KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2016

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir

aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 %
dan Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV,
V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab
VII, VIII ≥ 60 % , Bab III , VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80
% Bab III, VI, IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior

diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh Komisi
Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, dan
diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

III DATA PUSKESMAS

 Nama
Puskesmas
Digunakandi sertifikat.
Maksimum 60 huruf.

Alamatlengkap

No telepon
-
langsung
No faksimil -

E-mail

Alamat web
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas -
dengan
perawatan)

Dinas Kesehatan
KABUPATEN DONGGALA
Kabupaten/Kota

JL. JATI NO. 9 KELURAHAN GUNUNG BALE, KEC. BANAWA,

Alamat
KAB. DONGGALA, PROV. SULAWESI TENGAH

No telpon
0457-71365
langsung

No faksimil -

E-mail - dinaskesehatandonggala@yahoo.com
Alamat web -

IV.PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone,
E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala

Sekretaris/tata usaha

Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Perorangan

Penanggung jawab upaya kesehatan

Masyarakat (untuk Puskesmas)
-

Penanggung jawab upaya kesehatan

Esensial (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya kesehatan

Pengembang (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab Mutu

Kontak Person

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan
kesehatan dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus /
gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

 Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit
No surat
Tanggal izin,
izin
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenistenaga yang ada Jumlah
 1. Rawat Jalan 1. Dokter Umum
2. IGD - 2. Dokter Gigi
3. Rawat Inap 3. Dr. Spesialis
4. 4. Perawat (SPK)
5. 5. Bidan D – 3
6. 6. Bidan (D – 4/S – 1)
7. 7. Perawat Gigi
8. 8. Gizi D-3
9. 9. Pekarya Kesehatan
10. 10. Sanitarian (S – 1)
11. 11. Sanitarian (D – 3)
12. 12. Apoteker
13. Perawat S1
13.
Keperawatan
14. 14. Perawat D – 3
15. 15. Perawat Lain (D1)
16. 16. Teknisi Radiografer
17. 17. Analis Laboratorium
18. 18. Asisten Apoteker
19. 19. Fisioterapis
20. B.O.R 20. Staf Administrasi
21. A.L.O.S 21. Staf Keuangan
22. 22. SMA
23. 23. Informatika RS
24. T.O.I 24. SMA (Sopir)
(untuk rawat inap) Jumlahpegawaitetap

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Upaya
Indikator
Kesehatan Kegiatan Pencapaian
kinerja
Masyarakat
A. Pelyanan Program Imunisasi
Pelayanan Imunisasi Dasar Lengkap Pada Bayi / Balita
- Imunisasi BCG
 - Imunisasi HIB 3 ( Difteri,Pertusis,
Tetanus, pneumonia, meningitis)
- Imunisasi Polio 4
- Imunisasi Campak
Pelayanan Imunisasi anak sekolah
- Imunisasi Bias/Bulan Imunisasi anak
sekolah (DT/Td)
- Imunisasi Bias Campak
Pelayanan Imunisasi Rabies
Pelayanan Imunisasi TT (tetanus toxoid)
Ibu hamil
pelayanan Imunisasi Catin (Calon
pengantin )
B. Pelayanan Program Gizi
Persentase kasus balita gizi Buruk yang
mendapat perawatan
Persentase kasus balita yang ditimbang
berat badannya (D/S)
Persentase bayi usia kurang dari 6 bulan
mendapat ASI Eklusif
Persentase balita 6 – 59 bulan mendapat
kapsul Vitamin A
Persentase ibu hamil yang mendapat
tablet tambah darah (TTD) minimal 90
Tablet selama kehamilan .
Persentase ibu hamil kurang energi
kronik (kek) yang mendapat makanan
tambahan
Persentase balita kurus yang mendapat
makanan tambahan
persentase Ibu nifas mendapat kapsul
Vitamin A
persentase bayi dengan berat badan
lahir rendah (berat badan < 2500 gram)
Persentase balita mempunyai buku KIA/
KMS
Persentase Balita Ditimbang yang naik
berat badannya
Persentase balita ditimbang yang tidak
naik berat badannya (T)
Persentase balita ditimbang yang tidak
naik berat badannya dua kali berturut –
turut ( 2T)
Persentase balita di bawah garis merah

C. Pelayanan perogram kesehatan lingkungan

Perumahan sehat
Penggunaan Jamban
Keluarga dengan air minum
berkualitas
Pengawasan Tempat-Tempat Umum
Pengawasan Tempat Pengelolaan
Makanan
D. Pelayanan program kesehatan calon jamaah haji
Pemeriksaan kesehatan haji
Pengobatan lanjut
E. Pelayanan Program P2M (Pengendalian Penyakit Menular)
Pelayanan program penyakit TB Paru
- Konseling tentang Penyakit TB Paru
- Penemuan TB-BTA Positif Baru
- Pengobatan Penyakit TB Paru
Pelayanan program penyakit ISPA/ Pneomonia
- Penemuan KSS Pneumonia
- Tatalaksana standar Pneumonia
Pelayanan program penyakit Diare
- PelaCakupanan Kasus Diare
- Konseling tentang penyakit Diare
- Pengobatan penyakit Diare
Pelayanan Program Penyakit Malaria
- Angka penemuan kasus malaria per-
1.000
- Konseling tentang penyakit malaria
- Persentase KLB malaria yang
dilaporkan dan ditanggulangi
- Pengobatan penyakit malaria
Pelayanan program penyakit Demam Berdarah Dengue
- Pengobatan penyakit demam
berdarah
- Mengsurvei jentik – jentik nyamuk
F. Pelyanan program promosi kesehatan
Pemberdayaan masyarakat
- Persentase desa siaga aktif
- Persentase rumah tangga
berperilaku hidup bersih dan sehat
- Persentase posyandu purnama dan
mandiri
- Persentase sekolah dasar yang
mempromosikan kesehatan
- Jumlah kecamatan yangdi advocacy
untuk menetapkan kebijakan
berwawasan kesehatan
- Jumlah strategi/ kebijakan tehnis
promosi kesehatan yang terintegrasi
dalam program prioritas kesehatan
Pelayanan posbindu (pos binaan terpadu)
- Desa atau kelurahan yang
melaksanakan kegiatan posbindu
PTM

G. Pelayanan program KIA

Akses pelayanan Antenatal ( K1 ).
Cakupanupan pelayanan lengkap
Antenatal ( K4 ) .
Cakupanupan persalinan oleh tenaga
kesehatan (Pn).
Cakupanupan pelayanan lengkap nifas
(KF) .
 Cakupanupan penjaringan ibu hamil
dengan faktor resik/ komplikasi oleh
masyarakat .
Cakupanupan penanganan komplikasi
obstetri ( PK ).
Cakupan peserta KB aktif ( CPR).
Cakupan pelayanan pertama Neonatus
( KN1 ).
Cakupan pelayanan lengkap Neonatus
( KN Lengkap).
Cakupan penanganan komplikasi
Neonatus ( PKn ).
Cakupan pelayanan bayi ( KBy ).
Cakupan pelayanan anak balita.
Meningkatkan Cakupan persalinan yang
ditolong oleh tenaga kesehatan terampil
di Fasilitas Kesehatan .
Meningkatkan Cakupan pelayanan KB
pasca persalinan dan pasca keguguran .
Meningkatkan Cakupan penjaringan
siswa kelas 1 SD/ MI di wilayah
puskesmas .
Meningkatkan Cakupan penjaringan
siswa kelas 7 SMP/ MTS dan kelas 10
SMA/MA di wilayah puskesmas.
puskesmas memenuhi kriteria
menyelenggarakan kegiatan kesehatan
Remaja.

VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan

penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-
masing;
INI CONTOH
2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan
ini CONTOH

Pasien Datang

UGD Loket

Meja
Penapisan

Apotik Poli Umum

Poli Anak

Tata Usaha Poli Gigi

Poli KIA/KB
laboratoriu
m
Apotik
Rujuk

Pasien Pulang
IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Ini contoh
1. Membuat kotak saran
2. Membuat kotak puas dan tidak puas dimasing-masing unit
pelayanan
3. Membuat papan informasi tentang layanan klinis yang ada di
puskesmas.
4. Membuat papan informasi tentang alur pendaftaran di
puskesmas
5. Membuat papan informasi tentang alur pelayanan
6. Membuat sop layanan klinis
7. Membuat rencana audit internal pelayanan klinis
8. Membuat pedoman rekam medis

2. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

Ini contoh

1. Ada informasi yang dapat dilihat tentang jenis-jenis pelayanan

yang diberikan oleh puskesmas
2. Mengetahui kebutuhan dan harapan pasien selama berobat ke
puskesmas
3. Ada informasi alur pelayanan pasien dari mulai sampai selesai
dengan jelas
4. Ada standar pelayanan yang professional dilakukan oleh tenaga
kesehatan dalam melayani pasien hingga selesai
5. Ada jaminan keberlangsungan standar pelayanan terlaksana
dengan baik
6. Pencatatan dan pelaporan yang efektif dan efesien dalam
melihat pola penyakit melalui rekam medik
 X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person) :

Nama
lengkap

Jabatan

Alamat

No.telepon

No.HP

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 22 km, (perjalanan mobil 45 menit)
Jarak Puskesmas ke hotel : 22 km, (perjalanan mobil 45
menit)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika

diperlukan transportasi penerbangan).
[ ]ada, [ Ѵ ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat ……………………

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveyor :

Nama
Alamat
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ v ]ada[ ]tidak ada
hotspot