Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR

BADAN/DINAS/CAMAT/LURAH (KOP SURAT)


Komplek Perkantoran Terpadu Tanjung Senai Indralaya Kabupaten Ogan Ilir Kode Pos 30662
(contoh alamat tanjung Perkantoran Tanjung Senai)

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 821.2/470/BKD/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (data Kepala Instansi Badan/Dinas/Camat dll)


NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan : Kepala BadanDinas/Camat/ dll
Kabupaten Ogan Ilir

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama : (data CPNS)


NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan : (Jabatan dan tmpat dinas)
Kabupaten Ogan Ilir

Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :


a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI OGAN ILIR
b. Nomor : 813.3/163/KPTS/BKD/2019
c. Tanggal : 06 Maret 2019
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan CPNS : 01 Maret 2019

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal (tanggal mulai tugas) di (tempat tugas)
Kabupaten Ogan Ilir.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Indralaya, (tanggal ditetapkkan)

KEPALA BADAN/DINAS/CAMAT/DLL
DAERAH KABUPATEN OGAN ILIR,

Nama dan Gelar


Golongan Jabatan danPangkat (misal : Pembina Tk.
I / IV/b)
NIP. ...........
Tembusan Yth.
1. Bapak Bupati Ogan Ilir (sebagai laporan)
2. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kab. Ogan Ilir .
3. Sdr. Kepala Dinas/Badan/Bagian/Camat se-Kabupaten Ogan Ilir S
4. Yang bersangkutan i
P
e
m
b
i
n
a
N
I