FUNDACIÓN UNIVERSITARIA SANITAS

ESTUDIANTES:
María José Tapias
Paula Nicole Rojas
Roberto Valenzuela

Caso clínico # 1

Paciente: Neymar James Chipatecua

Edad: 3 Años Y 5 meses

Motivo de consulta: Lo veo como hinchado

Enfermedad Actual: Paciente de 5 años de edad traído por cuadro clínico de 3 días de evolución
consistente en aparición de edema palpebral bilateral, escrotal y de miembros inferiores , asociado
a lo anterior la madre manifiesta que ha orinado poco y la orina la nota “ espumosa”. Niega
hematuria macroscópica, niega disuria, niega polaquiuria.
No fiebre
Niega viajes recientes
Noxa de contagio niega
Niega picadura de insectos

ANTECEDENTES:
*PRENATALES Y PERINATALES: FRUTO DE PRIMERA GESTACION, STORCH Y VIH NEGATIVOS,
ECOGRAFIAS OBSTETRICAS NORMALES, NACE A LAS 38 SEMANAS VIA VAGINAL SIN
COMPLICACIONES, PESO AL NACER: 2800 gr, TALLA AL NACER: 50cm HEMOCLASIFICACION
MATERNA: A+ HEMOCLASIFICACION PATERNA: O+ HEMOCLASIFICACION PACIENTE: A+ NO
ESTUVO EN URN.
*PATOLOGICOS: IVU a los 6 meses de edad.
*HOSPITALIZACIONES: Por IVU en Clínica Colombia
*QUIRURGICOS: Niega
*TRAUMATOLOGICOS: Niega
*ALERGICOS: Maní
*TRANSFUSIONALES: Niega
*INMUNOLOGICOS: VACUNAS PAI AL DIA para la edad
*FAMILIARES: MADRE: Reflujo vesicoureteral Grado V que requirió manejo quirúrgico e IVU a
repetición PADRE: Niega, NO CONSANGUINEOS. No Animales en casa

EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES:
TA: 89/46 MMHG FC: 115 LPM FR: 24 RPM SAT: 93% AL MEDIO AMBIENTE T°: 36.5° TALLA: 95
cm
PESO: 15.3 KG
NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ, EDEMA PALPEBRAL BILATERAL
OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL
RINOSCOPIA NORMAL
MUCOSAS HUMEDAS, OROFARINGE NO CONGESTIVA, AMIGDALAS SIN EXUDADOS
CUELLO: NO ADENOMEGALIAS
TORAX: SIMETRICO EXPANDIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: LEVEMENTE DISTENDIDO, ONDA ASCITICA PRESENTE, RUIDOS INTESTINALES
PRESENTES, BLANDO NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS NO MEGALIAS
GENITALES: EDEMA ESCROTAL
EXTREMIDADES: EUTROFICAS CON EDEMA GRADO II, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS,
PERFUSION DISTAL CONSERVADA
NEUROLOGICO: ALERTA, ACTIVO, NO SIGNOS MENINGEOS NI DE FOCALIZACION, TONO NORMAL,
FUERZA NORMAL

Teniendo en cuenta el caso anterior responda

1. A su paciente le ordenan los siguientes estudios:

* Hemograma: HCTO: 41,7, HB: 14,7, VCM: 79, LEUCOS: 9,910, NEUTROFILOS: 4,380, LINFOCITOS:
1000, PLAQUETAS: 650.000
* UROANALISIS: AMARILLO, LIG TURBIO, DENSIDAD 1015, PH 6.0, LEUCOCITOS NEGATIVO, NITRITOS
NEGATIVO, PROTEINAS 686MG/DL, HEMOGLOBINA NEG, CUERPOS CETONICOS NEG,
UROBILINOGENO NEG
SEDIMENTO: CEL EPITELIALES:+, LEUCOS: 0-2 XCAMPO, BACTERIAS:+, MOCO:+, GRAM DE ORINA
SIN GERMENES
* ALBUMINA: 1,83,
*PERFIL LIPIDICO: COLESTEROL TOTAL: 307, HDL: 63, LDL: 205, TRIGLICERIDOS: 191
*ELECTROLITOS: CL: 107 K: 4 NA: 140,
*CREATININA: 0,41 MG/DL Y BUN: 13,5,
*PROTEINAS EN ORINA OCASIONAL 863
*CREATININA EN ORINA OCASIONAL 91.06

 CALCULE EL AREA DE SUPERFICIE CORPORAL:

15.3 x 4 + 7: 68.2
______________: 0.64mm2
15.3 + 90

 CALCULE LA RELACION PROTEINURIA/CREATINURIA:

PROTEÌNA EN ORINA OCASIONAL:
863
________________________: 9.4MG
91.06
CREATININA EN ORINA OCASIONAL:
 CALCULE LA TASA DE FILTRACION GLOMERULAR:
Talla (95cm) x K (0.55)
__________________: 127.43ml/min/1.73
CreatS (0.41)
  QUE OTROS ESTUDIOS ADICIONALES REALIZARIA? ARGUMENTE

LABORATORIOS JUSTIFICACIÓN
Antitrombina III Fibrinógeno Por riesgo de trombosis al presentar ascitis,
Dímero D Factor VIII presentación clínica de anasarca e
Proteína Proteína C hipoalbuminemia <2g/dl
Tiempos de Coagulación
Serología de: Estudio de Etiologías de
CMV EBV carácter Infeccioso
Parvovirus B19 Herpes 6
VVZ HVB Y HVC
Complemento:
C3 C4 Estudio de patología tipo LUPUS
(Además por hallazgo de proteinuria >600)
TSH Y T4 Gases Arteriales Alteraciones secundarias.

IMÁGENES
Radiografía de Tórax
Ecografía Abdominal
Ecografía Renal con Doppler de vs
Valoración por Radiología Intervencionista
JUSTIFICACIÓN
Presencia de Anasarca, principalmente para
descartar derrame y/o proceso neumónico
adyacente
Presencia de Ascitis, evaluación de la misma.
Valoración de etiologías subyacentes.
Requerimiento de Paracentesis según
hallazgos ecográficos
Descartar principalmente: Peritonitis
Espontanea.

2. ¿Cuál es su Impresión diagnostica? Argumente

NEYMAR JAMES PACIENTE DE 3 AÑOS Y 5 MESES DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE:

1. SÍNDROME NEFRÓTICO DE ORIGEN A DETERMINAR

JUSTIFICACIÓN:
El paciente actualmente cursa con la tríada de manifestaciones clínicas que incluyen:

EDEMA A nivel palpebral bilateral, escrotal y de MI

PROTEINURIA HALLAZGOS DIAGNÓSTICO
Proteína muestra aislada 863 >300mg/dl
Relación P/C en 9.4mg >2mg
HIPOALBUMINEMIA HALLAZGOS DIAGNÓSTICO
Albumina de 1.83g/dl <2.5g/dl
Además presenta hallazgos frecuentes como:
 Orina espumosa asociado a proteinuria masiva
 Ascitis
 Dislipidemia
 Estado de trombosis (Hipercoagulabilidad)
 IRA
2. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
JUSTIFICACIÓN:
Explicado por edema, oliguria, aumentos de azoados, relación C/P > 2.
3. ANASARCA SECUNDARIA
JUSTIFICACIÓN:
Presencia de edemas generalizados
4. HIPERLIPIDEMIA
JUSTIFICACIÓN:
Perfil lípido con hallazgos sugestivos propios de la fisiopatología de base (colesterol LDL >160 y
colesterol total mayor a 200)
4. RIESGO CARDIOVASCULAR POR TROMBOSIS
3. RIESGOS INHERENTES A PATOLOGÍA DE BASE

3. Escriba las órdenes médicas para su paciente y al final argumente el porqué de su esquema.
(Medicamentos con dosis correctas y vía de administración)

1. Hospitalizar en Sala de Reanimación.

2. Vía Oral según tolerancia.
3. Monitorizar signos vitales.
4. Canalizar acceso venoso periférico
5. Líquidos endovenosos con restricción calculados en 400cc/m2/día: 0.64x400 así:
 (Día 1: 256cc/día)
 (Día 2: 256 cc + 2/3 de diuresis)
6. Administrar Furosemida Endovenoso a dosis de 1mg/kg: 15mg/día, así:
 La mitad a las primeras antes de la administración de Albumina
 La mitad siguiente, una vez finalizada la infusión de 12 horas de Albumina.
7. Administración previa a la infusión de Albumina, de: Albendazol a dosis de 400mg dosis única
vía ORAL.
8. Administrar Albumina al 20% Endovenoso a dosis de 0.5mg/kg: 7.65gr de Albumina pasado a
cc: 38cc pasar en 12 horas.
9. Administrar Vía Oral Prednisolona a dosis de 60mg/SCT/día: (60 * 0.64) mg/día: 38.4mg/día
toma única matinal durante 6 semanas. Una vez cumplidas las 6 semanas, se reajusta dosis a
40mg/m2/48hr: (40 *0.64 mg/48h: 26mg/48 horas durante 6 semanas.
10. Administrar Vía Oral Suplemento de Calcio a dosis de 500 - 1200 mg/ dia + vitamina vía oral a
dosis de 400 - 800 UI / dia
12. Administrar Vía Oral Omeprazol 15mg/día
13. Manejo Anti embolico: Evitar reposo, deambulación temprana, disminuir las punciones
venoarteriales al menor número posible.
14. Vigilancia de curva térmica, signos vitales, gasto urinario y tolerancia de vía oral
15 .Gracias

JUSTIFICACIÓN:

El tratamiento general tiene por objetivo prevenir complicaciones y mejorar la sintomatología con
la que actualmente cursa Neymar James. Es importante mantener al paciente en un ambiente donde
pueda estar en permanente monitorización y realización de intervenciones a disponibilidad como
toma de laboratorios de control e imágenes que puedan ser requeridas para confirmación etiológica
y diagnósticos diferenciales. El manejo del edema está basado en restricción hídrica asociado a
diurético que permita una adecuada oncodiuresis. Además son criterios de administración de
Albumina hallazgos como: Oliguria, Edema IRA lo cual justificaría la misma. El tratamiento específico
corresponde a cortico terapia ante la cual la primera manifestación la administración se realiza como
se mencionó inicialmente y el destete del corticoiesteroide se hace mediante la disminución de 15-
20% de la dosis actual cada 15 días. Nunca realizada de forma brusca debido a la existencia de riesgo
de insuficiencia suprarrenal. La literatura menciona la previa administración de Albendazol debido
a la inmunosupresión ocasionada por la administración de Predinosolona. A su vez, la
administración de calcio y vitamina D por prevención en la aparición de osteoporosis inducida al
tratamiento a largo plazo por corticoiesteroide. Existen múltiples indicaciones para inicio de manejo
de tratamiento antiagregante sin embargo, consideramos inicialmente medidas generales como el
reposo, evitar y corregir hipovolemia, y demás mencionadas en la lista de tratamiento. A su vez, el
manejo de dieta es imperativo sea hipercalórico (60-65% de CH), normoproteica (1-2g/kg/d) y un
aporte de grasa <30%, siempre evaluando tolerancia a la vía oral.

Caso clínico # 2
Paciente: Isabela Bermúdez
Edad: 5 años

Motivo de consulta: Vómito y le huele feo la orina

Enfermedad actual: Paciente de 5 años de edad traída por cuadro clínico de 4 días de evolución
inicialmente consistente en picos febriles de 38.5° que ocurrían cada 6 horas pero que cedían con
acetaminofén , pero desde el día de ayer la fiebre se ha tornado de difícil manejo y el ultimo pico
febril que ocurrió hace 2 horas fue de 40°, asociado a lo anterior ha presentado en promedio 4
vómitos al día en los últimos 2 días y además disuria, polaquiuria, tenesmo vesical. Niega otros
síntomas asociados.
Viajes recientes niega
Noxa de contagio niega
Habito intestinal: deposiciones cada 4 días, BRISTOL 1, pujo, dolor rectal, en ocasiones tapa el
inodoro.

ANTECEDENTES:
*PRENATALES Y PERINATALES: FRUTO DE SEGUNDA GESTACION, STORCH Y VIH NEGATIVOS,
ECOGRAFIAS OBSTETRICAS NORMALES EXCEPTO HALLAZGO DE PIELOECTASIA IZQUIERDA, NACE A
LAS 39 SEMANAS VIA VAGINAL SIN COMPLICACIONES, PESO AL NACER: 3500 gr, TALLA AL NACER:
50cm HEMOCLASIFICACION MATERNA: B+ HEMOCLASIFICACION PATERNA: O+
HEMOCLASIFICACION PACIENTE: B+ NO ESTUVO EN URN.
*PATOLOGICOS: IVU EN 3 ocasiones, ultima hace 6 meses por E.coli multisensible, RVU grado 2 que
resolvió- tiene gammagrafía renal de este mes que muestra cicatriz renal izquierda. Cistografía
miccional de hace 2 años con hallazgos de RVU grado 2 – Cistografía miccional de este año normal.
Estreñimiento.
*HOSPITALIZACIONES: Por IVU en HOMI
*QUIRURGICOS: Niega
*TRAUMATOLOGICOS: Niega
*ALERGICOS: Niega
*TRANSFUSIONALES: Niega
*INMUNOLOGICOS: VACUNAS PAI AL DIA para la edad
*FAMILIARES: MADRE: Asma, PADRE: Niega, NO CONSANGUINEOS. No Animales en casa

EXAMEN FÍSICO:
ACEPTABLES CONDICIONES, PALIDA
SIGNOS VITALES:
TA: 85/45 MMHG FC: 170 LPM FR: 24 RPM SAT: 92% AL MEDIO AMBIENTE T°: 36.5°
NORMOCEFALO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ
OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL
RINOSCOPIA NORMAL
MUCOSAS HUMEDAS, OROFARINGE NO CONGESTIVA, AMIGDALAS SIN EXUDADOS
CUELLO: NO ADENOMEGALIAS
TORAX: SIMETRICO EXPANDIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS TAQUICARDICOS SIN
SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN AGREGADOS
ABDOMEN: NO DISTENDIDO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO NO DOLOROSO A LA
PALPACION, NO MASAS NO MEGALIAS. PUÑOPERCUSION DERECHA POSITIVA
EXTREMIDADES: EUTROFICAS SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS,
PERFUSION DISTAL CONSERVADA
NEUROLOGICO: ALERTA, ACTIVO, NO SIGNOS MENINGEOS NI DE FOCALIZACION, TONO NORMAL,
FUERZA NORMAL

La madre trae resultados de laboratorios que le ordeno el pediatra particular que reportan:

* Hemograma: HCTO: 42, HB: 13 VCM: 80, LEUCOS: 25.0000 NEUTROFILOS: 10.000, LINFOCITOS:
1000, PLAQUETAS: 350.000
*PCR: 300
* UROANALISIS: AMARILLO, TURBIO, DENSIDAD 1020, PH 7,5, LEUCOCITOS 500, NITRITOS POSITIVO,
PROTEINAS NEG , HEMOGLOBINA 10, CUERPOS CETONICOS NEG, UROBILINOGENO NEG
SEDIMENTO: CEL EPITELIALES:+, LEUCOS: >50 XCAMPO, BACTERIAS:++++, MOCO:+, GRAM DE
ORINA CON BACILOS GRAM NEGATIVO > 10 X CAMPO

Teniendo en cuenta lo anterior responda

1. Escriba los diagnostico de este paciente

1. Sepsis de Origen Urinario
2. Infección de Vías Urinarias Complicada (PIELONEFRITIS AGUDA)
 Antecedente de RVU Grado 2 con control imageneologico resuelto.
 Antecedente de Pielectasia Izquierda
 Gammagrafía renal hace 1 mes con cicatrización izquierda

2. Antecedente de IVU a repetición.

3. Síndrome Emético
4. Síndrome Febril
5. Deshidratación grado I
5. Antecedente de estreñimiento no controlado
6. Riesgos inherentes a patología de base

2. Describa los factores de riesgo implicados y argumente

FACTOR DE RIESGO ARGUMENTO

Descrito en la predisposición de ITU mediante
2 formas:
Estasis y problemas Síndrome de
de vaciamiento que eliminación
pueden producir disfuncional que se
compresión a nivel caracteriza por la
vesical coexistencia de
Estreñimiento micción disfuncional y
vaciamiento
incompleto de la
vejiga
Los dos se asocian a translocación bacteriana
RVU Reservorio para persistencia
Pieloectasia izquierda bacteriana e ITUs recurrentes
IVU a repetición Aunque no predisponen a la colonización pero
Cicatriz renal sí al aclaramiento
inadecuado
Aumenta la incidencia de infección por
patógenos multiresistentes, Pseudomonas,
Enterococo
Uso de ab Exposición a patógenos multirresistente,
Hospitalización frecuente disminución de sensibilidad, alteración de la
flora
Probable uso de sondas y dispositivos a nivel Translocación bacteriana, diseminación
del TU bacteriana.
Género Femenino Aumento de incidencia a partir del 1 año de
vida

3. Ordenes médicas Iniciales (medicamentos con dosis correctas y vía de administración)

1. Hospitalizar
2. Nada Vía Oral (Persistencia de Síndrome Emético)
3. Monitorizar signos vitales.
4. Canalizar acceso venoso periférico
5. Líquidos endovenosos calculados en SCT*1500/Día
6. Administrar si existe fiebre Acetaminofén en dosis de 15mg/kg/dosis cada 6h Endovenoso.
7. Administrar Ondansetron Endovenoso a dosis de 0.15mg/kg/dosis única
8. Administrar una vez tolere vía oral Polietilenglicol a dosis de 1g/kg/día Vía oral
8. Administrar Cefalotina Endovenoso a dosis de 150mg/kg/dosis día cada 6-8horas
9. Vigilancia de curva térmica, signos vitales, gasto urinario y tolerancia de vía oral
10. Gracias

4. ¿Solicitaría estudios adicionales?

Función Renal: Creatinina y BUN

Gases Arteriales
Electrolitos
Glicemia
Ecografía de Vías Urinarias

5. Reporte de urocultivo a las 48h: E. coli con crecimiento mayor de 100.000 ufc con el siguiente

Antibiograma.

AMPICILINA RESISTENTE
CEFALOTINA RESISTENTE
CEFALEXINA RESISTENTE
TICARCILINA RESISTENTE
PIPERACILINA RESISTENTE
CEFOXITINA SENSIBLE
CEFUROXIME RESISTENTE
CEFTRIAXONA RESISTENTE
CEFEPIME RESISTENTE

¿Continúa con el mismo tratamiento o lo va a cambiar, y si lo va a cambiar cuál sería su elección?

Argumente que patrón de resistencia encuentra.

Se considera uropatógeno con resistencia tipo BLEE, por lo cual el cambio más pertinente a realizar
seria por Ertapenem administrado endovenoso a dosis de 15mg/kg/dosis cada 12 horas. Continuar
manejo intrahospitalario, valorar evolución al menos hasta las 72 horas y considerar según
tolerancia de vía oral y mejoría clínica cambio a antibiótico VO. La duración por ser complicada y
corresponder a pielonefritis aguda será de 14 días.