Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ..............................................................................................................
Umur : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................

Memberi kuasa kepada :


Nama : ..............................................................................................................
Umur : ..............................................................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................

Untuk mengurus, menandatangani dokumen Pembuatan Akta Kelahiran atas

nama : ……………………………………………………. Jenis kelamin : Laki-laki/

Perempuan, Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………..

Demikian surat kuasa ini untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ………….………..
Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

Materai
Rp.6000,-

( ………………………….) (…………………………)
Nama Jelas Nama Jelas

Anda mungkin juga menyukai