PAMSIMAS

2018

PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI

BERBASIS MASYARAKAT

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas bimbinganNya maka CPMU Pamsimas
dapat menerbitkan Prosedur Operasional Baku (POB) Pengendalian Kualitas
Pelaksanaan Pekerjaan Kontruksi, edisi tahun 2018, yang merupakan penyempurnaan
dari edisi sebelumnya.
Pengendalian pelaksanaan konstruksi, dilaksanakan dengan memberikan pengawasan,
arahan, bimbingan dan instruksi yang diperlukan, sehingga sarana yang dibangun
memenuhi kualitas sesuai dengan kaidah teknis yang disyaratkan, dan dapat dimanfaat
oleh masyarakat semaksimal mungkin sesuai umur perencanaan dan dapat
dikembangkan
Aspek-aspek pengendalian mutu yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan konstruksi
antara lain meliputi peralatan yang digunakan, cara pengangkutan material ke lokasi kerja,
penyimpanan bahan/material, insitu test (test langsung di lokasi) – pumping test, logging
test dan pelaksanaan uji fungsi. POB ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dengan Pedoman dan Juknis Program Pamsimas III.
Semoga dengan diterbitkannya POB ini, dapat menjadi acuan dalam melaksanakan
pengendalian pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan pelaksanaan pekerjaan dapat
berjalan sesuai dengan kualitas yang distandardkan dan tepat sasaran,

Jakarta, Juli 2018

KETUA CPMU PROGRAM PAMSIMAS

Ir. Tanozisochi Lase, M.Sc.

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................... Error! Bookmark not defined.

KATA PENGANTAR........................................................................................................ ii
DAFTAR ISI ................................................................................................................... iii
DAFTAR TABEL DAN DAFTAR GAMBAR ..................................................................... iv
1. LATAR BELAKANG.................................................................................................. 1
2. TUJUAN DAN SASARAN ......................................................................................... 1
2.1. TUJUAN ............................................................................................................ 1
2.2. SASARAN ......................................................................................................... 2
3. PERAN KKM, SATLAK, BP-SPAMS, PENDAMPING (FM, FS, DC DAN TA WSS
PROVINSI) DALAM PENGENDALIAN PELAKSANAAN KEGIATAN KONSTRUKSI
DAN PENYIAPAN PENGELOLAAN SPAMS ............................................................ 2
3.1. TUGAS FASILITATOR MASYARAKAT (TFM) .................................................. 2
3.2. TUGAS MASYARAKAT (KKM DAN SATLAK) ................................................... 3
3.3. TUGAS FASILITATOR SENIOR (FS) DAN DC ................................................. 3
3.4. TUGAS TA WSS PROPINSI.............................................................................. 4
4. PENGENDALIAN PELAKSANAAN KUALITAS PEKERJAAN KONSTRUKSI........... 4
4.1. LANGKAH-LANGKAH PENGENDALIAN PELAKSANAAN KUALITAS
PEKERJAAAN KONSTRUKSI ........................................................................... 4
LAMPIRAN
CHECK LIST PENGENDALIAN KONSTRUKSI: TITIK KRITIS DALAM PELAKSANAAN
KONSTRUKSI ........................................................................................................ 20
BERITA ACARA UJI FUNGSI .......................................... Error! Bookmark not defined.

iii
 DAFTAR TABEL DAN DAFTAR GAMBAR

Tabel 1. Langkah-langkah Pengendalian Pelaksanaan Kualitas Pekerjaan Konstruksi ... 5

Tabel 2. Prosedur Proses Pengendalian Kualitas Pekerjaan Konstruksi Di Tingkat
Desa ................................................................................................................ 10

Gambar 1.Alur Pengendalian Kualitas Pekerjaan Konstruksi dan Pelaporan Supervisi ... 8
Gambar 2.Alur Pelaporan Hasil Supervisi/Pendampingan .............................................. 9

iv
 PROSEDUR OPERASIONAL BAKU
PENGENDALIAN PELAKSANAAN KUALITAS
PEKERJAAN KONSTRUKSI

1. LATAR BELAKANG
Untuk memastikan tercapainya kualitas yang sesuai sepesifikasi teknik pada pelaksanaan
kegiatan konstruksi merupakan tanggung yang harus dilaksanakan oleh Satlak dengan
didampingi oleh Tim Fasilitator Masyarakat (TFM), Fasilitator Senior, dan peran penting
dari Koordinator Kabupaten (DC), serta TA-WSS di ROMS Provinsi (melalui monitoring
evaluasi secara berkala). DC berperan aktif memonitor kegiatan secara keseluruhan dan
FS memastikan jaminan kualitas melalui pengawasan kegiatan di lapangan yang
dilakukan oleh TFM di tingkat masyarakat. Kegiatan ini harus dapat menjamin tingkat
terjadinya keberlanjutan pada sarana yang sudag dibangun melalui operasid an
pemeliharaan yang dapat dilakukan sendiri oleh masyarakat.
Standar kualitas yang dipergunakan adalah dokumen teknis (Pedoman Umum, Juknis,
SOP, Peraturan-peraturan, dsbnya) yang menjelaskan mengenai spesifikasi- dan
persyaratan teknis pekerjaan, seperti kualitas air, pemenuhan kuantitas, dimensi/ukuran
pipa dan kedalamannya, rencana kerja yang telah ditetapkan sebelumnya/ sesuai dengan
kondisi lapangan, dan sebagainya.
Penyimpangan atau ketidaksesuaian yang menyebabkan kualitas dibawah standar yang
ditetapkan merupakan pelanggaran yang menyebabkan terjadinya masalah seperti:
sarana tidak berfungsi dan sarana berfungsi sebagaian yang menyebabkan penerima
manfaat tidak memperoleh layanan secara maksimal. Hal ini harus dapat
dipertanggungjawabkan dan diselesaikan secara tuntas sebelum sarana dinikmati oleh
masyarakat.

2. TUJUAN DAN SASARAN

2.1. Tujuan

Standar Operasional Prosedur (SOP) ini dibuat bertujuan:

 Untuk meningkatkan pengawasan/pengendalian terkait pelaksanaan konstruksi
sehingga dilakukan tindakan perbaikan bilamana ditemukan adanya kesalahan
atau kekurangan pada saat konstruksi sedang dilaksanakan
 Untuk mewujudkan bangunan/infrastruktur yang berkualitas tinggi sesuai
spesifikasi teknis yang dipersyaratkan dan dapat berfungsi sesuai dengan umur
rencana dan dapat difungsikan secara maksimal
 Untuk menjamin sarana terbangun dapat dimanfaat oleh masyarakat semaksimal
mungkin sesuai umur perencanaan dan dapat berkembang.

1
2.2. Sasaran

Pengguna di tingkat desa (Organisasi masyarakat /KKM, Satlak), Pendamping di tingkat

desa (Tim Fasilitator Masyarakat: FS dan FM), Pendamping di tingkat kabupaten (DC)
dan TA-WSS di Propinsi

3. PERAN KKM, SATLAK, KP-SPAMS, PENDAMPING (FM, FS, DC DAN TA WSS

PROVINSI) DALAM PENGENDALIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
KONSTRUKSI DAN PENYIAPAN PENGELOLAAN SPAMS
Kegiatan pembangunan infrastruktur dilaksanakan oleh masyarakat melalui KKM dengan
membentuk Satlak. Selanjutnya Satlak bertanggung jawab pada pelaksanaan konstruksi,
termasuk dalam hal pengawasan di lapangan.
Peran TA WSS, DC, FS dan FM adalah melaksanakan pengawasan, memberikan
dukungan teknis dan pendampingan, untuk memastikan pelaksanaan perencanaan yang
tertuang dalam RKM (DED dan gambar teknis) dapat dilaksanakan sesuai prosedur
teknis. Pengawasan dan pengendalian untuk memastikan pekerjaan konstruksi SPAM
dapat menghasilkam sarana SPAMS yang berkualitas, sesuai standard teknis dan
menjamin keberlanjutan sarana yang nantinya dikelola oleh KPSPAMS.
Masing-masing harus dapat menjalankan fungsinya dalam hal pengawasan. Pengaturan
dan strategi mengenai bagaimana pengawasan dilakukan agar pelaksanaannya efektif
dan efisien. Misal, pengawasan pada saat pengecoran bak penampung harus benar-
benar dilakukan untuk menjamin kualitas semen cor memenuhi syarat.
Beberapa contoh lainnya:
 Kebocoran pipa akibat penggunaan fitting dan asesoris yang tidak sesuai
 Kebocoroan pipa akibat pipa PVC tidak ditanam atau tidak ditanam pada
kedalaman yang sesuai,
 Pompa rusak akibat beban penggunaannya yang terlampau tinggi
 Pompa rusak karena spesifikasinya tidak sesuai dengan kapasitas listrik dan
sumber energi lainnya
 Bangunan PMA kering akibat peletakannya yang keliru sehingga menyebabkan
air bergeser,
 Kebocoran pada reservoir karena kualitas pembesian dan semen cor sangat
rendah, dan sebagainya

3.1. Tugas Fasilitator Masyarakat (TFM)

TFM secara umum bertugas memfasilitasi masyarakat dalam proses pemberdayaan

dan meningkatkan kapasitas masyarakat memperoleh pemahaman mengenai hal-hal
teknis. Dalam hal peningkatan kualitas teknis bidang SPAM, TFM telah
memfasilitasi bagaiman memilih opsi-opsi teknis terbaik bangunan SPAM yang
akan dibangun di desanya sesuai dengan p o t e n s i s u m b e r d a y a a i r setempat.
Opsi ini selanjutnya digunakan untuk dasar menyusun dokumen teknis yang tertuang
dalam DED di RKM seperti:
 Menghitung kapasitas sumber air,

2
  Menghitung kebutuhan air saat ini dan 15 tahun ke depan, termasuk
pengembangannya
 Menghitung dimensi dan ukuran bangunan produksi, bangunan pelayanan,
dan perpipaan
 Menghitung tingkat kemampuan membayar berdasarkan biaya operasi dan
pemeliharaan, pengembangannya, serta investasi ulang untuk mengganti
seluruh sarana yang rusak (cost recovery).
TFM bertanggungjawab mendampingi KKM dalam penyusunan Rancangan Teknis
Pengembangan SPAM menuju akses air minum aman 100% dan memenuhi aspek
4K (kualitas, kuantitas, kontinuitas, dan keterjangkauan) serta mendampingi
KKM/Satlak dan Pemerintah Desa dalam pelaksanaan kegiatan RKM dan PJM
ProAKSi agar terwujud pelaksanaannya hingga tercapainya akses air minum dan
sanitasi 100%.

3.2. Tugas Masyarakat (KKM dan Satlak)

KKM adalah lembaga pengelola program, sehingga KKM dalam hal ini lebih terlibat
kearah managerial, sedangkan lembaga pelaksana program adalah Satuan Pelaksana
(Satlak). Satlak dalam hal ini lebih terlibat kearah implementasi, sedangkan tugas
masyarakat secara umum adalah untuk membangun kontrol sosial. Namun dalam hal
pengendalian kualitas, semuanya berperan aktif untuk ikut serta memastikan terjadinya
pelaksanaan kegiatan konstruksi yang berkualitas.
Untuk itu selama pelaksanaan konstruksi harus selalu berkoordinasi, termasuk bekerja
sama dengan TFM dan tim lainnya. Pada masa pelaksanaan pengawasan, seringkali TFM
memberikan arahan dan masukan yang berguna untuk peningkatan kualitas. Segala
masukan dan catatan teknis ini dicatat oleh pelaksana pendamping/supervisi dalam Buku
Supervisi atau Buku Pendampingan. Catatan ini sebagai bagian dari akuntabilitas
semua pihak terkait dengan masalah audit kinerja. Jika ada tanggapan KKM dapat
diwujudkan melalui kolom tindak lanjut yang terdapat dalam buku tersebut. Tindak lanjut
ini menekankan pada upaya yang harus dilakukan untuk pemenuhan kualitas
pelaksanaan kegiatan konstruksi sarana SPAMS dan hal lain yang mendukung kegiatan
keberlanjutan pengelolaan SPAMS. Buku Supervsi /Pendampingan harus disimpan di
desa (posko Pamsimas) untuk mempermudah FM/FS/DFMA/DC/ROMS Provinsi
memberikan catatan terhadap kegiatan yang dilaksanakan KKM, Satlak dan BP-SPAMS

3.3. Tugas Fasilitator Senior (FS) dan DC

Selama masa konstruksi berlangsung, FS bertanggungjawab dalam pengendalian

pengawasan konstruksi yang dilakukan oleh Fasilitator Masyarakat Bidang Teknik (FM-
WSS). FS turut serta melakukan pendampingan dan supervisi dalam kaitannya jaminan
pelaksanaan kegiatan konstruksi sarana yang dibangun sesuai dengan standar yang telah
ditetapkan.
Pendampingan dan supervisi yang dilakukan secara rutin dan berkala disesuaikan
dengan siklus dan kekritisan pelaksanaan konstruksi. Evaluasi setiap hasil pengawasan
dan temuan, termasuk kemajuan pelaksanaan kegiatan konstruksi yang dicapai
KKM/satlak, dibuat tahapan tindak-lanjut perbaikan agar pelaksanaannya tetap sejalan
sesuai prosedur dan spesifikasi teknis.

3
Selama masa pendampingan dan supervisi, FS harus membuat strategi pengawasan
yang cukup ketat, agar seluruh desa dampingannya dapat diawasi cukup cermat dan
menghasilkan bangunan SPAMS berkualitas tinggi.
Jika ada permasalahan komplek yang perlu bantuan teknis, maka FS dapat meminta
bantuan TA-WSS di ROMS Provinsi, dimana permasalahan tersebut sebelumnya telah
dilaporkan kepada Tim Teknis Kabupaten (DPMU/Satker setempat) dengan didampingi
oleh DC. Peran DC dalam hal ini, melakukan pemantauan secara rutin terhadap
pelaksanaan kegiatan masyarakat di tingkat desa, dan mengkoordinasikan dengan DPMU
dan Pakem terhadap kualitas hasil pekerjaan masyarakat dan pencapaian target.

3.4. Tugas TA WSS Propinsi

 Melalui evaluasi berdasarkan dari data SIM, sehingga dapat dipetakan progres
dan kondisi kabupaten kemudian diturunkan ke tingkat desa yang bermasalah
dalam pelaksanaan kegiatan RKM khususnya kegiatan konstruksi. Dari hasil
evaluasi berdasarkan data SIM, dilakukan kunjungan lapang oleh TA WSS
Provinsi.
 Melalui kunjungan lapangan secara rutin dan berkala (uji petik dan monitoring),
memastikan kualitas pelaksanaan RKM memenuhi prosedur.
 Memastikan kesesuain data teknis (konstruksi SPAMS) sesuai dengan data SIM.
 Memberikan bimbingan dan dukungan teknis kepada Fasilitator Senior dan TFM
untuk meningkatkan kapasitas teknis dalam upaya meningkatkan kualitas
pendampingan kepada masyarakat terkait kepatuhan terhadap persyaratan
teknis dalam pelaksanaan kontruksi.
 Selama masa pendampingan bila ada ditemukan ada penyimpangan yang tidak
sesuai dengan kaidah teknik yang disyaratkan, dapat dicatatkan oleh TA WSS
dalam buku catatan supervisi yang ada di desa dengan dikomunikasikan pada FS
dan DC, sehingga bila tidak dilanjuti oleh KKM/Satlak dalam waktu yang disepakati
oleh KKM/Satlak.

4. PENGENDALIAN PELAKSANAAN KUALITAS PEKERJAAN KONSTRUKSI

4.1. Langkah-langkah Pengendalian Pelaksanaan Kualitas Pekerjaaan

Konstruksi i

4
 Tabel 1. Langkah-langkah Pengendalian Pelaksanaan Kualitas Pekerjaan Konstruksi

Langkah-langkah Uraian Hasil Pelaku

1. Data sejumlah dokumen teknis yang

1. Identifikasi pemasalahan teknis terkait dengan
melakukan penyimpangan
DED, RAB, penggunaan material teknis, dan
2. Data SIM yang tidak sesuai dengan
jenis opsi teknologi yang digunakan.
kondisi lapangan atau diindikasi
2. Identifikasi masalah berbasis data SIM:
(1) anomaly
kesuaian data SIM dengan data teknis di
3. Data dari laporan pengawasan TFM TFM, FS, DC, TA
Identifikasi lapangan: jenis opsi, data penerima manfaat,
yang menemukan kesalahan & WSS Provinsi, Tim
ketidaksesuaian/permasa- data kualitas dan kuantitas material, data jenis
kesulitan masalah teknis. Teknis Kabupaten
lahan sarana yang akan dibangun
4. Data laporan yang berasal dari
3. Identifikasi masalah berdasarkan laporan dari
pengaduan masyarakat terkait
lapangan yang bersumber pada laporan TFM
kualitas SPAMS dan pelanggaran
(FM-WSS), Satlak atau pengaduan dari
teknis.
masyarakat
1. Data urutan masalah teknis dan
1. Penentuan masalah merupakan bagian dari
lokasi yang perlu segera dilakukan
strategi pengendalian pengawasan untuk
perbaikan
memilih lokasi atau desa yang perlu segera
2. Data urutan dampak yang
tindaklanjut.
ditimbulkan dan penanganannya
(2) 2. Penentuan prioritas penanganan berdasarkan TFM, FS, DC, TA
3. Data pembagian kerja bersama
besaran dampak yang ditimbulkan. Dampak WSS Provinsi, Tim
Penyusunan penanganan TFM dan Tim lainnya berdasarkan
yang ditimbulkan dapat berupa biaya, target, Teknis Kabupaten
perbaikan urutan prioritas masalah
penerima manfaat, kerusakan masif yang
ditimbulkan krn penyimpangan teknis, dsbnya
3. Keseluruhan masalah harus ada penanganan
perbaikan walupun berada pada urutan prioritas
terendah

5
 Langkah-langkah Uraian Hasil Pelaku

1. Urutan tindakan penyelesaian yang

1. Rencana tindak lanjut perbaikan berdasarkan
disepakati bersama oleh Tim
temuan dan urutan prioritas. Rencana ini yang
Pendamping dan TA
disusun harus dilengkapi dengan rencana upaya
2. Persertujuan besama untuk
tindakan yang diperlukan.
melakukan perbaikan yang
2. Rencana perbaikan sesuai dengan urutan
ditandatangani bersama
tindakan penyelesaiannya yang telah
(3) KKM/Satlak TFM, FS, DC, TA
didiskusikan secara bersama TA, TFM dam Tim
3. Rencana perbaikan, tindakan yang WSS Provinsi
Penentuan Rencana lainnya yang mengetahu permasalahan
harus dilakukan, data teknis dan
Perbaikan 3. Lakukan kunjungan lapangan (jika diperlukan)
biaya
untuk memastikan mengetahui permasalahan
sesungguhnya
4. Lakukan diskusi dengan KKM/Satlak mengenai
rencana tindak lanjut yang diperlukan untuk
perbaikan serta tenggat waktu penyelesaiannya

1. Dokumen perbaikan berupa:

1. Pelaksanaan perbaikan dengan melakukan
gambar teknis, perhitungan teknis,
koreksi atas dokumen2 yang diperlukan
dsbnya yang diperlukan utk
(gambar, RKM, RAB, DED, dsbanya)
kemudahan melakukan perbaikan
2. Perbaikan langsung dengan mengeluarkan
oleh Satlak.
memo desain dan instruksi (memo teguran) di KKM, Satlak dengan
(4) 2. perubahan, pelaksanaan dll, serta
lapangan di lokasi yang dianggap perlu tindakan pendampingan
dokumentasika.
Pelaksanaan Perbaikan perbaikan langsung FM/FS
3. Sarana SPAMS yang sudah dan
3. Melakukan diskusi atas perbaikan2 yang
akan diperbaiki
dilakukan dan upaya yang harus dilakukan ke
4. unjungan lapangan dan bahan
depannya agar tidak terjadi masalah yang sama
evaluasi teknis
4. Lakukan kunjungan lapangan untuk memastikan
tindaklanjut dilakukan sesuai dengan rencana

6
Langkah-langkah Uraian Hasil Pelaku

1. Laporan hasil perbaikan berupa

Laporan perbaikan telah dilaksanakan dan
(5) dinyatakan selesai dapat dilanjutkan pekerjaan
selanjutya
Pelaporan
Upload Foto sarana yang telah selesai
konstruksinya dalam data SIM.
laporan tertulis, gambar teknis,
KKM/Satlak dengan
dokumentasi foto, dsbnya.
pendampingan FM
2. Perbaikan sesuai dengan
lapangan, dengan upload data
SIM.

7
Gambar 1. Alur Pengendalian Pelaksanaan Kualitas Pekerjaan Konstruksi dan Pelaporan Supervisi

8
Gambar 2. Alur Pelaporan Hasil Supervisi/Pendampingan

9
Tabel 2. Prosedur Proses Pengendalian Kualitas Pekerjaan Konstruksi Di Tingkat
Desa
(bila terjadi Pekerjaan Menyimpang dari Gambar, Spesifikasi Teknis dan persyaratan lain)

Diagram Alir Penjelasan Rekaman / Tanggung Jawab

Aktivitas Aktivitas Catatan Mutu

Mulai 1). Mulai

Ditemukan pekerjaan Dokumentasikan, TFMs

menyimpang dari 2). Lakukan supervisi setelah di identifikasi
tindak pengendalian serta identifikasi
kualitas pekerjaan sumber penyimpangan,
dalam RKM lihat persyaratan
teknis dari rencana
yang telah ditetapkan
semula

Urutkan secara tegas TFMs, KKM

Ditetapkan tingkat kesalahan yang terjadi
3). Tetapkan tingkat
penyimpangannya ? dilapangan,
penyimpangannya:
diperbaiki, dibongkar,
dikerjakan ulang,
dipindahkan, diganti
dll.

Urutkan tindakan TFMs, KKM

Rencana perbaikan / 4). Ditetapkan rencana pencegahannya dan
pelaksanaan tindak lanjut, dan diskusikan,
pertanggungjawaban secara bersama tindak
terhadap tindakan lanjut yang di
yang diperlukan. perlukan, kemudian
beri batas waktu untuk
melakukan perbaikan /
peyelesaiannya, serta
sanksinya.

Pelaksanaan Rekam gambar hasil KKM, Masyarakat

5). Pelaksanaan
Perbaikan perubahan,
tindakan perbaikan /
pelaksanaan dll, serta
koreksi
dokumentasikan.

Buatkan laporan atas TFMs

6). Laporan perbaikan
Laporan Perbaikan kemajuan pekerjaan
telah dilaksanakan dan
yang sudah dicapai
dinyatakan selesai dapat
setelah tindakan
dilanjutkan pekerjaan
perbaikan dilakukan.
selanjutya

Selesai

10
 TINGKAT DESA

Format
BUKU SUPERVISI/PENDAMPINGAN

Penyelesaan thd hasil

Tanda Tangan pendampingan

Penanggung
Nama Catatan hasil Penanganan yang Pelaks Tanggal Diisi
Jawab & Target
Tanggal pendampingan/ harus dilakukan thd ana Pena pendampinga
& Jabatan Waktu  Selesai
supervisi Catatan supervisi Superv nggu n/ supervisi
Penyelesaian
isi/ ng berikutnay  Belum
Penda Jawa selesai
mping b
an

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Petunjuk Pengisian:
 Kolom (1) diisi dengan tanggal pelaksanaan pendampingan/supervisi
 Kolom (2) Nama Pelaksana Pendampingan yang melakukan pengawasan/supervisi
 Kolom (3) diisi catatan hasil supervis/pendampingan yang ditemui terhadap kesesuaian maupun ketidaksesuaian terhadap kegiatan
konstruksi dalam RKM, yang berkaitan terhadap kualitas konstruksi, seperti permasalahan pengadaan, spesifikasi dalam penggunaan
material, sumber air baku, pemenuhan spesifikasi teknis dalam pelaksanaan konstruksi, ataupun hal lain yang mengakibatkan antara lain
gagal konstruksi, keterlambatan penyelesaian pelaksanaan konstruksi, ketidak sesuaian terhadap target pelayanan dalam RKM
 Kolom (4) diisi dengan penanganan yang harus dilaksanakan oleh KKM/Satlak sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya thd rekomendasi
(kolom 3)  bila ada catatan yang harus dilakukan penanganan oleh KKM atau Satlak
 Kolom (5) diisi dengan penanggung jawab dan target waktu tindak lanjut pelaksanaan thd catatan hasil pendampingan/supervisi
 Kolom (6) diisi dengan tanda tangan dari kolom no (2)

11
 Kolom (7) diisi dengan tanda tangan dari kolom (5)
 Kolom (8) diisi penyelesaian thd hasil pendampingan (kolom 3- bila terdapat catatan yang harus diselesaikan) diisi pada saat kunjungan
berikutnya dan kejelasan penyelesaian terhadap (kolom 3), Selesai, bila telah terpenuhi penyelesaian dari kolom (3) atau sebaliknya

12
 TINGKAT DESA

Contoh Pengisian Format

BUKU SUPERVISI/PENDAMPINGAN

Penyelesaan thd hasil

Tanda Tangan pendampingan

Penanggung
Nama Catatan hasil Penanganan yang Pelaks Tanggal Diisi
Jawab & Target
Tanggal pendampingan/ harus dilakukan thd ana Pena pendampinga
& Jabatan Waktu  Selesai
supervisi Catatan supervisi Superv nggu n/ supervisi
Penyelesaian
isi/ ng berikutnay  Belum
Penda Jawa selesai
mping b
an

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Juli 2018 XXX (FM Elevasi PMA, Dibuat pengaliran

WSS) kurang rendah, aliran air untuk
Satlak Tandat Tanda 20 Juli 2018 Selesai
ikuti level mempermudah
angan tanga
keluarnya air pelaksnaan konst PMA Diselesaikan
XXX n
dari mata air dan elevasinya tanggal 19 -07-
(FM Satlak
dibawah aliran air 2018
WSS)
keluar dari sumber

13
 LAPORAN SUPERVISI TINGKAT KABUPATEN
KE PROVINSI

Kabupaten :

Provinsi :

Periode laporan bulan :

Dukungan yang Keterangann

Nama Desa Penanganan yang sudah diberikan oleh
Catatan Hasil Rekomendasi yang
No. yang sudah dilaksanakan KKM dan DC/SKPD  Selesai
supervisi telah diberikan FS
disupervisi Satlak Kabupaten  Belum selesai

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Petunjuk Pengisian:
 Kolom (1) jelas
 Kolom (2) diisi dengan nama Desa yang sudah disupevisi oleh FS
 Kolom (3) diisi dengan catatan hasil supervis/pendampingan yang ditemui terhadap terhadap ketidaksesuaian yang disyaratkan dalam
pelaksanaan konstruksi, permasalahan pengadaan, permasalahan sumber air baku dan lainnya yang mengakibatkan antara lain gagal
konstruksi, keterlambatan penyelesaian pelaksanaan konstruksi, ketidak sesuaian terhadap target pelayanan
 Kolom (4) diisi dengan rekomendasi yang telah diberikan FS terhadap hasil supervisi (bila ada yang harus direkomendasikan terkait kolom 3)
 bila ada yang harus ditindaklanjuti oleh KKM, Satlak

14
 Misal, pipa telah dilokasi, namun pelaksanaan pemasangan pipa lambat tidak sesuai dengan jadwal pelaksanaan (karena in-kind tidak
terpenuhi maximal) contoh rekomendasi yang diberikan FS (kolom 4) – dapat berupa : KKM koordinasi dengan Kepala Desa untuk segera
memobilisasi in-kind sehari – minimal 10 orang dengan penggalian pipa sesuai gambar rencana pemasangan pipa  (lengkapi dengan gambar
rencana dalam RKM)
 Kolom (5) diisi dengan penanganan yang sudah dilaksanakan KKM, Satlak, KP-SPAMS thd rekomendasi (kolom 4)  bila ada catatan yang
harus dilakukan penanganan oleh KKM atau Satlak
 Kolom (6) diisi dengan dukungan yang diberikan oleh DC/SKPD Kabupaten
 Kolom (7) diisi selesai/belum selesai terhadap rekomendasi yang telah diberikan FS (kolom 4) dan telah dilakukan penanganan yang telah
dilaksanakan KKM, Satlak, KP-SPAMS (kolom 5)  bila ada yang harus ditindaklanjuti oleh KKM, Satlak, KP-SPAMS

15
 LAPORAN SUPERVSI TINGKAT PROVINSI
KE PUSAT

Provinsi :

Periode bulan :

Tindak Lanjut Fasiliator Senior

Nama Desa Dukungan Dukungan
Catatan hasil yang yang
No. yang sudah Rekomendasi
supervisi diberikan oleh diberikan
disupervisi Rekomendasi yang sudah TA WSS ROMS
Hasil SKPD oleh SKPD
diberikan
Kabupaten Provinsi

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

I Kabupaten …………….

II Kabupaten …………….

Petunjuk Pengisian:
 Kolom (1) jelas
 Kolom (2) Nama Desa yang sudah disupevisi FM /FS/DFMA

16
 Kolom (3) diisi catatan hasil supervise terkait dengan temuan yang sudah disupervisi oleh FM /FS/DFMA terhadap ketidaksesuaian yang
disyaratkan dalam pelaksanaan konstruksi, permasalahan pengadaan, permasalahan sumber air baku dan lainnya yang mengakibatkan
antara lain gagal konstruksi, keterlambatan penyelesaian pelaksanaan konstruksi, ketidak sesuaian terhadap target pelayanan
 Kolom (4) diisi rekomendasi yang dilaksanakan FS terhadap catatan supervisi
 Kolom (5) diisi hasil dari kolom 3 berdasrkan rekomendasi FS (kolom 4)
 Kolom (6) diisi dengan dukungan yang diberikan oleh SKPD Kabupaten
 Kolom (7) diisi dengan dukungan yang diberikan oleh SKPD Provinsi

 Kolom (8) diisi rekomendasi yang diberikan TA WSS terhadap kolom

17
5. PELAKSANAAN UJI FUNGSI
Pengujian secara keseluruhan/terpadu terhadap unit sarana SPAM dan Sanitasi Umum
di sekolah. Untuk pengujian unit bangunan SPAM mulai unit bangunan sumber air
baku sampai unit pelayanan HU/KU dan SR (termasuk kebocoran pipa, accessories
pipa, pembuangan udara, pengaturan valve)
Format Berita Acara Uji Fungsi lihat lampiran
LAMPIRAN
CHECK LIST PENGENDALIAN KONSTRUKSI:
TITIK KRITIS DALAM PELAKSANAAN KONSTRUKSI

Jenis
No Titik Kritis Pelaksanaan Pengawasan Hasil
Infrastrukstur

1 Penangkap 1. Letak bangunan PMA dipastikan berada pada

□ Sesuai
Mata Air (PMA) posisi yang aman, tidak berada pada tebing,
tidak mudah tergerus/erosi yang menyebabkan □ Tidak sesuai
bangunan ambruk dan hilang airnya.

2. Pematokan untuk menetapkan posisi awal □ Sesuai

bangunan. Pematokan untuk memastikan posisi
□ Tidak sesuai
dan level muka air PMA.

3. Posisi awal elevasi muka air terkait dengan

limpahan air. Seluruh PMA diharuskan □ Sesuai
mempunyai limpahan air sebagai bagian
□ Tidak sesuai
keseimbangan alam sekaligus menjaga
kekokohan bangunan PMA.

4. Pondasi Bak Penangkap Mata air harus kedap □ Sesuai

air, baik itu terbuat dari pasangan bata maupun
□ Tidak sesuai
beton cor.

5. Kelengkapan & posisi pipa masuk (inlet), pipa

keluar (outlet), pipa pelimpah, pipa penguras,
□ Sesuai
saringan (screen), alat ukur, pipa udara, dan
lubang kontrol/manhole. Seluruh kelengkapan □ Tidak sesuai
dan posisinya harus diukur dan sesuai dengan
perhitungan.
□ Sesuai
6. Pipa outlet dan pipa penguras harus dilengkapi
dengan valve (katup buka-tutup). □ Tidak sesuai

7. Posisi Pipa Peluap dipasang pada bangunan

untuk menjamin permukaan air pada posisi
□ Sesuai
stabil (maksimal sejajar dengan muka air
awal/semula) yang direncanakan. Hal ini □ Tidak sesuai
dilakukan agar tidak terjadi tekanan balik yang
menyebabkan sumber air berpindah
□ Sesuai
8. Harus tertutup/terlindungi untuk memasastikan
air hujan dan pencemar lainnya tidak masuk. □ Tidak sesuai

9. Konstruksi bangunan PMA harus

memperhatikan keseimbangan lingkungan
□ Sesuai
terkait dengan PDTA (Perlindungan Dearh
Tangkapan Air). Konstruksi PMA tidak boleh □ Tidak sesuai
merusak sumber air yang dapat mengakibatkan
kehilangan/berkurangnya sumber.
□ Sesuai
10. Pada pelaksanaan konstruksi PMA dilarang
untuk mencemari lingkungan dan meninggalkan □ Tidak sesuai

20
PT.3-08 Berita Acara Uji Fungsi
 Jenis
No Titik Kritis Pelaksanaan Pengawasan Hasil
Infrastrukstur
bekas konstruksi (contoh: plastic, potongan
besi, potongan kertas semen, kayu, dll).

2 Intake atau 1. Debit yang akan diambil cukup sesuai kebutuhan □ Sesuai
Bangunan dan perhitungan yang tidak terpengaruh musim
□ Tidak sesuai
Pengambilan (kemarau air tetap mengalir).
untuk air
permukaan 2. Jika bangunan intake dipasang di air permukaan
(sungai, □ Sesuai
yang levelnya fluktuatif, maka harus dipastikan,
embung) dipastikan konstruksi aman dan tidak mudah □ Tidak sesuai
rusak (pada saat muka tinggi dan minimum).

3. Posisi dari bangunan di tempat yang aman (tidak

□ Sesuai
pada lokasi yang terjadi gerusan) atau belokan
sungai yang menyebabkan bangunan intake □ Tidak sesuai
cepat rusak akibat aliran turbulens.

4. Posisi bangunan pengambilan yang

□ Sesuai
menggunakan pompa agar memperhatikan jarak
sumber energi listrik, termasuk tiang listrik yang □ Tidak sesuai
menyuplai jaringan listrik ke pompa tersebut.

5. Posisi pipa yang mengalirkan air baku (sungai)

ke dalam bak pengolahan atau sump-well harus □ Sesuai
lebih rendah dari permukaan air sungai minimum
□ Tidak sesuai
(saat kemarau) utk memastikan bahwa air tetap
mengalir ke dalam bangunan SPAMS atau IPAS.
□ Sesuai
6. Pipa outlet dan pipa penguras harus dilengkapi
dengan valve (katup buka-tutup). □ Tidak sesuai

□ Sesuai
3 Sumur Bor 1. Data pendukung awal harus lengkap (Peta CAT,
Dalam (SBD) Data Geolistrik, serta kondisi geologi setempat). □ Tidak sesuai
□ Sesuai
2. Posisi titik bor tidak berdampak sosial
□ Tidak sesuai

□ Sesuai
3. Pembuatan bak lumpur sebagai buangan
lumpur hasil pemboran □ Tidak sesuai

4. Pemboran pilot hole HARUS lurus dilakukan □ Sesuai

secara bertahap 4–8 inch sesuai dengan
□ Tidak sesuai
kapasitas dan spesifikasi mesin bor

5. Kekentalan lumpur, kecepatan mata bor,

□ Sesuai
gerusan dan sampel lapisan tanah diperhatikan
sebagai dasar nantinya penetuan kedalaman □ Tidak sesuai
sumber air
□ Sesuai
6. Posisi konstruksi saringan (screen) harus sesuai
dengan hasil Logging. □ Tidak sesuai

21
PT.3-08 Berita Acara Uji Fungsi
 Jenis
No Titik Kritis Pelaksanaan Pengawasan Hasil
Infrastrukstur

7. Pumping test harus dilaksanakan sampai □ Sesuai

dengan air yang dihasilkan cukup bersih dan
□ Tidak sesuai
debit yang dihasilkan cukup optimal.
□ Sesuai
8. Pemasangan pipa casing harus tegak lurus,
sambungan pipa casing dipastikan kuat. □ Tidak sesuai

□ Sesuai
9. Gravel harus diisi diantara rongga cassing dan
lubang bor. □ Tidak sesuai

10. Cement grouting dilakukan sampai dengan

□ Sesuai
kedalaman tertentu sehingga akuifer air
dangkal tidak terganggu dengan operationalnya □ Tidak sesuai
sumur dalam.

11. Pembuatan well head cover untuk melindungi □ Sesuai

permukaan sumur dari pencemaran air
□ Tidak sesuai
permukaan.

12. Pemilihan pompa submersible serta panel listrik □ Sesuai

diperhatikan terhadap suplai listrik didaerah
□ Tidak sesuai
tersebut.

Catatan:
Seluruh tahapan teknis pembuatan sumur bor
dalam (SBD) harus mengikuti SOP yang
dipersyaratkan dan membutuhkan pengawasan
cukup ketat. Segala pelanggaran pada tahapan
pelaksanaan konstruksi sumur bor dalam
menyebabkan bangunan sumur bor tidak
berfungsi
4 Sumur Gali 1. Perhatikan peletakan dan lokasi sumur gali. □ Sesuai
Sumur gali dipergunakan secara komunal yang
□ Tidak sesuai
mengikuti prinsip-prinsip keadilan

2. Lokasi sumur gali mempunyai debit atau □ Sesuai

kapasitas sumber yang memadai, tersedia
□ Tidak sesuaI
sepanjang waktu dan tidak terpengaruh musim

3. Perhatikan pemilihan material sumur gali,

□ Sesuai
terutama buis-beton dan material dinding dalam
sumur gali yang aman terhadap keruntuhan dan □ Tidak sesuai
pencemaran

4. Lantai pelayanan sumur gali harus tidak

mencemari dan masuk ke dalam sumur gali. □ Sesuai
Sumur gali ini sebaiknya dilengkapi SPAL yang
□ Tidak sesuai
berfungsi membuang air sisa ke saluran yg tidak
mencemari sumur gali.

5. Sumur gali harus dilengkapi dengan penutup □ Sesuai

yang melindungi dari pencemaran dan aman

22
PT.3-08 Berita Acara Uji Fungsi
 Jenis
No Titik Kritis Pelaksanaan Pengawasan Hasil
Infrastrukstur
dari jangkauan anak-anak maupun hewan □ Tidak sesuai
ternak

6. Jika sumur gali dilengkapi dengan pompa

(biasanya sentrifugal), maka harus menjamin □ Sesuai
ketersediaan dan kecukupan air. Peletakan
□ Tidak sesuai
pompa sebaiknya dipasang diluar sumur utk
kemudahan operasi dan pemeliharaan.

7. Sumur gali dilengkapi dengan perpipaan, □ Sesuai

diperlukan dipastikan bahwa pemasangan pipa
□ Tidak sesuai
sesuai standard
□ Sesuai
8. Pemilihan pompa sudah sesuai spesifikasi yang
dibutuhkan. □ Tidak sesuai

6 Penampung Air 1. Posisi bangunan reservoir harus

(Ground memperhatikan elevasi muka tanah terkait
Reservoir) dengan jangkauan pelayanan air ke
masyarakat. Peletakan reservoir biasanya
□ Sesuai
berada di elevasi tertinggi utk memastikan
tekanan air cukup hingga ujung pipa. Jika □ Tidak sesuai
menggunakan pompa, peletakan tidak harus
tinggi namun perlu dipastikan kemampuan
pompa dapat mendorong aliran air sampai ke
titik yang dituju.

2. Posisi bangunan ditempatkan di tempat yang □ Sesuai

ideal (lokasi, elevasi, jarak) untuk kemudahaan
□ Tidak sesuai
operasi dan pemeliharaan.

3. Konstruksi pondasi harus cukup kokoh

□ Sesuai
menahan beban diatasnya. Bangungan bagian
dinding dan bak penutup harus kedap air □ Tidak sesuai

4. Bangunan dilengkapi dengan manhole untuk □ Sesuai

perawatang yang harus tertutup/terlindungi agar
□ Tidak sesuai
air hujan tdk masuk
□ Sesuai
5. Manhole harus bisa dibuka tutup dan
memudahkan operasi dan pemeliharaan. □ Tidak sesuai

6. Pipa peluap harus dipasang untuk membuang □ Sesuai

kelebihan air dalam bak agar muka air tetap
□ Tidak sesuai
seimbang dan sesuai rencana.

7. Meter induk dipasang untuk mengetahui dan

□ Sesuai
mengukur volume air yang mengalir dan juga
mendeteksi dan menghitung tingkat kehilangan □ Tidak sesuai
air.

23
PT.3-08 Berita Acara Uji Fungsi
 Jenis
No Titik Kritis Pelaksanaan Pengawasan Hasil
Infrastrukstur
□ Sesuai
8. Volume reservoir harus disesuaikan dengan
gambar teknis (DED) yang disetujui. □ Tidak sesuai

7 Menara Air 1. Posisi bangunan menara bak penampung

(elevated reservoir) harus memperhatikan
elevasi muka tanah terkait dengan jangkauan □ Sesuai
pelayanan air ke masyarakat. Peletakan
□ Tidak sesuai
reservoir biasanya berada di elevasi tertinggi utk
memastikan tekanan air cukup hingga ujung
pipa.

2. Ketinggian menara air disesuaikan dengan □ Sesuai

rencana pelayanan terkait dengan wilayah
□ Tidak sesuai
pelayanan dan biaya.
□ Sesuai
3. Besarnya tampungan reservoir harus
disesuaikan dengan proyeksi kebutuhan air. □ Tidak sesuai

4. Pipa outlet, pipa penguras, pipa peluap, pipa

□ Sesuai
ventilasi, pipa bypass dan manhole harus
dipasang sesuai dengan gambar rencana dan □ Tidak sesuai
perhitungan matang.
□ Sesuai
5. Pipa outlet, pipa penguras serta pipa bypass
harus dilengkapi valve. □ Tidak sesuai

□ Sesuai
6. Tangga naik/turun menggunakan material yang
kuat dan terpasang sempurna. □ Tidak sesuai

□ Sesuai
7. Pipa yang dipasang diluar dan nampak terbuka
(ekspose) harus menggunakan pipa GI. □ Tidak sesuai

8. Pekerjaan pembesian dan pengecoran beton

□ Sesuai
harus sesuai dengan spesifikasi yang telah di
rencanakan (khususnya pekerjaan Kolom, Balok □ Tidak sesuai
dan Dinding Reservoir).
□ Sesuai
9. Pagar pengaman menggunakan material yang
kuat dan terpasang sempurna. □ Tidak sesuai

□ Sesuai
10. Saluran buangan HARUS diperhatikan dan
dilengkapi dengan SPAL. □ Tidak sesuai

□ Sesuai
11. Water level atau floating valve harus dipasang
sebagai otomatisasi kerja pompa untuk efisiensi. □ Tidak sesuai

12. Meter induk dipasang untuk mengetahui dan

□ Sesuai
mengukur volume air yang mengalir dan juga
mendeteksi dan menghitung tingkat kehilangan □ Tidak sesuai
air

24
PT.3-08 Berita Acara Uji Fungsi
 Jenis
No Titik Kritis Pelaksanaan Pengawasan Hasil
Infrastrukstur
□ Sesuai
13. Manhole harus bisa dibuka tutup dan
memudahkan operasi dan pemeliharaan. □ Tidak sesuai

8 Hidran Umum 1. Posisi bangunan harus diletakan di posisi yang

(HU) dan / Kran ideal agar pengaliran ke pipa distribusi dapat □ Sesuai
Umum (KU) berjalan baik (elevasi, jarak, posisi ditempat
□ Tidak sesuai
yang strategis).

2. HU dan KU harus diletakan di posisi yang □ Sesuai

mempertimbangkan jangkauan pelanggan dan
□ Tidak sesuai
pengawasan bersama oleh masyarakat.

3. Besarnya tampungan HU (reservoir) harus

disesuaikan dengan proyeksi kebutuhan air □ Sesuai
pelanggan sekitarnya. Sedangkan jumlah kran,
□ Tidak sesuai
minimal sebanyak 4 unit kran untuk
meminimalkan antrian.

4. Penggunaan dan pemilihan material harus

kokoh dan kuat untuk menjamin keberlanjutan, □ Sesuai
misal kran yang digunakan menggunakan yang
□ Tidak sesuai
berbahan kuat (besi) dan cukup aman dari anak-
anak.

5. Pipa outlet, pipa penguras, pipa peluap, pipa

ventilasi, pipa bypass dan manhole harus □ Sesuai
dipasang sesuai gambar perencanaan dan
□ Tidak sesuai
disesuaikan dengan kondisi lapangan tanpa
mengurangi fungsi dan kualitas.
□ Sesuai
6. Pipa outlet, pipa penguras serta pipa bypass
harus dilengkapi valve. □ Tidak sesuai

□ Sesuai
7. Desain HU dan KU harus sesuai dengan
gambar rencana. □ Tidak sesuai

8. Pipa yang tidak ditanam (ekspose), terdiri dari □ Sesuai

pipa intlet atau outlet harus menggunakan pipa
□ Tidak sesuai
GI.

9. Pekerjaan pembesian dan pengecoran beton

□ Sesuai
pada HU dan tugu KU harus sesuai dengan
spesifikasi yang telah di rencanakan (khususnya □ Tidak sesuai
pekerjaan kolom, balok dan dinding reservoir
pada HU).
□ Sesuai
10. Saluran buangan harus diperhatikan dan
dilengkapi SPAL yang memastikan air tidak □ Tidak sesuai
tergenang di sekitar HU atau KU.

25
PT.3-08 Berita Acara Uji Fungsi
 Jenis
No Titik Kritis Pelaksanaan Pengawasan Hasil
Infrastrukstur

11. Meter induk dipasang untuk mengetahui/ □ Sesuai

mengukur volume debit yang digunakan
□ Tidak sesuai
pelanggan, sekaligus mendeteksi tingkat
kehilangan/kebocoran air.

12. Bak HU yang direncanakan utk penggunaan

lama diusahakan menggunakan beton cor,
□ Sesuai
sedangkan penggunaan plastic dan fiber
biasanya digunakan dalam waktu sementara □ Tidak sesuai
untuk selanjutnya pelanggan beralih ke
Sambungan Rumah (SR).

13. Ketinggian KU minimal memiliki tinggi 80 cm

□ Sesuai
atau disesuaikan dengan kebutuhan terkait
dengan aksesbilitas kepada Penyandang □ Tidak sesuai
Disabilitas.

14. Bangunan HU atau KU dilengkapi dengan lantai

yang memudahkan masyarakat melakukan
□ Sesuai
aktifitas secara aman dan bersih. Rancangan
teknis utk penyediaan lantai, jalan akses dan □ Tidak sesuai
ramp untuk penyandang disabilitas agar
disediakan sesuai dengan kebutuhan.

9 Sambungan 1. Pemasangan SR melalui tapping dari pipa

□ Sesuai
Rumah (SR) distribusi harus menggunakan asesoris sesuai
standar, misalanya clamp-saddle untuk □ Tidak sesuai
mencegah kebocoran.

2. Tapping dilakukan pada pipa tersier, namun jika

terpaksa dapat dilakukan pada pipa distribusi □ Sesuai
dengan jumlah terbatas (6–10 SR) yang
□ Tidak sesuai
dipastikan tidak merusak pipa. Tapping tidak
boleh dilakukan pada pipa transmisi.

3. Pipa ditanam sesuai diameter dan kedalaman □ Sesuai

yang ditentukan. Pipa yang tidak ditanam dapat
□ Tidak sesuai
diklem didinding tembok yang kokoh.
□ Sesuai
4. Pipa yang melintasi saluran (biasanya didepan
rumah) harus dilindungi atau diberi pipa □ Tidak sesuai
pelindung (casing).

10 Rumah 1. Konstruksi rumah pompa harus tertutup dan □ Sesuai

Pompa/Panel terlindungi, jangan mendapatkan gangguan dari
□ Tidak sesuai
luar dan jangkauan anak-anak, serta pencurian.
□ Sesuai
2. Dilengkapi lubang ventilasi sebagai sirkulasi
udara □ Tidak sesuai

□ Sesuai
3. Dilengkapi dengan manhole untuk kemudahan
operasi dan pemeliharaan □ Tidak sesuai

26
PT.3-08 Berita Acara Uji Fungsi
 Jenis
No Titik Kritis Pelaksanaan Pengawasan Hasil
Infrastrukstur

11 Perpipaan 1. Pemilihan pipa dan aksesoris (termasuk fittings) □ Sesuai

sesuai Standar SNI (PVC, HDPE, GI) sesuai
□ Tidak sesuai
dengan keperluan konstruksi

2. Aksesoris pipa yang digunakan sesuai dengan □ Sesuai

keperluan berdasarkan kebutuhan (fitting,
□ Tidak sesuai
reducer, knee, elbow, tee, bend, dll)

3. Sambungan antar pipa menggunakan standar

yang berlaku, dapat terdiri dari: menggunakan
karet (push-on-joint atau rubber ring joint), lem □ Sesuai
(solvent cement), welding (heat fusion – butt
□ Tidak sesuai
welding) atau electro welding, serta mechanical
joint (menggunakan flange). Tidak DIBAKAR
untuk penyambungan pipa.

4. Pemasangan dan penggalian pipa harus sesuai

spesifikasi yang dipersyaratkan terkait dengan
dimensi pipa, lebar dan kedalaman galian
□ Sesuai
(biasanya tersedia table referensi). Biasanya
dasar galian termasuk penurapan mempunyai □ Tidak sesuai
lebar minimal sama dengan diameter luar pipa
ditambah 30 cm dan maksimum sama dengan
dengan diameter luar pipa ditambah 60 cm.

5. Setelah pipa PVC ditanam harus ditimbun

□ Sesuai
kembali dengan material yang aman dari benda
tajam yang dapat merusak pipa. Galian jangan □ Tidak sesuai
dibiarkan terbuka.

6. Pemasangan pipa PVC harus terlindung

(tertanam), pipa yang terekspose harus □ Sesuai
menggunakan pipa GI. Pipa HDPE ditanam,
□ Tidak sesuai
namun jika alasan tertentu pipa HDPE boleh
tidak ditanam asalkan aman dari kebocoran
akibat perlakuan fisik dari luar.

7. Pemilihan jalur pipa diusahakan yang

□ Sesuai
terpendek, aman dari gangguan fisik dan social,
menghindari perlintasan-perlintasan, serta □ Tidak sesuai
menghindari penggunaan aksesoris dan fitting8.
yang lebih banyak.
□ Sesuai
9. Apabila melewati perlintasan (crossing) seperti
jalan atau sungai, maka perlu diperhatikan jenis □ Tidak sesuai
konstruksinya, harus aman dan bertahan lama
□ Sesuai
12 Tapping PDAM 1. Pastikan ada kontrak yang jelas antara penyedia
air (PDAM) dengan pihak KKM. □ Tidak sesuai

□ Sesuai
2. Pastikan distribusi air yang ke pelanggan
memenihi aspek 3K + 1K (4K). □ Tidak sesuai

27
PT.3-08 Berita Acara Uji Fungsi
 Jenis
No Titik Kritis Pelaksanaan Pengawasan Hasil
Infrastrukstur

3. Perhitungan harga jual air PDAM dapat □ Sesuai

terjangkau oleh pelanggan BPSPAM dan telah
□ Tidak sesuai
disepakati bersama.

4. Perlu dipasang Meter Induk setelah tapping

PDAM sebelum ke perpipaan distribusi yang
□ Sesuai
melayani pelanggan. Meter Induk dipasang
untuk mengetahui dan mengukur debit dan □ Tidak sesuai
volume air yang mengalir dan mendeteksi/
menghitung tingkat kehilangan air.

13 Instalasi 1. Pengukuran (uji) kualitas air baku perlu □ Sesuai

Pengolahan Air dilakukan untuk menentukan jenis bangunan
□ Tidak sesuai
IPA yang dibangun

2. Hasil uji kualitas air dibandingkan dengan baku

mutu standar mengacu pada Permenkes No.
□ Sesuai
492 Tahun 2010 tentang Persyaratan
Kualitas Air Minum. Jika kualitas air baku □ Tidak sesuai
melebihi ambang batas yang ditentukan, maka
diperlukan proses pengolahan pengolahan air.

3. Pastikan parameter kualitas air baku yang

melebihi ambang standar sebagai acuan untuk
memilih jenis pengolahan air. Misal, jika
parameter kadar Fe dan Mn tinggi, maka
bangunan IPAS yang dibangun adalah untuk □ Sesuai
menurunkan kadar Fe dan Mn sesuai ambang
□ Tidak sesuai
batas yang dipersyaratkan. Jika ditemukan
parameter lainnya, misal kekeruhan tinggi, pH
rendah dan warna tinggi (biasanya air gambut),
maka jenis bangunan IPAS tentu berbeda
dengan Fe dan Mn.

4. Tentukan jenis Pengolahan yang dibangun

□ Sesuai
terdiri bangunan-bangunan (bak-bak) yang
mempunyai fungsi-fungsi tertentu untuk □ Tidak sesuai
menurunkan parameter yang sudah ditentukan.
□ Sesuai
5. Pastikan bak-bak tersebut dibangun sesuai
dengan perhitungan dan perencanaan dalam □ Tidak sesuai
RKM.

6. Pastikan kualitas bangunan atau bak-bak dan

peralatan pendukung sesuai dengan
persyarakat teknis yang diperlukan.
Beberapa bangunan menggunakan bak beton, □ Sesuai
pompa, peralatan mekanilak-eletrikal yg rumit,
□ Tidak sesuai
serta butuh material dan peralatan teknis yang
cukup kompleks, maka pengawasan rutin dan
serius diperlukan untuk memastikan konstruksi
berjalan cukup baik.

28
PT.3-08 Berita Acara Uji Fungsi
 Jenis
No Titik Kritis Pelaksanaan Pengawasan Hasil
Infrastrukstur

7. Jika seluruh bangunan telah selesai dibangun,

maka perlu dilakukan pengujian terhadap □ Sesuai
kualitas air yang keluar dari IPAS memenuhi
□ Tidak sesuai
ketentuan Permenkes 492. Jika masih belum
sesuai maka diperlukan rekayasa ulang untuk
dapat menghasilkan kualitas air yang memadai.

8. Perlu memastikan seluruh bangunan IPAS

dapat mudah dilakukan operasi dan □ Sesuai
pemeliharaan oleh BPSPAMS. Jika diperlukan
□ Tidak sesuai
dibuat SOP yang ringkas dan sederhana untuk
membangun operasi dan pemeliharaan
tersebut.

14 Sarana Cuci 1. Beberapa ketentuan mengenai sarana CTPS

Tangan Pakai relatif sama dengan kran umum (KU) namun
Sabun (CTPS) perlu disesuaikan dengan lingkungan sekolah. □ Sesuai
Beberapa sarana CTPS diletakan dalam ruang
□ Tidak sesuai
kelas dengan alasan keamanan kran dan
kemudahan siswa, namun perlu dipastikan tidak
membuat ruang kelas semakin kotor.

2. Sarana CTPS harus aman untuk memfasilitasi □ Sesuai

anak-anak (Sekolah Dasar) melakukan
□ Tidak sesuai
kegiatan cuci tangan yang menyenangkan.
□ Sesuai
3. Kelengkapan sarana CTPS terdiri dari wadah
peletakan sabun dan SPAL. □ Tidak sesuai

4. Disain sarana CTPS harus berlaku universal □ Sesuai

bagi setiap siswa-siswi, termasuk mereka yang
□ Tidak sesuai
mengalami disabilitas (penyadang disabilitas).

15 Jamban 1. Peruntukan jamban sekolah harus untuk

□ Sesuai
Sekolah kegiatan sanitasi (buang air besar, buang air
kecil, mandi dan cuci) yang aman □ Tidak sesuai
menyenangkan bagi anak-anak (Sekolah
Dasar).

2. Disain jamban sekolah harus berlaku universal

bagi setiap siswa-siswi, termasuk mereka yang
□ Sesuai
mengalami disabilitas (penyadang disabilitas).
Jika diperlukan jamban sekolah dapat □ Tidak sesuai
dilengkapi dengan ramp, handle pengaman,
dan kelengkapan lainnya utk PD.

3. Beberapa sekolah membangun jamban sekolah □ Sesuai

dengan membagi peruntukannya untuk siswa
□ Tidak sesuai
dan siswi terkait norma-norma yang berlaku
□ Sesuai
4. Konstruksi jamban sekolah harus aman,
terlindungi, mudah dipantau dan tidak □ Tidak sesuai

29
PT.3-08 Berita Acara Uji Fungsi
 Jenis
No Titik Kritis Pelaksanaan Pengawasan Hasil
Infrastrukstur
menyebabkan ketakutan bagi siswa/wi yang
menggunakannya

5. Sarana kelengkapan lainnya seperti

tersedianya air terus menerus, bak air dan kran □ Sesuai
air di dalam ruangan jamban, septic tank,
□ Tidak sesuai
dsbnya harus sesuai dengan persyaratan
teknis.

30
PT.3-08 Berita Acara Uji Fungsi
 BERITA ACARA UJI FUNGSI
DESA ................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN .....................................................

Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun
anggaran ………..……….. di Desa ____________________ Kecamatan __________________
Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________
bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana
yang telah dibangun oleh KKM dan Satlak Desa _________________
Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi:

I. NON PERPIPAAN
Tidak
No. Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Perlindungan Mata Air Setempat
1
(tanpa perpipaan)
2 Sumur Gali & Pompa & Tandon

II. PERPIPAAN
II. PERPIPAAN
Tidak
No Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
II. SUMUR BOR & PERPIPAAN
1 Sumur Bor kapasitas ………lt/dt Unit
2 Bak Penampung Atas Unit
3 Pompa kap ….lt/dt head ………M Unit
Jenis pompa……………
4 Rumah Pompa Unit
5 Panel Listrik Unit
6 Perpipaan M
7 ………………….

III. BANGUNAN PENGAMBILAN

1 Hidran Umum Unit
2 Kran Umum Unit
3 Sambungan Rumah (SR) Unit
4 ………………….
5 ………………….

31
PT.3-08 Berita Acara Uji Fungsi
III. SARANA SANITASI SEKOLAH
III. SARANA SANITASI SEKOLAH
Tidak
No Konstruksi Terbangun Satuan Jumlah Berfungsi Keterangan
Berfungsi
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Jamban Sekolah Unit
2 Tempat Cuci Tangan Unit
3 ……………………….
4 ……………………….
5 …………………………

Catatan yang harus diperbaiki :

.................................................................................................................................................
Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan, Dibuat di Desa
_______________ tanggal __________________

Menyetujui Diverifikasi Dilaksanakan oleh

Koordinator Kabupaten Fasilitator Senior Fasilitator WSS Koordinator KKM

(……………….) (……………….) (……………….) (……………….)

Disaksikan oleh,

No. Nama Jabatan Tanda tangan

1.
2.
3.
4.
5.

Mengetahui,

Kepala Desa ……………… Ketua DPMU Kab

(…………………………………) (…………………………………)
Nip……….............….

v
Keterangan :
Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan :
1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki
2) SR minimal sesuai dalam dokumen RKM pada saat uji fungsi
3) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas, perbaikan dilakukan
oleh KKM didampingi Fasilitator dan disupervisi Koordinator Kabupaten
4) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh KKM, di dokumentasikan dan dilampirkan pada
BA Uji Fungsi.

vi