FORM 1

FORM PENGAJUAN PENGGUNAAN DANA IKP2M

Contoh Pengisian Tanggal: 10 Januari 2012

Nama Pengabdi, SS, MA NIP 88-088

Jurusan/Fak DKV/FSD Pusat Studi (kalau ada)

Maksud & Tujuan Penggunaan Dana (Gunakan lembar tersendiri bilamana diperlukan, misal: proposal
penelitian)
1. Membayar keanggotaan organisasi profesi HADKVI tahun 2012
2. Pembelian eksternal hardisk untuk menyimpan data-data penelitian dan file presentasi
3. Pembelian buku teks 'DKV di Abad 21' terbitan McGraw-Hill
Deskripsi Jumlah (Rupiah)
Biaya keanggotaan HADKVI
1 orang @ Rp 500,000.00 (Satuan) Rp 500,000.00

Pembelian eksternal hard-disk 500 GB, Seagate

1 buah @ Rp 650,000.00 (Satuan) Rp 650,000.00

Pembelian buku teks 'DKV di Abad 21'

1 buah @ Rp 100,000.00 (Satuan) Rp 100,000.00

@ Rp (Satuan) Rp

@ Rp (Satuan) Rp

@ Rp (Satuan) Rp

TOTAL Rp 1,250,000.00
Catatan:

Catatan dari Staf LPPM:

Disetujui Oleh Diketahui Oleh Diajukan Oleh:

Ka-LPPM Ketua Jurusan

Pengabdi, SS, MA
Tgl: Tgl: Tgl: 10 Januari 2012

Catatan : Semua pengeluaran wajib dilaporkan dalam Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Form 2 dilengkapi dengan bukti (Kuitansi)
yang asli tidak lebih dari 14 hari seusai kegiatan
FORM 2

LAPORAN PERTANGGUNG-JAWABAN KEUANGAN

Dana IKP2M Tanggal 20 Januari 2012

Nama Pengabdi, SS. MA NIP 88-088

Jurusan/Fakultas DKV/FSD Pusat Studi (bila ada)

Ringkasan/keterangan Pembayaran keanggotaan organisasi profesi HDKVI tahun 2012, pembelian

penggunaan dana eksternal hard-disk dan buku penunjang penelitian
Tanggal Deskripsi Nota Jumlah (Rp)
15-Jan-12 Beaya keanggotaan HDKVI tahun 2012 & ongkos kirim 1 505,000.00
15-Jan-12 Pembelian 1 buah eksternal hard-disk Seagate 500 GB 2 625,000.00
16-Jan-12 Pembelian buku 'DKV di Abad 21' terbitan McGraw Hill Edisi 1, 2011 3 87,500.00

CATATAN Jumlah Pengeluaran 1,217,500.00

Jumlah yang sudah diterima 1,250,000.00
*) Jelaskan sumbernya Penerimaan dari sumber lain *)
Sisa 32,500.00

Catatan Staf LPPM:

Dana Tersedia : Rp.
Dana Terpakai : Rp.
Dana Sisa : Rp.

Disetujui Oleh: Diperiksa Oleh Diajukan Oleh:

Ka-LPPM Staf LPPM

Peneliti, ST, M.Eng

Tgl: Tgl: Tgl: 20 Januari 2012