PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAA
Jl. Bhayangkara-Ba’a, No. Telp. 081274749434
Email :puskesmasbaa@gmail.com

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAA
Jl. Bhayangkara-Ba’a, No. Telp. 081274749434
Email :puskesmasbaa@gmail.com

DAFTAR TILIK
PEMANTAUAN WAKTU PENYAMPAIAN HASIL PEMERIKSAAN LAB UNTUK
PASIEN URGEN/GAWAT DARURAT

Nama :
Tanggal Ujian :
Penguji :

No Langkah Kegiatan Nilai maks Penilaian

0 1 2 3 4
1. Apakah Petugas menerima specimen uji PME
dari BLK ?
2. Apakah Petugas mencatat tanggal penerimaan
specimen ?
3. Apakah Petugas menulis tanggal pelaksanaan
pemeriksaan specimen uji PME ?
4. Apakah Petugas mencatat kondisi specimen
uji PME saat menerima?
5. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan
specimen uji PME sesuai ketentuan
penyelenggara?
6. Apakah Petugas menuliskan hasil
pemeriksaan dalam formulir hasil
PME yang telah disediakan dan
ditandatangani oleh kepala
puskesmas?
7. Apakah Petugas melaporkan hasil
pemeriksaan PME kepada
penanggung jawab laboratorium ?.
8. Apakah Petugas mengirim hasil pemeriksaan
PME?
9. Apakah
Petugas menerima hasil balik dari
penyelenggara?

10. Apakah
Petugas menerima bukti berupa
sertifikat ?

11. Apakah petugas kalibrasi mengembalikan

peralatan yang telah selesai
dikalibrasi?
12. Apakah petugas mencatat tanggal kalibrasi?

13. Apakah petugas kalibrasi melaporkan hasil

kegiatan kalibrasi alat?
14. Apakah Petugas menggenangi dengan
menggunakan larutan alkohol asam
(HCl alkohol 3%) hingga warna
warna karbol fuksin hilang?
15. Apakah Petugas membilas dengan air
mengalir?
16. Apakah Petugas meletakan kembali sediaan
pada rak pengecatan?
17. Apakah Petugas menggenangi dengan
menggunakan larutan methylen blue
0,3% sampai menutupi seluruh
permukaan diamkan selama 10 -20
detik?
18. Apakah Petugas membilas dengan air
mengalir?
19. Apakah Petugas mengeringkan sediaan diatas
rak pengering, diudara terbuka
jauhkan dari sinar matahari
langsung?
20. Apakah Petugas memeriksa sediaan di
mikroskop dengan perbesaran 100 x
dengan menggunakan oil imersi?

Nilai yang diperoleh

Nilai Akhir = ------------------------------ X 100 %
Jlh nilai keseluruhan

CR: ……………%.
Baa, ………………………

Pelaksana / Auditor

………………..

PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BA’A
Jln. Bhayangkara – Ba’a, Email : puskesmasbaa@gmail.com