Anda di halaman 1dari 6

PANDUAN

PENGISIAN CPPT
(Catatan Perkembangan pasien Terintegrasi)
METODE S-O-A-P

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARA BELITI

KABUPATEN MUSI RAWAS

1
DAFTAR ISI

Halaman Judul ........................................................................................................................ i


Daftar Isi ................................................................................................................................ ii
BAB I. DEFINISI .................................................................................................................... 1
BAB II. RUANG LINGKUP ................................................................................................... 2
2.1. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM) ........................................................ 2
2.2. Ruang Lingkup Tempat Perawatan .......................................................................... 2
BAB III. TATA LAKSANA.................................................................................................... 3
BAB IV. DOKUMENTASI ..................................................................................................... 6

2
BAB I
DEFINISI

S (SUBJECTIVE)
atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari anamnesa (auto
anamnesa atau aloanamnesa).
O (OBJECTIVE)
atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda- tanda vital,
skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.
A (ASSESSMENT)
atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau problem
pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif.
P (PLAN)
atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis (pemeriksaan
penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana terapi
(tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring (tindakan monitoring
yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran keseimbangan
cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang harus
dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi….. dst).

3
BAB II
RUANG LINGKUP

1. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM). Dan PPA lainnya


Semua PPA di Rumah Sakit Muara Beliti Kabupaten Musi Rawas harus mengunakan
format S-O-A-P untuk mengisi catatan terintegrasi dalam menilai pasien.
1. KSM Bedah : Bedah Umum,Kebidanan dan Kandungan, Mata, danTHT.

2. KSM non Bedah : Penyakit Dalam, Anak,

3. KSM Gigi.
4. Perawat
5. Analis
6. Farmasi
7. Gizi
8. Fisiotherapi
9. Radiografer

2. Ruang Lingkup Tempat Perawatan.


1. Pasien Rawat Jalan.
2. Pasien Rawat Inap.
3. Instalasi Gawat Darurat

4
BAB III
TATA LAKSANA

S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat
inap atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status rekam medis
pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam status
rawat jalan pasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang
lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S
Contoh :
S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu
OBJECTIVE (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis
hasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi…..,Nadi…….. …….. ronki -/-………………. Wheezing
+/+…… dst
ASSESSMENT (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu
penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
Contoh :
A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst
PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana
edukasi. Contoh :
Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2 jam pp
… dst
Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus…… , berikan medika mentosa……. Dst
Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam … ukur
saturasi O2 … dst
Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas pada………. Diet yg
boleh……. Dst

5
BAB IV
DOKUMENTASI

Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis pasien baik
rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam medis rawat jalan
dan Instalasi Gawat Darurat di Instalasi Gawat Darurat. Semua catatan ini akan
dievaluasi secara periodik.