SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
No.SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telpon :

NO Nama Obat Zat Aktif Bentuk Dan Satuan Jumlah Ket

Mengandung Prekursor Kekuatan Sediaan
Prekursor Farmasi Farmasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Obat yang mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk kebutuhan :
Nama Apotek :
Alamat :
No. Izin :

…………20………..
Pemesan ,

(………………………)
No.SIPA: