SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : M. Choirur Rozikin

Tempat/Tgl Lahir : Jember, 10 – 8 – 1965

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : Kawin

Alamat : Kampung Blandin Kakayo RT 04/RW 02 Merauke Papua

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa saya anak ke-2 (dua) dari 6 (enam)
bersaudara (bin Abdul Manan yang beralamat di Desa Gumelar, Balung, Jember, Jawa
Timur. Berpesan kepada 5 (lima) saudara kandung, bila sewaktu-waktu dibutuhkan ada
pembagian warisan saya tidak minta bagian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya agar tidak
menyulitkan dalam pembagian warisan.

Mengetahui,
Kepala Desa Gumelar Jember, 16 Juli 2018

HERI MULYONO M. KHOIRUR ROZIKIN