SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan diawah ini :

Nama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukan pembinaan dan pemeriksaan

kesehatan di POS UKK Roti Monas, di karenakan ..........................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan
dari pihak manapun.

Cirebon, Februari 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( )
Lampiran :

No Nama Karyawan Alasan menolak Tanda Tangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25