13

STATUS PASIEN

STATUS OBSTETRI

Tanggal Pemeriksaan : 12 Desember 2016

Jam : 07.00 WITA

IDENTITAS

Nama : Ny. Imha

Umur : 17 Tahun

Alamat : Jl. Lumbudolo

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMP

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sakit Kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang ibu hamil mengeluh sakit kepala dialami kurang lebih 1 minggu, hilang

timbul, dirasakan seperti nyut-nyut, memberat 1 hari SMRS. Pandangan kabur (-),

mual (-), muntah (-), sakit ulu hati (-), kejang (-). selama hamil sekarang baru 1 kali
 14

memeriksakan kehamilan ke bidan di Puskesmas, riwayat TD 140/90 mmHg

berdasarkan buku hamil warna pink. Pasien pernah diberi obat penurun darah tinggi

dari bidan (pasien lupa nama obatnya). Sakit perut tembus belakang -. HPHT 5-5-

2016, TP 12-2-2017.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Peny. Jantung (-), Asma (-), Alergi (-)

PEMERIKSAAN FISIK

KU : Baik Tekanan Darah: 170/100 mmHg

BB : 52 Kg Nadi : 84 x/mnt

Respirasi : 20 x/mnt

Suhu Tubuh : 37˚C

 Kepala – Leher :

Conjungtiva Anemis : (-/-)

Sklera ikterik : (-/-)

Kelopak mata : Edema -/-

Pembesaran KGB : (-/-)

 Thorax :
 15

Inspeksi : Pergerakan dada simetris ki=ka, retraksi (-/-)

Palpasi : Nyeri tekan (-/-), vocal fremitus simetris ki=ka, krepitasi (-/-)

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

 Abdomen :

Nyeri tekan epigastrium (-).

Leopold 1 : 4 jari di bawah Proc. Xiphoideus, TFU 26 cm, TBJ 2325

gram.

Leopold 2 : Punggung kiri, mudah teraba, BJF 152x/menit

Leopold 3 : Bagian bawah perut ibu teraba keras

Leopold 4 : Divergen, belum masuk PAP

His : Tidak ada

 Ekstremitas atas :

Edema : (-/-)

Akral hangat.

 Ekstremitas bawah :

Edema : (+/+)

Akral hangat.
 16

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap :

RBC : 3,31 x 10⁶/mm3 (3,50-5,50)

WBC : 10,23 x 103 / mm3 (4.00 -10.00)

HCT : 25,4 % (37.0-54.0)

PLT : 256 x 103 / mm3 (150-300)

HB : 10,2 g/dL (11-16)

Pemeriksaan kimia darah :

GDS : 83 mg/dL (80-140)

Ureum : 46 mg/dL (10-50)

Kreatinin : 0,9 mg/dL (0,50-0,90)

SGOT : 20 ul (6-30)

SGPT : 27 ul (7-32)

HbsAg : Non Reaktif

Proteinuria : +3

DIAGNOSIS

G1P0A0 usia kehamilan 29-30 minggu + preeklampsia berat

 17

PENATALAKSANAAN

Konsul dr. Melda, Sp.OG

- Pasang kateter urin, pastikan urin output 1 cc/kg BB/jam, reflex patella +,

pernapasan normal, dan tersedia atidotum Ca Glukonas di apotek. Jika

memenuhi syarat, injeksi MgSO4 40% 4 g (10 cc larutan MgSO4 40%)

larutkan dengan 10 cc aquades, IV selama 15 menit

- Maintanance, Drips MgSO4 40% 6 g (15 cc larutan MgSO4 40%) dalam

500 cc RL 28 tpm. Hingga 24 jam.

- Nifedipin 2x10 mg

- Dopamet 3x250 mg

- Observasi BJF, TTV, dan tanda-tanda impending eklampsia

- Konsul interna
 18

Tanggal Follow Up

13 Desember 2016 S : Sakit kepala, kedua kaki bengkak

O : KU : Sedang

TD : 130/80 mmHg

N : 86 x/menit

P : 24 x/menit

S : 360C

DJJ : 128x/menit

Ekstremitas bawah : edem +/+

A : G1P0A0 usia kehamilan 29-30 minggu+ preeklampsia

berat

P:

- Maintanance, Drips MgSO4 40% 6 g (15 cc larutan

MgSO4 40%) dalam 500 cc RL 28 tpm.

- IVFD D5% 20 tpm

- Nifedipin 2x10 mg

- Dopamet 3x250 mg

- Observasi BJF, TTV, dan tanda-tanda impending

eklampsia
 19

- Bedrest

- Konsul Interna

14 Desember 2016 S : Sakit kepala, bengkak kedua kaki berkurang

O : KU : Sedang

TD : 120/80 mmHg

N : 82 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36,40C

DJJ : 140x/menit

Ekstremitas bawah : edem +/+

A : G1P0A0 usia kehamilan 29-30 minggu+ preeklampsia

berat

P:

- IVFD D5% 20 tpm

- Nifedipin 2x10 mg

- Dopamet 3x250 mg

- Observasi BJF, TTV, dan tanda-tanda impending

eklamsia

- Bedrest
 20

- Aff kateter urin

Jawaban konsul interna (dr.Cindy)

S : sakit kepala kadang-kadang, pandangan kabur -, nyeri

ulu hati -

O : KU : Sedang

TD : 120/80 mmHg

N : 82 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36,40C

DJJ : 140x/menit

Ekstremitas bawah : pitting edem +/+

A : PEB impending eklampsia + suspek HELLP syndrome

P:

- EKG : sinus rytme 90x/menit, ventricular hypertrophy –

- Terapi sesuai TS obgin (nifedipin dan metyldopa)

- Cek PT, apt, INR  tidak dapat di cek di lab, reagen

tidak ada

- Total bedrest

- Saat ini tidak ada kelainan khusus dari bidang Penyakit

 21

Dalam

- Kami dapat dihubungi kembali jika diperlukan.

15 Desember 2016 S : Sakit kepala (-), bengkak kedua kaki berkurang

O : KU : Baik

TD : 120/80 mmHg

N : 78 x/menit

P : 20 x/menit

S : 36 0C

DJJ : 142x/menit

Proteinuria : +1

Ekstremitas bawah : edem +/+ berkurang

A : G1P0A0 usia kehamilan 29-30 minggu+ preeklampsia

berat

P:

- Nifedipin 2x10 mg

- Aff infus

- Boleh rawat jalan