Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENDATAAN PTK

VERSI BARU

A. IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah Asala : .................................................................................
Kecamatan : .................................................................................

B. IDENTITAS PTK BARU


Nama PTK Baru : .................................................................................
(Lengkap, tanpa Gelar)

Jenis Kelamin : .................................................................................

Tempat Lahir : .................................................................................

Tanggal Lahir : .................................................................................

NIK : .................................................................................
(Nomor Induk Kependudukan)

NUPTK : .................................................................................
(Di isi jika ada)

Agama : .................................................................................

Nama Ibu Kandung : .................................................................................

Status Perkawinan : .................................................................................


(Belum kawin, Kawin, Janda/Duda)

C. DOMISILI PTK BARU

Alamat : .................................................................................
.................................................................................

Desa/Kelurahan : .................................................................................

Kecamatan : .................................................................................

Kabupaten/Kota : .................................................................................

Propinsi : .................................................................................
D. DATA KEPEGAWAIAN PTK BARU
PILIHAN :
Status Kepegawaian : .............
(Di isi dengan angka sesuai pilihan di sebelah) 1. PNS
2. PNS DIPERBANTUKAN
3. PNS KEMENAG
4. GTY/PTY
5. HONOR DAERAH TK I PROVINSI
6. HONOR DAERAH TK II KAB/KOTA
7. GURU BANTU PUSAT
8. GURU HONOR SEKOLAH
9. TENAGA HONOR SEKOLAH
10. CPNS
11. KONTRAK KERJA WNA
12. LAINNYA
13. KONTRAK KERJASAMA

Jenis PTK : .............. PILIHAN :


(Di isi dengan angka sesuai pilihan di sebelah) 1. GURU KELAS
2. GURU MAPEL
3. GURU BK
4. GURU INKLUSI
5. TENAGA ADMINISTRASI SEKOLAH
6. GURU TIK
7. LABORAN
8. TENAGA PERPUSTAKAAN
9. ACADEMIC ADVISOR
10. ACADEMIC SPECIALIST
11. CURRICULUM DEVELOPMENT ADVISOR
12. KINDERGARTEN TEACHER
13. MANAGEMENT ADVISOR
14. PLAY GROUP TEACHER
15. PRICIPAL
16. TEACHING ASSITANT
17. VICE PRINCIPAL
18. TUKANG KEBUN
19. PENJAGA SEKOLAH
20. PETUGAS KEAMANAN
21. PESURUH/OFFICE BOY
22. PENGAWAS BK
23. KEPALA SEKOLAH
Lembaga Pengangkat : .............
(Di isi dengan angka sesuai pilihan di sebelah) PILIHAN :
1. LAINNYA
2. PEMERINTAH PUSAT
3. PEMERINTAH PROPINSI
4. PEMERINTAH KAB/KOTA
5. KETUA YAYASAN
6. KEPALA SEKOLAH
7. KOMITE SEKOLAH

Sumber Gaji : ........... PILIHAN :

1. LAINNYA
2. APBN
3. APBD PROPINSI
4. APBD KAB/KOTA
5. YAYASAN
6. SEKOLAH
7. LEMBAGA DONOR

Memiliki Lisensi Kepala Sekolah : ..................................


(Belum/Sudah)

E. DATA PENUGASAN PTK BARU

Nama Sekolah Tempat Bertugas : .................................................................................

Kecamatan : .................................................................................

Status Penugasan : .................................................................................


(Induk/Bukan Induk)

Nomor Surat Tugas : .................................................................................


(Terlampir)

Tanggal Surat Tugas : .................................................................................


(Terlampir)

TMT Surat Tugas : .................................................................................


(Terlampir)
Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap
kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : Pendidik/Tenaga Kependidikan :

Kepala ................................................. ................................, ...................... 2016

.............................................................. .................................................................
NIP. NIP

Petunjuk Pengisian :
1. Semua data yang diminta (.....) WAJIB di isi SEMUANYA tanpa terkecuali.
2. Boleh tulis tangan atau di ketik.
3. Pada bagian TTD Kepsek WAJIB di Cap Sekolah.
4. WAJIB melampirkan “Surat Tugas / Surat Penugasan” (1 rangkap)