PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KENDURUAN UPTD PUSKESMAS KENDURUAN
Jl. Raya Blora 8 Kenduruan – Tuban. Jl. Raya Blora 8 Kenduruan – Tuban.
Telp. 0356-552180 Telp. 0356-552180

No. : 440/…../414.051.001 /2019 Kenduruan, ………………..2019 No. : 440/…../414.051.001/2019 Kenduruan, ………………..2019

Perihal : Rujukan Perihal : Rujukan
Kepada Yth. Kepada Yth.
Dr. ………………………….. Dr. …………………………..
Di ……………… Di ………………

Dengan hormat. Dengan hormat.

Mohon pemeriksaan dan penanganan selanjutnya :
Nama : …………………………………………….( L/P) ……………th/bln
Alamat : ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
Dengan:
Anamnesa dan Pemeriksaan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Diagnosa :……………………………………………………………………………………
Telah kami terapi:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Demikian permohonan kami atas kerja samanya kami sampaikan terima kasih
Mohon pemeriksaan dan penanganan selanjutnya :
Nama : …………………………………………….( L/P) ……………th/bln
Alamat : ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
Dengan:
Anamnesa dan Pemeriksaan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Diagnosa :……………………………………………………………………………………
Telah kami terapi:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Demikian permohonan kami atas kerja samanya kami sampaikan terima kasih

Hormat kami Hormat kami

AFNAN AGUS SANTOSA,S.Kep.Ns.MM.Kes AFNAN AGUS SANTOSA,S.Kep.Ns.MM.Kes

NIP. 19680103 198812 1 003 NIP. 19680103 198812 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KENDURUAN UPTD PUSKESMAS KENDURUAN
Jl. Raya Blora 8 Kenduruan – Tuban. Jl. Raya Blora 8 Kenduruan – Tuban.

Telp. 0356-552180 Telp. 0356-552180

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

Nomor : 440/ /414.051.001/2019 Nomor : 440/ /414.051.001/2019

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa : Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :
Nama : ……………………………………………..( L / P ) Nama : ……………………………………………..( L / P )
Umur : ………… tahun Umur : ………… tahun
Alamat : …………………………………………………………………………. Alamat : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………. Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Saat ini dalam kondisi : Saat ini dalam kondisi :
HAMIL / SAKIT / MASA PEMULIHAN HAMIL / SAKIT / MASA PEMULIHAN
sehingga yang bersangkutan perlu istirahat selama ……. (……………) hari terhitung sehingga yang bersangkutan perlu istirahat selama ……. (……………) hari terhitung
mulai tanggal ……………………2019 s/d ………………….2019. mulai tanggal ……………………2019 s/d ………………….2019.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan semestinya. Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan semestinya.

Kenduruan, ……………………..2019 Kenduruan, ……………………..2019

Kepala Puskesmas Kenduruan Kepala Puskesmas Kenduruan

AFNAN AGUS S.S.Kep.Ns.MM.Kes AFNAN AGUS S.S.Kep.Ns.MM.Kes

NIP. 19680103 198812 1 003 NIP. 19680103 198812 1 003