PROCEDURE SURGERY SAFETY CHECKLIST

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSUD Tugu Koja SPO/SKP/012 01 1/2
Jl. Walang Permai No.39

DISETUJUI OLEH
Direktur RSUD Tugu Koja,
STANDAR PROSEDUR TANGGAL TERBIT
OPERASIONAL 9 /10 /2017
dr. Nailah, M.Si
NIP 197710212006042025
Procedure Surgery Safety Checklist adalah tindakan penilaian terakhir atas
PENGERTIAN kebenaran identifikasi pasien, lokasi dan prosedur medis yang akan
dilakukan meliputi Sign In, Time Out dan Sign Out.
TUJUAN 1. Menghindari kesalahan yang mungkin timbul akibat dari tindakan medis.
KEBIJAKAN 1. SK Direktur RSU Kelas D Koja No 196 tahun 2017 tentang Penerapan
Procedure Surgery Safety Checklist.
1. Petugas mengisi data identitas pasien pada kolom yang telah
PROSEDUR disediakan.
2. Petugas mengisi nama dokter dan tanggal dilakukannya tindakan.
SIGN IN
1. Perawat sirkular melakukan Verifikasi ulang mengenai nama pasien,
tanggal lahir, nomor RM, prosedur operasi, sisi yang akan dioperasi
dan jenis anestesi. Libatkan perawat anestesi dalam proses Sign in
untuk tindakan dengan bius umum.
2. Petugas memastikan surat persetujuan tindakan sudah ditandatangani
oleh pasien, keluarga atau penanggung jawab pasien, dokter bedah
dan dokter anestesi.
3. Petugas memastikan sisi daerah yang akan dioperasi sudah ditandai.
4. Petugas memastikan apakah pasien ada riwayat alergi.
5. Petugas memastikan apakah tindakan operasi beresiko kehilangan
darah lebih dari 500 cc dan apakah darah pengganti sudah tersedia.
6. Petugas melakukan konfirmasi ke dokter bedah apakah hasil foto
imaging perlu ditampilkan selama tindakan operasi.
7. Petugas memastikan apakah pasien dipuasakan atau tidak.
8. Petugas memastikan apakah mesin anestesia siap untuk digunakan
dan obat-obatan yang dibutuhkan telah tersedia.
9. Petugas memastikan apakah ada faktor penyulit untuk tindakan
anestesia.
 PROCEDURE SURGERY SAFETY CHECKLIST

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSUD Tugu Koja SPO/SKP/012 01 2/2
Jl. Walang Permai No.39

PROSEDUR TIME OUT

1. Petugas memperkenalkan semua tim bedah sesuai dengan peran
masing-masing.
2. Perawat sirkular memastikan secara verbal mengenai nama pasien,
tanggal lahir, nomor RM, prosedur operasi, sisi yang akan dioperasi,
apakah ada riwayat alergi, sisi mata yang tidak dioperasi sudah
dipasang pelindung,
3. Petugas memastikan ke dokter bedah mengenai jenis implant yang
akan dipasang, apakah ada alat khusus yang dibutuhkan dan apakah
ada langkah khusus yang tidak rutin dilakukan.
4. Petugas memastikan dengan perawat scrub bahwa instrument sudah
lengkap dan dalam keadaan steril.
5. Petugas memastikan dengan dokter atau perawat anestesi apakah
pasien memerlukan perhatian khusus.
6. Time out harus diisi dengan pasien yang mendapat sedasi
sedang

SIGN OUT
1. Petugas memastikan secara verbal nama prosedur sudah tercatat
dalam file pasien.
2. Petugas memastikan secara verbal bahwa instrument bedah, jarum,
sponge atau kassa telah dihitung lengkap.
3. Petugas memastikan bahwa specimen (bila ada) telah diberi label.
4. Petugas memastikan apakah ada peralatan yang bermasalah selama
tindakan operasi untuk dilakukan tindak lanjut.
5. Petugas menulis pada kolom bila ada instruksi khusus dari dokter
bedah atau dokter anestesia.
UNIT TERKAIT 1. Kamar Operasi