto se ha medido en la
columna lumbar. Panjabi et al. (1983)
evaluaron en cadáveres sin degeneración de
la columna que la flexión aumenta el área del
(AIV) un 30% desde la neutra, y la extensión
disminuye el espacio un 20%. Los
movimientos de flexión lateral y rotación
causan unas alteraciones mí-nimas (2-4%)
en el área de la sección, aunque en
especímenes con articulaciones
degenerativas estos movimientos influían
mucho más las áreas de la sección. Estos
cambios son importantes en una zona que
contenga estructuras como raíces nerviosas,
ganglios de la raíz dorsal, arterias radiculares
y ramos comunicantes grises (Breig, 1978).
Debido a que el conducto vertebral condene
el neuroeje y las meninges junto con sus
sujeciones al conducto vertebral, los
movimientos del conducto y de las
estructuras del AIV tendrán inevitablemente
repercusiones sobre estas estructuras.
Mecanismos adaptativos del
neuroeje y las meningeas
En este campo es sobresaliente el trabajo de
Breig (1978) y se recomienda la lectura de su
texto para cualquiera que esté involucrado
en la movilización del sistema nervioso.
Siendo el conducto vertebral de 5 a 9 cm
más largo en la flexión que en la extensión,
las estructuras que contiene se deben
adaptar de forma que funcionen con
normalidad. Como estas estructuras están
compuestas por tejidos diferentes
(compárese el neuroeJe con la duramadre),
se adaptan de forma diferente. Estas
características se han expuesto en el
Capítulo 1.
El "test de posición contraída" y el "test de
flexión pasiva del cuello" son dos de los tests
de tensión más útiles. Ambos emplean la
flexión vertebral. En la flexión, el neuroeJe y
las meninges se alargan y se mueven
anteriormente en el conducto vertebral. En la
extensión, se mueven posteriormente. La
extensión, lo mismo que permite la relajación
del neuroeje, también crea pliegues
transversales en la duramadre (Breig, 1978).
Mientras la teca dural se mueve
posteriormente en la columna lumbar, el
vértice de la teca se mueve caudalmente
(Penning y WUmink, 1981). Con
movimientos de flexión laterales el sistema
nervioso se acorta en su lado cóncavo y se
alarga en el lado convexo, imitando de esta
forma al conducto vertebral (Breig, 1978). En
rotación, aunque parece que la forma del
conducto vertebral permanece
razonablemente constante, el neuroeje y las
meninges no lo están. Farfan (1975)
considera que la rotación per-
sistente de una vértebra sobre otra puede
alargar una raíz nerviosa unos 0,5- 1 cm.
Lógicamente, una rotación espinal hacia la
izquierda debería alargar la raíz dorsal
izquierda más que la raíz ventral izquierda.
Breig (1978) observa que, debido a los
ligamentos denticulados, la rotación de la
columna torácica causa una deformación de
la médula espinal con acompañamiento de
una disminución de su circunferencia. Pocos
movimientos funcionales están en el puro
plano coronal o sagital y la rotación estará
casi siempre combinada con otros
movimientos. La columna torácica es el
segmento menos móvil y el neuroeJe en esta
área está gobernado por tensiones y
alteraciones del movÍmienEO en las más
móviles columnas lumbar y cervical (Jirout,
1963; Breig, 1978).
Si se alargan la teca dural y la médula
espinal, aumentará la presión en estas dos
estructuras. Que se producen cambios en la
tensión de la médula espinal durante una
flexión se hace evidente por las alteraciones
de la forma de los vasos sanguíneos y de la
médula (Fig. 2.8). Si durante la presión se
empuja la teca dural hacia el reborde de un
hueso o hacia un tejido blando, habrá un
mayor incremento de la presión.
Los mecanismos adaptativos de tensión y
movimiento de estructuras dentro del
conducto vertebral están resumidos en la
Figura 2.8, una fotografía tomada del libro
de Breig Adverse Mechanical Tensión in the
Central Nervous System (1978). En esta
fotografía, los mecanismos adaptativos tanto
del movimiento como de la tensión están
claramente ilustrados. También queda
evidente el movimiento de la médula y de las
raíces nerviosas con respecto a la dura y a
los manguitos durales.
El deslizamiento del sistema nervioso
próximo a 1; interfaz puede ser analizado
con más detalle refiriéndonos a las
direcciones del movimiento. En la flexión
espinal de 24 cadáveres, Louis (1981) pudo
demostrar inconsistente patrón de
movimiento del ncurocjc las meninges y la
raíz nerviosa en relación con las intcrfaccs,)
también áreas donde la relación era
constante. De acuerdo con Louis (1981), los
niveles vertebrales C6, T6 y \A son las áreas
aproximadas donde no hay un movimiento
del sistema nervioso con respecto a las
intcrfaces. Me he referido a tal evento del
cuerpo como "punto de tensión
y he elaborado este concepto más tarde en
el capítulo.
En la Figura 2.9, el trabajo de Louis se ha
extrapolado a la flexión vertebral en posición
sedente. Reíd (1960) también observó que,
con la flexión vertebral, había po-
co movimiento a nivel de la raíz C5, y a nivel
de la raíz T1 2 había un movimiento
descendente. Con sólo una flexión cervical,
la mayoría del movimiento ocurría en una
dirección rostral desde las vértebras C7 a la
T3.

Fig. 2.8. Deformación normal de la dura, la
médulay las raíces nerviosas en el conducto
cervical de un cadáver, producida por una
extensión y una flexión completas de la
columna cervical. Se ha realizado una
iaminectomía total y se ha abierto y retraído
la dura aunque todavía es capaz de
transmitir tensión. En A Li columna cervical
está en extensión, el sistema nervioso está
flojo, los manguitos de la raíz han perdido el
contacto con los pedículos (flechas
inferiores) y las raices nerviosas con las
superficies interiores de los manguitos
(flechas superiores). En B la columna
cervical ha sido fiexionada, el sistema
nervioso, incluyendo la duramadre, ha sido
estirado y movido en relación
con las estructuras que lo rodean. Nótese
que los manguitos de ¡as mices
han entrado en contado con ios pedículos y
las raíces nerviosas con la superficie interior
de los manguitos. Obsérvese también el
cambio de forma de los vasos sanguíneos.
De Breig A !97ñ Adverse mechanical tensión
in the central nervow system, Almavisty
Wiksell. Stockholm, con autorización.
(1956) dirigió unos exámenes radiográficos
de la sección de la médula en monos
macacos (rhesus).descubrió que desde la
extensión vertebral hasta la fila médula
convergía hacia el disco C4,5; moviéndose
en sentido descendente desde arriba y en
sentido ascendente desde abajo. Allí donde
ambos, el neuroeje y lasmeniniges, han sido
estudiados durante el movimiento, se
9. Neurobiomecánica postulada de U
extensión vertébrala la vertebral. Los puntos
aproximados C6, T6y L4 son donde el ''e y
las meninges no se mueven en relación con
ios movimientos del tracto vertebral.
Adaptación e l.ouis (1981).
LA ELEVACIÓN
DE LA PIERNA ESTIRADA (EPE)
La EPE es probablemente el test de tensión
más co-nocido, aunque tradicionalmente su
uso principal es cooperar en el diagnóstico
de una lesión discal lumbar inferior. Sin
embargo, la compleja neuro biomecánica
que se desarrolla durante el test en y
alrededor del tracto ciático sugiere para el
test un papel mucho más relevante en el
análisis de la sintomatologÍa.
Tanto el movimiento como el alargamiento
ocurren en el tracto ciático durante la EPE.
La Figura 2.10 demuestra claramente el
grado de movimiento del nervio durante una
EPE en la salida intervertebral y en la pelvis.
Es bien sabido, y obviamente está apoyado
por foto-grafías, el que durante una EPE, las
raíces nerviosas lumbosacras se mueven
caudalmente con respecto a su respectivo
agujero intervertebral y en dirección caudal
en la pelvis (Goggard y Reid, 1965; BreÍg,
1978; Breig y Troup, 1979). Sin embargo, no
se ha dado mucha importancia a la dinámica
del tronco nervioso ciático que queda. Los
nervios tienen algunas propiedades
clásricas, de modo que si el nervio entero se
tensa, el movimiento caudal con respecto a
su interfaz no puede continuar a través de la
pier-
10. El plexo sacro y la salida de los nervios
espinales a través de los agujeros
intervertebraies. Se han suturado
marcadores de papel a los nervios. En el
resto del cuerpo en una posición antitensión
y U cadera un poco flexionada, el nervio se
mete en los agujeros interverlebrü-les, En B,
el efecto es evidente en el nervio, ya que el
nervio es sacado del foramen. Nótese
también el tronco simpático (flecha)
apretándose hacia arriba durante la De Breig
A ] 978 Adverse mechanical tensión in the
central nervous system, Almqvisty Wiksell,
Stockholm, con autorización.
 del sistema nervioso en relación con las
estructuras interfácicas que lo rodean.
na entera. Debe haber un movimiento Adaptación de Smith (1956)-
inverso en algún lugar a lo largo del tronco.
Smkh (1956) dirigió unos estudios con
monos y un cadáver humano para investigar
este proceso. Se ha descubierto que,
mientras que los nervios ciáticos y tibiales
por encima de la rodilla se mueven
caudalmente en relación con las Ínterfaces,
la relación se invierte por debajo de la rodilla.
Es decir, el nervio tibial por debajo de la
rodilla se mueve en dirección a la cabeza en
relación con el tejido que lo rodea. De este
modo, existe un punto en algún sitio posterior Fig. 2.12. Una tensión a lo largo del nervio
a la rodilla donde no se produce ningún aumentará la presión intraneural mientras el
movimiento en relación con la imerfaz (Fig. área de la sección transversal disminuye.
2.11). Nótese que en este estudio la EPE fue
realizada extendiendo la rodilla mientras la
cadera estaba flexionada. Los mecanismos
de adaptación pueden ser diferen-
tes en la EPE tradicional donde la flexión de
la cadera viene impuesta por la extensión de
la rodilla. Ciertamente existen diferencias
entre las respuestas de los pacientes a los
métodos alternativos de la EPE.

Puede ser más fácil aplicar el concepto de

"puntos de tensión" al tronco peroneo común.
Aquí el punto de tensión aparece en la unión
Cuando se aplica una tensión a un nervio, la
del nervio con la cabeza del peroné y
presión intraneural aumenta mientras el área
presumiblemente, durante la extensión de la
de la sección transversal disminuye (Fig.
rodilla en la flexión de la cadera el nervio
2.12). Este aumento de la presión
peroneo común y los ramos se mueven en
comprometerá la cantidad de sangre a la que
direcciones opuestas a cada lado de la
se permite acceder a las fibras nerviosas,
sujeción. En la EPE tradicional (flexión de la
probablemente por una extensión de los
cadera con la rodilla extendida), el punto de
vasos extraneurales o por un cierre de ios
tensión puede estar posterior a la cadera
pequeños vasos que cruzan el perineuno.
(Smkh, 1956), El concepto de pun-
Esta privación de sangre puede interferir en
tos de tensión se expone después en este
la conducción y también, en combinación con
capítulo. Estas propiedades físicas del nervio
la presión, afectar a los sistemas de
que se han postulado explican, de alguna
transporte axonal (Capítulo 3). Se desconoce
manera, la distribución de los síntomas
el grado exacto de aumento de la presión
durante los tests de tensión. Fig. 2.11.
intraneural durante un
Neurobiomecánica postulada durante la
test como la EPE. A partir de una
extensión de la rodilla y Inflexión de la
extrapolación de los datos sobre el nervio
cadera. El sistema nervioso próximo a la
cubital (Pechan yJulis, 1975) es posible
rodilla se conduce caudalmente en relación
cuadruplicar la presión dentro de un nervio
con la interfaz y el sistema nervioso más
periférico mediante actividades de
lejano a la. rodilla se mueve rostralmente. En
estiramiento de las extremidades. De esta
el punto de movimiento, no hay movimiento
forma, parece que las actividades normales,
quizás incluso el sencillo movimiento que de
estar sentado a estar de pie, podrían
aumentar en gran manea la presión
intraneural del nervio ciático. Este estudio
realizado por Pechan y Julis (1975) se
examina con detalle la próxima sección
sobre los mecanismos adaptadvos las
extremidades superiores. Se sabe que en
asociación tal deformación del nervio, el
suministro de sangre a fibras nerviosas
empezará a disminuir aproximadamente con
un alargamiento del 8% (Rydevik et al.,'81;
Ogata y Nako, 1986). Se desconoce cómo se
relama esto con el alargamiento de los
nervios durante undad de tensión.
Clínicamente, la EPE rara vez se utiliza
aislada. La mecánica de los movimientos
adicionales que sensibilizan el test, como
son dorsiflexión del tobillo, aducción la
cadera, rotación medial de la cadera y flexión
cervicaI, se exponen en el Capítulo 7, así
como también el test flexión de rodilla en
posición prona.
MECANISMOS DE ADAPTACIÓN
DE LAS EXTREMIDADES
SUPERIORES
La función mecánica del sistema nervioso en
la extremidad superior es también
impresionante. En un estudio clásico,
McLellan y Swash (1976) pusieron agujas los
nervios medianos de 15 voluntarios y
midieron el movimiento de esas agujas
durante varios movimientos si brazo y del
cuello. Este estudio, bastante ingenioso,
sirvió para demostrar que se puede medir el
movÍmiento in vivo. Se averiguó la cantidad
de movimiento de un segmento del nervio
midiendo la excursión de la cabeza de la
aguja y la profundidad de la aguja en la
extremidad. El resto fue simple geometría.
En este estudio, los movimienros activos y
los pasivos tuvieron iguales efectos). Con las
agujas puestas en el nervio mediano, en
mitad superior del brazo, la extensión de la
muñeca y los dedos empujaba la aguja
hacia abajo una media 7,4 mm. Una flexión
del codo permitía un movimiento de 4,3 mm
hacia arriba. En un voluntario, el nervio
mediano pudo ser desplazado hasta 2-3 cm
en legitimas combinaciones de movimiento
del brazo (laentablemente no registrado). Se
han registrado cantidades similares de
movimiento en estudios necrópsicas
hawWilgis y Murphy, 1986). Un paso hacia
atrás para los fisioterapeutas que han
buscado información en estos dos estudios
es que las posiciones del brazo entero del
tronco durante los experimentos no fueron
registradas. No obstante, las amplitudes y
direcciones del movimiento registradas
proporcionan una valiosa información sobre
la biomecánica de las extremidades
superiores.
Cuando Macnicol (1980) estudió la
biomecánica del nervio cubital en el codo,
realizada en 40 brazos de cadáveres
recientes, observó que el nervio cubital
migraba proximalmente durante una flexión.
También midió, en el codo de 10
especímenes, la presión del nervio cubital
frente a los tejidos ínterfácicos, incluyendo el
hueso. Una flexión del codo de 90° no
alteraba la presión significativamente. Sin
embargo, una flexión completa producía
marcados aumentos del surco postcondilar y
dentro del túnel cubital. Estas presiones
aumentaban por una abducción
concomitante del brazo. No se estableció la
posición del resto del cuerpo.
El otro mecanismo de adaptación al
movimiento es el desarrollo de la presión o
tensión en el sistema. El estudio de Pechan y
Julis ha sido mencionado anteriormente,
pero merece la pena su elaboración. Estos
autores midieron la presión intraneural en los
nervios cubitales de cadáveres recientes con
el codo en varias posiciones. Conectaron un
transductor de presión a una aguja situada
en el nervio cubital del codo. Con una
posición constante del codo, podían cambiar
considerablemente la presión intraneural
mediante movimientos de la muñeca y del
hombro. En una posición similar al "test de
tensión de las extremidades superiores"
(Capítulo 8) se cuadruplicaba la presión
intraneural dentro del nervio cubital.
Es muy probable que los puntos de tensión
se produzcan en la vecindad del codo y del
hombro durante los movimientos del brazo,
por cuanto que su comportamiento
dependería del tipo de movimiento del brazo.
Rubenach (1987) observó muy poco
movimiento del nervio mediano del codo
durante maniobras de tensión del miembro
superior de un cadáver, y Sunderland (1978)
ha sugerido que donde los nervios se
ramifican o entran en un músculo en un
ángulo brusco, es probable
que el movimiento sea mucho menor que en
ningún otro sitio a lo largo del nervio,
Estos dos mecanismos adaptarivos de la
tensión y el movimiento deben producirse
simultáneamente, aunque en ciertas
situaciones uno de los mecanismos
predominará. Procesos patológicos o una
lesión pueden causar efectos en uno o en
ambos de estos mecanismos adaptarivos.
En capítulos posteriores se ofrecerá una
explicación de cómo puede dirigirse el
tratamiento.
MECANISMOS DE ADAPTACIÓN
DEL SISTEMA NERVIOSO
AUTÓNOMO
Lo que a menudo se pasa por alto es el
hecho de que el sistema nervioso autónomo
(SNA) también debe adaptarse a los
movimientos del cuerpo si queremos que
funcione correctamente. Las fibras
autónomas del sistema nervioso periférico y
el neuroeje deben adaptarse de una manera
similar a las fibras motoras y sensoriales
vecinas. Sin embargo, existe una importante
biomecánica en lo que el SNA está
físicamente separado del resto del sistema
nervioso, como en los troncos, ramos y
ganglios.
Donde el SNA forma cadenas, hay una gran
probabilidad de que haya una participación
mecánica. El tronco simpático ofrece un
interés particular. La localización del tronco
justamente en la parte anterior de las
siempre móviles articulaciones costales
transversas, proporciona una evidencia
inicial. En las Figuras 2.13 y 2.14 se muestra
la localización de la cadena simpática en
relación con la columna vertebral y con las
costillas. La vista frontal (Fig. 2,13) muestra
los movimientos de flexión lateral que,
particularmente de la columna torácica,
deben mover y apretar la cadena
simpática. \A vista lateral es probablemente
más reveladora. Es probable que la flexión
estire las cadenas torácica y lumbar, ya que
el tronco es posterior al eje de flexión y
extensión.
Fig. 2.13. Vista anterior del tronco simpático
y sus relaciones óseas.
Fig. 2.14. Vista lateral del tronco simpático y
sus relaciones oseas.
A la inversa, una extensión cervical podría
estirar el tronco simpático cervical y los
ganglios. Macnab (1971)
ha observado la lesión producida en el plexo
simpático cervical en incidentes simulados de
desnucamientos de monos. La mayoría de la
lesión se producía durante la fase de
extensión. Se piensa que la gence que se
sienta con la columna torácica cifótica
combinada con una flexión de la columna
lumbar y una extensión de la colunmna
cervical como un "empuje" del mentón,
podría estar causando una tensión excesiva
a su tronco simpático.
Una flexión cervical tensaría los plexos
simpáticos aire" alrededor de las arterias
carótida y vertebral (Schneider Schemm,
1961), Igual que se crea una tensión y un
movimiento en tronco simpático mediante
movimientos de las costillas la columna
torácica, dado el continuo del sistema,
también movimientos como la EPE tendrán
efectos mecánicos en el tronco simpático.
Breig (1978) se dio cuenta de que alterar la
biomecánica del tronco simpático lumbar
tendría repercusiones clínicas considerables.
En la fotografía de la Figura 2.15 se hace
evidente la gran excursión del tronco
simpático durante la EPE. Presumiblemente
se pueden provocar síntomas de excitación y
déficit en el SNA por irritación química o por
estímulos mecánicos como el estiramiento o
la compresión.
Con el estudio de mil cadáveres, Nathan
(1986) ha documentado de forma clara los
extensos cambios anatomos patológicos en y
alrededor del tronco simpático y los ganglios.
En el Capítulo 3 se exponen más detalles de
este estudio, así como los cambios que se
producen en esta parte del sistema nervioso.
Obsérvese que no se han llevado a cabo
estudios normativos de las sujeciones de las
estructuras simpáticas. Quizás haya una
serie de sujeciones normales similares a los
ligamentos durales. Esta posibilidad no ha
sido nunca investigada en los término;que
estamos ahora considerando.
También se debe considerar el efecto de la
tensión adversa en las neuronas
preganglíonares del sistema nervioso
autónomo. Estas neuronas están localizadas
cerca del centro de la médula, estando así
protegidas de alguna manera. Pero existe la
posibilidad de síntomas debidos a una
irritación o inhibición o alguna lesión de tipo
neuropráxico de estas neuronas. Esto ocurre
particularmente en la columna torácica,
donde el suministro sanguíneo a la médula
es muy débil si se compara con otras áreas
(Dommisse, 1975).
Clínicamente, es a menudo evidente un
aparente deterioro mecánico de la cadena
simpática. Quizás sea esto lo que nos
procure una explicación de síntomas como
las náuseas, dolores torácicos vagos y los
dolores de cabeza evocados por la EPE. Los
tests de posición contraída (Capítulo 7)
ocasionalmente reproducen síntomas
extraños como dolores abdominales
profundos, rubores y sudor. Los tests de
tensión de las extremidades superiores
(TTES) pueden causar una "sensación de
bombeo" en el brazo y síntomas de aumento
de sudoracÍón y cambios de color de las
extremidades que a menudo se relacionan
con los tests de tensión positivos.
El conocimiento de la anatomía y de la
biomecánica del tronco simpático abre la
puerta a técnicas de movilización del tronco,
tanto a través de las costillas, como de
articulaciones costotransversas o mediante
combinaciones de movimientos de nervios y
articulaciones. Esto también puede ayudar a
dar algún sentido al tipo de síntomas
(algunas veces bastante extraños) que
pueden producirse en los tests de tensión.
fig, 2.15. Estiramiento y aflojamiento de ia
cadena simpática lumbar en un test de
flexión de l^i dldew-1 extensión de la rodilla.
En A la cadena ganglionar junto con el tejida
adyacente se afloja y prácticamente no
presenta resistencia al desplazamiento por
una sonda. En B cuando la articulación de la
cadera fiedonay luego la rodilla se extiende,
la cadena simpática se estira. Debido a que
la cadena es continua, el estiramiento y el
movimiento ocurren probablemente mas en
los segmentos rostrales del sistema nenióse
simpático. De Breig A 1978 Adverse
mechanical tensión in the central nervous
system. Almqwty Wiksell, Stockholm, con
autorización.
EL CONCEPTO DE PUNTOS
DE TENSIÓN
En secciones anteriores se han descrito
estudios que indican que cuando se mueven
una o varias partes ¿el cuerpo, el
movimiento del sistema nervioso subyacente
no se produce necesariamente en la misma
dirección (Smith, 1956; Reíd, 1960, Louis
1981). Esto crea puntos a lo largo del
sistema nervioso que aparentemente no se
mueven o tienen un movimiento mínimo en
relación con las estructuras que les rodean.
Nótese que en estos puntos, aunque la
interfaz puede tener una gran movilidad, el
sistema nervioso "mantiene el paso" con la
interfaz. Estos puntos los he denominado
"puntos de tensión" y he propuesto que,
durante ciertos movimientos, hay una
característica de adaptación del sistema
nervioso a este movimiento (Butler, 1989). La
regularidad clínica de los síntomas asociados
con estos puntos propuestos, por
ejemplo, las áreas C6, T6 y L4, y la parte
posterior de la rodilla y la parte anterior del
codo en pacientes con tests de tensiones
positivos, me ha hecho ser consciente de
que algo especial ha ocurrido en estos sitios.
Creo que estos puntos son especialmente
evidentes con una tensión a ambos extremos
del sistema nervioso (por ejemplo, EPE con
dorsiflexión, rest de posición contraída).
Observaciones clínicas repetidas me han
hecho sentirme cómodo con el postulado de
que estos puntos son sitios vulnerables del
sistema nervioso. Confirmación no sólo
clínica, sino también anatómica.
BIBLIOGRAFÍA
Adams C B T, Logue V 1971 Studies in
cervical spondylotic myclopalhy. Brain 94:
557-568
Apfelberg D B, Larsen S J 1973 Oynamic
anaromy ofrhe ulnar nervc at thcelbow. Pías
de and Reconstructive Surgery 51: 76-81
Babin E, Capesius P 1976 Erude
radiologique des dimensions du canal
rachidien cervical et de leurs variations au
cours des eprcuves fonctionelles. Annals
ofRadiology 19: 457-462
Beit A 1987 Thc upper l¡mb tensión rest -
bilateral straight leg raising - a validaring
manoeuvre for rhe upper limb tensión rest.
In: Dalziell B A, Snowsill J C (eds) Fifth
biennial confcrence, Manipulative Therapists
Assoclaton of Australia, Melbourne
Blikna G 1969 Iruradural herniated iLimbar
disc. Journal ofNeurosurgery 31: 676-679
Rohannün R, Gajdosik R, LeVeau B F 1985
Contributions ofpelvic and lower limb motiün
LO incrcases in the angle ofpasive straight
leg raising. Physical Therapy 65: 474-476
Borges L F, Hallett M, Seikoc D J, Weich K
1981 The anterior tarsat tunnel syndrome.
Journal of Neurüsurgery 54: 89-92
Breig A 1978 Adverse mechanical Tensión m
[lie central nervoussyitem. Almqvist & Wiksell,
Srockholm i
Breig A, Marions O 1963 Biomechanics ofthc
lumbosacral nervfors. Acta Radiológica 4:
602-604
Ereig A, Troup J D C 1979 Biomcchanical
considerarions in straighr leg raising test.
Spinc $: 242-250
Butler D 1989 Adverse mechanical tensión in
thc nervolLs systeír model for assessmeiit
and rreatment. Australian Journal of
Psiotherapy 35: 227-23
Charnicy J 1951 Orihopacdic signs in [he
diagnosis ofdiscproision. Lancet 1: 186-192
Cyriax J 1978 Textbook of orthopacdic
medicine, 7* edn. BaiÜi
Tindall, London, Vol 1 lodge H W, Love J G.
Gotcleib C M 1956 Bening nimours
ai,foramen magnum: surgical considerations.
Journal ofNeiiiosgeiy 13: 603-617
Dommisse (¡ F 1975 Morphological aspestc
ofrhe lumbar spine)lumbosacral región.
Orthopaedic Clinics of North América163-175
;t5ommisse G F 1986 The blood suppiyofthe
spÍnal cord. ]n:GryG P (ed) Modern manual
thcrapy of the vertebral column. OHchil)
Livingscone, Edinburgh