Anda di halaman 1dari 26

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) ialah penyakit saluran napas


kronik yang diketahui memiliki hubungan dengan masalah jantung
dikemudian hari. Inflamasi kronik yang terjadi pada PPOK ternyata tidak
hanya mengakibatkan gangguan pada sistem pernapasan, tetapi juga
membawa dampak sistemik yang bermakna sebagai penanda bahwa sudah
terdapat kondisi komorbid pada penderitanya.1

Penurunan fungsi jantung pada pasien PPOK tidak dapat disangkal sebab
telah diketahui jelas bahwa PPOK memiliki faktor risiko yang sama seperti
merokok, usia tua serta gaya hidup yang buruk. Selain memiliki faktor risiko
yang sama untuk penyakit kardiovaskular, perjalanan penyakit ini sendiri juga
dapat menimbulkan komplikasi kardiovaskular. Begitu pula sebaliknya,
adanya kelainan kardiovaskular tidak diragukan lagi sebagai kontributor
morbiditas dan mortalitas pada PPOK.2

Beberapa penelitian terdahulu telah menunjukkan bahwa hipertensi


pulmonal juga dapat menentukan prognosis pada pasien dengan PPOK.
Komplikasi aritmia juga sering dijumpai pada populasi PPOK terutama Atrial
fibrillation (AF) dengan prevalensi mencapai 4.7% hingga 15% pada PPOK
stabil.3

Pemeriksaan EKG merupakan modalitas pemeriksaan yang paling mudah,


sederhana dan memiliki korelasi yang tinggi dengan derajat PPOK.
Pemeriksaan EKG juga dapat digunakan untuk menunjukkan derajat
keparahan penyakit.4

Berbagai Manifestasi dapat ditemukan dari pemeriksaan elektrokardiografi


(EKG) pada pasien Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK), diantaranya
perubahan pada ritme, arah axis dan gangguan konduksi listrik. Keseluruhan
perubahan EKG yang disebabkan oleh PPOK seperti telah disebutkan dapat

1
menggambarkan perubahan struktur jantung yang terjadi dan menetukan
prognosis pasien.5

Dengan penilaian EKG pada pasien PPOK, diharapkan dapat membantu


pemilihan dan pemberian terapi yang tepat, penilaian prognosis pasien serta
dapat membantu penentuan rencana pencegahan sekunder untuk memperbaiki
kualitas hidup pasien.

1.2 Tujuan

Adapun tujuan dibuatnya tulisan ini adalah sebagai landasan teori serta
penjelasan terhadap mekanisme perubahan EKG yang dijumpai pada pasien
PPOK. Selain itu tulisan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan ilmiah dan
menjadi acuan Penelitian yang akan dilakukan selanjutnya mengenai
karakteristik perubahan EKG pada pasien PPOK dan keterkaitannya dengan
derajat keparahan PPOK.

2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Penyakit Paru Obstruktif Kronik

2.1.1 Definisi
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyakit yang mempunyai
karakteristik keterbatasan aliran udara yang persisten dan bersifat progresif,
yang berhubungan dengan respons inflamasi kronik berlebihan pada saluran
napas dan parenkim paru.1

Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD)


mengestimasikan bahwa penyakit ini akan meningkat posisinya dari urutan
ke-6 menjadi urutan ke-3 penyebab kematian di seluruh dunia pada tahun
2020. Hal ini dapat terjadi dengan meningkatnya jumlah perokok,
perkembangan industrialisasi dan polusi udara.6

Panduan GOLD pada tahun 2017 mendefinisikan PPOK sebagai penyakit


paru yang dapat dicegah dan diobati, ditandai dengan hambatan aliran udara
yang menetap (persistent) yang biasanya progresif dan disertai peningkatan
respon inflamasi yang kronik pada paru dan saluran pernapasan terhadap gas
atau partikel yang berbahaya. Eksaserbasi dan kondisi komorbiditas
mengakibatkan progresivitas keparahan pada penderita PPOK.6

2.1.2 Epidemiologi
Laporan dari Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD) menyebutkan bahwa pada tahun 2010 sebanyak 384 juta orang atau
sekitar 11,7% penduduk dunia merupakan penderita PPOK dengan angka
kematian mencapai tiga juta orang tiap tahunnya.6 World Health Organization
(WHO) sendiri menyebutkan bahwa pada tahun 2030, PPOK akan menjadi
penyebab kematian tertinggi ketiga di seluruh dunia. Di Asia Pasifik sendiri,
tercatat bahwa pada tahun 2015, sedikitnya 6,2% populasi Asia Pasifik
mengalami PPOK dimana 19,1% diantaranya merupakan PPOK berat.7,8

Data dari Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) menyebutkan


bahwa pada tahun 2015, sedikitnya 4,5 – 5,5 % penduduk Indonesia

3
merupakan penderita PPOK, dan angka ini bisa meningkat mencapai 7,2% di
daerah pedesaan.1 Pada tahun 2013, PPOK merupakan penyebab kematian
ketujuh di Indonesia yang mencapai 3,1% kematian, akan tetapi angka ini
diprediksikan akan terus meningkat seiring dengan meningkatnya prevalensi
perokok di Indonesia, dimana tercatat lebih dari 2/3 pria di Indonesia (67%)
adalah perokok yang juga merupakan salah satu faktor resiko penyakit
kardiovaskular.9

2.1.3 Faktor Risiko


PPOK dan penyakit kardiovaskular memiliki banyak kesamaan dalam
faktor resiko seperti usia dan merokok. Hubungan patofisiologi antara
keduanya sangat kompleks dan belum diketahui dengan jelas. Kedua kondisi
ini melibatkan proses peradangan sistemik kronik yang dicurigai merupakan
faktor utama dari hubungan keduanya.10

Penelitan epidemiologi menunjukkan penurunan fungsi paru pada subjek


PPOK terkait dengan peningkatan angka kesakitan dan kematian. Penelitian
Lung Health menemukan bahwa dengan penurunan 10% fungsi paru (FEV1)
pada pasien PPOK dapat meningkatan risiko kematian yang disebabkan oleh
penyakit kardiovaskular sebesar 30% yang terdiri dari aritmia, gagal jantung
dan stroke serta penyakit kardiopulmoner seperti penyakit tromboemboli
(termasuk risiko emboli paru dan trombosis vena dalam (DVT)) serta
kematian mendadak.11

Banyak studi yang menyatakan kebiasaan merokok merupakan faktor


resiko terjadinya PPOK, tetapi pada non-perokok juga dijumpai bukti adanya
penyempitan saluran nafas. Faktor resiko pada PPOK merupakan sesuatu yang
kompleks. Faktor genetik, jenis kelamin, interaksi lingkungan, pengaruh
lingkungan, jenis pekerjaan dan status sosio-ekonomi memiliki peran dalam
berkembangnya penyakit ini. Berikut merupakan faktor risiko PPOK yang
umum dijumpai.6,12

 Genetik

Faktor genetik yang berperan yang telah diteliti adalah defisiensi berat
herediter -1 anti-tripsin, inhibitor sirkulasi mayor serin protease. Meskipun

4
defisiensi -1 anti-tripsin relevan terhadap sebagian kecil populasi di dunia,
hal tersebut menggambarkan hubungan antara gen dan lingkungan yang
mengarah kepada PPOK.

 Usia dan jenis kelamin

Studi epidemiologi telah membuktikan PPOK lebih sering diderita oleh


lansia, namun belum jelas apakah proses penuaan (ageing) akan
mengakibatkan PPOK atau usia merefleksikan jumlah paparan kumulatif
kehidupan. Kebanyakan studi menunjukkan prevalensi dan mortalitas lebih
besar pada laki-laki dibanding wanita yang mungkin menggambarkan
perubahan pola merokok.

 Paparan partikel berbahaya

Paparan partikel ini dapat diperoleh dari merokok, paparan pekerjaan


maupun polusi udara. Perokok memiliki prevalensi yang tinggi menimbulkan
gejala respirasi dan abnormalitas fungsi paru. Penurunan fungsi FEV1
(Forced Expiratory Volume in 1 Second) yang tinggi setiap tahun, angka
mortalitas PPOK juga dijumpai lebih tinggi dibandingkan non-perokok.
Paparan pekerjaan termasuk debu organik-inorganik, agen kimia dan asap
merupakan faktor resiko yang lebih kecil.

 Status sosio-ekonomi

Kemiskinan merupakan faktor resiko yang jelas untuk PPOK tetapi


komponen kemiskinan yang berperan masih belum jelas. Ditemukannya bukti
yang kuat bahwa resiko perkembangan PPOK berbanding terbalik dengan
status sosioekonomi.

 Penyakit Saluran Napas Obstruksi Lainnya

Dalam suatu laporan kohort longitudinal dari Tucson Epidemiological


Study of Airway Obstructive Disease, orang dewasa menderita asma memiliki
kecenderungan 12 kali lipat untuk menderita PPOK dan adanya bronkitis
kronis berhubungan dengan meningkatnya kecenderungan PPOK.

5
2.1.4 Patofisiologi PPOK
Inflamasi saluran napas pada pasien PPOK merupakan amplifikasi dari
respons inflamasi normal akibat iritasi kronik seperti asap rokok. Mekanisme
terjadinya amplifikasi ini belum sepenuhnya dimengerti dan diduga ikut
dipengaruhi oleh faktor genetik. Inflamasi paru diperberat oleh stress oksidatif
dan kelebihan enzim proteinase, yang mana kesemua abnormalitas ini
menyebabkan terjadinya perubahan patologis pada PPOK.1

Karakteristik hambatan aliran udara pada PPOK disebabkan oleh


gabungan antara obstruksi saluran napas kecil (bronkiolitis) dan kerusakan
parenkim (emfisema). Inflamasi kronis menyebabkan gangguan struktur
saluran nafas kecil. Destruksi parenkim paru juga dapat terjadi akibat proses
inflamasi sehingga menyebabkan gangguan perlekatan alveoli pada saluran
nafas kecil dan penurunan kemampuan recoil elastik paru. Pada kondisi ini
aliran udara akan terganggu karena hilangnya kemampuannya saluran napas
untuk tetap terbuka. Penyempitan saluran nafas ini dapat diukur dengan
menggunakan spirometri yang merupakan modalitas pemeriksaan fungsi paru
terstandar dengan kemampuan reproduksi yang tinggi.6

Selama ini telah diketahui dengan jelas bahwa mekanisme yang paling
bertanggung jawab dalam patogenesis PPOK ialah peradangan kronik.
Berbagai studi menemukan bahwa respon inflamasi paru terhadap pajanan gas
atau asap rokok ditandai dengan peningkatan jumlah neutrofil, makrofag dan
limfosit T CD8+, peningkatan konsentrasi sitokin proinflamasi, dan adanya
stress oksidatif yang disebabkan oleh inhalasi asap rokok atau yang diaktifkan
oleh sel inflamasi itu sendiri. Peningkatan jumlah limfosit T yang didomisasi
oleh CD8+ tidak hanya ditemukan pada jaringan paru tetapi juga pada kelenjar
limfe paratrakeal.13

Makrofag yang diaktifkan asap rokok dan zat iritan lainnya akan
melepaskan neutrofil, IL8 dan TNF- yang kembali menstimulasi makrofag
dan neutrofil untuk mengeluarkan zat-zat protease seperti neutrofil elastase,
capthesin dan Matriks Metalo Protease (MMP) yang merusak dinding alveoli,
jaringan penunjang pada parenkhim paru dan juga menstimulasi terjadinya

6
hipersekresi mukus. Asap rokok ini juga mengaktifkan sel epitel di saluran
pernapasan sehingga menghasilkan banyak T limfosit CD8+ aktif yang dapat
langsung membuat kerusakan pada dinding alveoli serta mensekresikan
mediator peradangan seperti TNF-.14

Sel epitel yang terpajan asap rokok akan menyebabkan peningkatan


aktivitas fibroblas sehingga menyebabkan terjadinya fibrosis. Fibroblas akan
diaktivasi oleh faktor pertumbuhan (growth factors) yang dilepaskan oleh
makrofag dan sel epitel. Enzim-enzim ini pada kondisi normal akan diatasi
oleh protease inhibitor, termasuk alpha 1 antitripsin, SLPI dan Tissue Inhibitor
Metalo-Protease (TIMP). Ketidakseimbangan proteinase-antiproteinase yang
dijumpai pada pasien PPOK menyebabkan aktivitas enzim tersebut menjadi
sangat destruktif dan mengakibatkan perubahan pada parenkim paru.6,15

Gambar 2.1 Patogenesis Terjadinya PPOK.16

Kesemua sel-sel inflamasi yang telah disebutkan di atas akan


mensekresikan mediator inflamasi yang menyebabkan aktivitas inflamasi di
saluran napas dan parenkim paru menjadi sangat tinggi

7
Respon inflamasi kronik ini tidak hanya mengenai saluran napas dan
parenkim paru, namun juga melibatkan perubahan pada vaskular paru,
merubah struktur jaringan pembuluh darah, disfungsi endotel, hilangnya
elastisitas dan fungsi pembuluh kapiler paru yang pada akhirnya akan
menyebabkan hipertensi pulmonal. Tingkat peradangan, fibrosis dan volume
eksudat di dalam lumen bronkiolus berhubungan dengan penurunan FEV1 dan
rasio perbandingan FEV1 dengan Force Vital Capacity (FEV1/FVC).
Penurunan FEV1 merupakan tanda khas pada PPOK akibat terperangkapnya
udara dan hiperinflasi paru. Obstruksi jalan napas perifer menyebabkan
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi sehingga pada akhirnya mengakibatkan
retensi karbon dioksida.16,17

2.1.5 Proses Peradangan Sistemik pada Penderita PPOK

PPOK merupakan penyakit yang dapat dicegah dan diobati, tetapi dapat
menyebabkan efek ekstrapulmonal yang signifikan. Terjadinya efek
ekstrapulmonal ini merupakan efek dari proses inflamasi sistemik. PPOK
telah terbukti memberikan dampak inflamasi sistemik terhadap berbagai organ
tubuh. Banyak teori yang mencoba menjelaskan mekanisme terjadinya
peradangan sistemik pada PPOK ini, meskipun sampai saat ini belum ada
mekanisme yang benar-benar disepakati untuk dapat menjelaskan terjadinya
proses peradangan sistemik ini.

Mekanisme pertama adalah bahwa inflamasi yang terjadi di jalan napas


dan parenkim paru mengalami spill-over (tumpah) dan beredar secara sistemik
melalui sirkulasi darah sehingga mengakibatkan peradangan diberbagai
jaringan lain. Akan tetapi teori ini tidak didukung dengan fakta bahwa ternyata
jumlah neutrofil sputum tidak berbanding lurus dengan jumlah neutrofil darah.
Selain itu konsentrasi sitokin pro-inflamasi paru seperti TNF- dan IL-8 tidak
menunjukkan korelasi yang sebanding dengan konsentrasi sitokin pro-
inflamasi tersebut di dalam darah.13

Mekanisme lainnya menyebutkan bahwa proses inflamasi sistemik ini


terjadi karena efek merokok dan paparan asap itu sendiri. Teori ini cukup

8
masuk akal karena merokok telah terbukti mencetuskan inflamasi dan
berkaitan dengan aterosklerosis. Bahkan pada perokok pasif sekalipun, terjadi
peningkatan penanda stres oksidatif dan disfungsi endotel pembuluh darah.
Namun ternyata pada pasien yang sudah berhenti merokok, tetap terjadi proses
inflamasi. Artinya teori ini hanya mampu menjelaskan awal mula terjadinya
inflamasi, tetapi tidak menjelaskan mengapa proses inflamasi tersebut tetap
bertahan.13

Selain disebabkan oleh dua mekanisme di atas, terjadinya inflamasi


sistemik ini juga diduga disebabkan oleh keadaan hipoksemia dan hiperinflasi
paru yang terjadi pada pasien PPOK. Pendapat ini didukung dengan temuan
hasil penelitian bahwa derajat hipoksemia ternyata berbanding lurus dengan
kadar IL-6 dan TNF-. Studi lain menyebutkan bahwa keadaan hiperinflasi
dinamis terjadi seiring dengan peningkatan kadar TNF-, IL-8, IL-6 dan IL-
1b.18

Inflamasi sistemik yang terjadi pada pasien PPOK akan semakin


memberat saat terjadi eksaserbasi. Studi telah menunjukkan bahwa kadar
sitokin pro-inflamasi mengalami peningkatan signifikan selama periode
eksaserbasi, diantaranya CRP, IL-8, TNF-, leptin, endothelin-1, IL-6, dan
lain lain. Efek sistemik yang ditimbulkan oleh eksaserbasi ini dicetuskan oleh
adanya infeksi mikroba yang menginduksi migrasi sel inflamasi akibat adanya
Toll-Like Receptor (TLR). Sebagai akibatnya, leukosit akan mengalami
adhesi ke endotel vaskular kemudian beredar secara sistemik.19

Inflamasi sistemik yang terjadi pada penderita PPOK diperantarai oleh


berbagai mediator, termasuk sel-sel inflamasi, sitokin pro-inflamasi, stress
oksidatif dan faktor pertumbuhan. Sel neutrofil terbukti mengalami gangguan
fungsi pada orang penderita PPOK dimana neutrofil akan menghasilkan lebih
banyak spesies oksigen reaktif yang berakibat pada peningkatan respons
kemotaktik, peningkatan kemampuan penghancuran jaringan ikat, dan
peningkatan ekspresi molekul adhesi di pemukaan sel. Selain itu pada perokok
yang mengalami PPOK, masa hidup makrofag yang harusnya berkisar
beberapa bulan menjadi jauh lebih panjang hingga lebih dari 2 tahun. Selain

9
itu, terjadi peningkatan kadar IL-6 pada pasien PPOK yang mana kadarnya
akan semakin meningkat dalam keadaan eksaserbasi. IL-6 akan mengaktivasi
protein fase akut dari hepar seperti CRP yang semakin memperberat keadaan
inflamasi.18

Gambar 2.2 Manifestasi Peradangan sistemik pada PPOK.13

Beberapa sistem organ dapat mengalami dampak buruk karena proses


peradangan sistemik yang terjadi pada PPOK. Sistem kardiovaskular
merupakan salah satu sistem organ yang diketahui terpengaruhi oleh proses
Inflamasi sistemik yang terjadi akibat PPOK. Hal ini dapat memicu terjadinya
disfungsi endotel, kondisi protrombotik dan menjadi faktor resiko untuk
terjadinya aterosklerosis. Beberapa penelitian epidemiologi berkaitan dengan
peradangan sistemik terkait dengan luasnya aterosklerosis, penyakit jantung
iskemik, stroke dan kematian koroner.20

Beberapa manifestasi Peradangan sistemik pada sistem organ dapat berupa


keganasan paru yang disebabkan peradangan kronik lokal, gangguan
metabolisme tilang seperti osteoporosis, masalah metabolik seperti diabetes

10
mellitus, ataupun penurunanan kemampuan aktifitas fisik yang berujung pada
disfungsi otot dan penurunan berat badan.18

2.1.6 Penegakan Diagnosis dan Klasifikasi

Diagnosa klinis harus dipertimbangkan pada penderita dengan keluhan


sesak nafas, batuk kronis atau produksi sputum, dan atau riwayat paparan
terhadap faktor resiko penyakit. Spirometri adalah suatu teknik pemeriksaan
untuk mengetahui fungsi/faal paru. Spirometri adalah pemeriksaan yang
digunakan untuk menilai keterbatasan saluran nafas yang objektif. Pengukuran
aliran puncak ekspirasi memiliki sensitifitas yang bagus walaupun kurang
spesifik.6

Pada spirometri terdapat dua macam kapasitas vital paru berdasarkan cara
pengukurannya, yaitu vital capacity (VC) dengan subjek tidak perlu
melakukan aktivitas pernapasan dengan kekuatan penuh dan forced vital
capacity (FVC), subjek melakukan aktivitas pernapasan dengan kekuatan
maksimal. Pada orang normal tidak ada perbedaan antara FVC dan VC,
sedangkan pada kelainan obstruksi terdapat perbedaan antara VC dan FVC.
Forced Expiratory Volume in 1 Second (FEV1) merupakan besarnya volume
udara yang dikeluarkan dalam satu detik pertama.

Lama ekspirasi pertama pada orang normal berkisar antara 4-5 detik dan
pada detik pertama orang normal dapat mengeluarkan udara pernapasan
sebesar 80% dari nilai VC. Fase detik pertama ini dikatakan lebih penting dari
fase-fase selanjutnya. Adanya obstruksi pernapasan didasarkan atas besarnya
volume pada detik pertama tersebut. Interpretasi tidak didasarkan pada nilai
absolutnya tetapi pada perbandingan nilai FEV1 dengan FVC. Nilai batas
rasio FEV1/FVC (cut off point) 0.7 dan dievaluasi dengan nilai referensi
sesuai usia, tinggi, seks, dan ras. Spirometri dibutuhkan untuk menegakkan
diagnosis dalam konteks klinis; dengan hasil pasca pemberian bronkodilator
FEV1/FVC <0.70 diyakini terdapat penyempitan saluran nafas yang persisten
dan PPOK.6

Kriteria tersebut sangat simpel, independen terhadap nilai yang telah


ditentukan, dan digunakan dalam banyak studi. Penggunaan spirometri paska

11
pemberian bronkodilator dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa dan
penilaian derajat PPOK, tingkat kekambuhan dan keterbatasan saluran nafas.
Pengukuran FEV1 sebelum dan sesudah pemberian bronkodilator atau
kortikosteroid tidak lagi direkomendasikan. Berdasarkan panduan dari GOLD
tahun 2017 tingkat keparahan PPOK berdasarkan penilaian spirometri
diklasifikasikan sebagai berikut:

Tabel 2.1 Klasifikasi PPOK Berdasarkan Spirometri.6

2.2 Kelainan Jantung Akibat PPOK


Saat ini PPOK diketahui sebagai salah satu kondisi yang memiliki peran
dalam memperburuk fungsi jantung. Hal ini tidak dapat disangkal sejak
penyakit ini diketahui memiliki faktor risiko yang sama seperti merokok, usia
tua serta gaya hidup yang buruk. Selain memiliki faktor risiko yang sama
untuk penyakit kardiovaskular, perjalanan penyakit ini sendiri juga dapat
menimbulkan komplikasi kardiovaskular. Begitu pula sebaliknya, adanya
kelainan kardiovaskular tidak diragukan lagi sebagai kontributor morbiditas
dan mortalitas pada PPOK.21

Beberapa kejadian kardiovaskular dapat dijumpai dan berhubungan


dengan PPOK, seperti gangguan fungsi dan struktur jantung kanan, penyakit
jantung iskemik, gangguan irama jantung dan dapat berujung pada gagal
jantung.

2.2.1 Disfungsi Ventrikel Kanan dan Hipertensi Pulmonal


Disfungsi ventrikel kanan merupakan salah satu komplikasi penyakit paru
obstruktif kronik (PPOK). Gangguan fungsi ventrikel kanan sangat berkaitan
dengan keterbatasan kemampuan kerja pasien serta prognosis yang buruk.
Gangguan fungsi dan struktural ventrikel kanan yang disebabkan PPOK dapat

12
terjadi dalam kondisi akut maupun kronik atau yang sering dikenal dengan
istilah Cor Pulmonale Chronicum (CPC).22

Dalam patogenesisnya, hipoksemia kronik pada PPOK dapat memicu


terjadinya mekanisme respon kompensasi dari ventrikel kanan yang bertujuan
untuk mempertahankan curah sekuncup ventrikel kanan. Seiring dengan
meningkatnya tekanan ventrikel kanan yang terus berlanjut pada kondisi
PPOK maka akan memicu terjadinya hipertensi arteri pulmonal (PAH).
Peningkatan tekanan yang berlebih pada struktur arteri pulmonalis dapat
mengakibatkan miokardium gagal untuk mengimbangi tekanan tersebut
sehingga jantung kanan gagal untuk mempertahankan volume curah sekuncup
(Gagal Jantung Kanan).

Pada kondisi normal idealnya volume curah sekuncup pada ventrikel


kanan adalah sama dengan volume ventrikel kiri. Saat kondisi PAH terjadi
maka struktur ventrikel kanan tidak mampu untuk mengimbangi tekanan yang
tinggi sehingga ventrikel kanan akan cenderung melebar untuk meningkatkan
curah sekuncup melalui mekanisme Frank-Starling. Saat mekanisme tersebut
tidak mampu meningkatkan tekanan melebihi tekanan sirkulasi paru maka
terjadi kegagalan fungsi jantung kanan.

Jika proses peningkatan tekanan sirkulasi paru terjadi secara kronik dan
bertahap, maka struktur ventrikel kanan dapat melakukan adaptasi serupa
dengan ventrikel kiri yaitu hipertrofi. Pada kondisi hipertrofi ventrikel kanan,
maka perfusi oksigen miokardium hanya terjadi saat fase sistolik sehingga leih
rentan untuk terjadinya iskemia miokardium.23

Progresifitas kondisi PPOK, dapat meningkatkan probabilitas komplikasi


hipertensi Pulmonal, hal ini akan tergambarkan pada masing-masing derajat
PPOK. Prevalensi hipertensi pulmonal dilaporkan terjadi pada 20% hingga
90% pasien PPOK dan didapati peningkatan tekanan arteri pulmonal rata-rata
0.4 - 0.6 mmHg per tahunnya.24,25

Beberapa penelitian terdahulu telah menunjukkan bahwa hipertensi


pulmonal dapat menentukan prognosis pasien PPOK. Salah satunya adalah
studi yang dilakukan Oswald-Mammosser et.al. pada tahun 1995 telah

13
berhasil membuktikan angka ketahanan hidup dalam 5 tahun pasien PPOK
dengan hipertensi pulmonal ringan (20-30 mmHg) mencapai 50%, sedangkan
untuk hipertensi pulmonal sedang (30-50 mmHg) hanya mencapai 30% dan
0% untuk hipertensi pulmonal berat (>50 mmHg).26

2.2.2 Penyakit Jantung Iskemik


Penyakit Jantung Iskemik (IHD/Ischaemic Heart Disease) atau Penyakit
Jantung Koroner (PJK), termasuk kedalamnya adalah angina pektoris stabil
dan sindrom koroner akut. Sindroma koroner akut menurut definisi terbagi
menjadi angina pectoris tidak stabil (UAP), non-ST-elevasi infark miokard
(NSTEMI) dan infark miokard ST-elevasi (STEMI).27 Penyakit jantung
iskemik adalah penyebab umum gagal jantung, terutama di dunia barat.28

Penyakit jantung iskemik dapat bersifat akut maupun kronis. IHD kronis
ditandai dengan gejala angina yang stabil selama berbulan-bulan atau
bertahun-tahun. Hal ini bisa menjadi gejala awal dari IHD, atau bisa
merupakan bagian dari gejala sisa setelah kejadian serangan koroner akut.
Nyeri jantung iskemik, yang dikenal sebagai angina pektoris, adalah gejala
yang paling umum terkait dengan IHD. Angina pectoris adalah hasil dari
episode iskemia miokardium yang sementara. Ini biasanya disebabkan oleh
adanya kalsifikasi maupun stenosis arteri yang mengurangi suplai oksigen di
jantung sehingga terjadi ketidakseimbangan antara pasokan dan kebutuhan
oksigen di tingkatan miokardium.29

Gejala iskemia miokardium sering dijumpai terlambat, tetapi iskemia


miokardium juga bisa terjadi tanpa disertai dengan rasa sakit, atau sering
dikenal dengan istilah "silent ischemia". Pada sebagian kecil kasus gangguan
aliran darah koroner juga dapat berkurang karena terjadi konstriksi
vasospastik yang bersifat sementara.29 Penyebab lain angina stabil mungkin
berupa kardiomiopati iskemik.

Faktor Resiko yang penting dalam terjadinya angina pektoris stabil


diantaranya merokok, kegemukan, hipertensi, dislipidemia dan diabetes.30
Dimana faktor resiko ini merupakan faktor serupa yang mendasari terjadinya
PPOK.

14
Keterkaitan patofisiologi antara PPOK dan penyakit kardiovaskular
merupakan sesuatu yang kompleks dan sebagian besar tidak diketahui. Kedua
kondisi tersebut sama-sama melibatkan komponen inflamasi dan peradangan
sistemik. Hal ini diduga memiliki keterkaitan satu sama lain.31 Pada kondisi
PPOK, peradangan saluran napas lokal dapat bercampur dengan aliran
sistemik sehingga menciptakan peradangan sistemik yang melibatkan berbagai
macam mediator inflamasi seperti TNF- dan IL-6, yang kemudian dapat
memicu terjadi proses atherosclerosis dan penyakit jantung koroner.10

Proses lokal di paru yang melibatkan MMP akan merusak struktur elastin
pada jaringan paru Hal ini juga telah dipercaya mempengaruhi sirkulasi
sistemik sehingga menyebabkan proses inflamasi sistemik dan menyebabkan
degradasi elastin pada dinding arteri. Hal ini akan menyebabkan kekakuan
arteri dinding arteri.

2.2.3 Gangguan Irama Jantung,


Komplikasi kardiovaskular PPOK tersering adalah gangguan irama
jantung, salah satunya fibrilasi atrium (AF). Hipoksemia, asidosis, Cor
Pulmonale dan penyakit jantung iskemik merupakan beberapa penyebab
timbulnya AF pada PPOK.32 Risiko aritmia pada PPOK dipengaruhi oleh
kondisi penyakit, aritmia lebih sering timbul pada saat eksaserbasi.3

Angka mortalitas pasien PPOK yang masuk rumah sakit dengan aritmia
adalah 31% sedangkan pasien PPOK tanpa aritmia sekitar 8%. Hudson et.al.
mendapatkan 47% pasien (8,6% adalah AF) yang masuk rumah sakit dengan
PPOK eksaserbasi mengalami aritmia jantung. Shih et.al. menemukan 7,2%
pasien PPOK mengalami AF sedangkan Tukek et.al. mendapatkan 35%
pasien PPOK mengalami AF.33,34

Fibrilasi atrium merupakan aritmia yang terbanyak ditemui pada praktik


klinis, penyebab tersering stroke dan meningkatkan mortalitas sampai 2 kali
lipat.35 Fibrilasi atrium adalah takiaritmia supraventrikel, ditandai dengan
aktivasi atrial yang tidak terkoordinasi dengan konsekuensi menurunnya
fungsi mekanik atrium.

15
Pada elektrokardiogram AF ditandai dengan hilangnya gelombang P,
digantikan dengan gelombang fibrilasi yang bergetar cepat dan bervariasi pada
amplitudo, bentuk serta waktu sehingga menyebabkan respons ventrikel yang
cepat apabila konduksi atrioventrikular (AV) intak. Respons ventrikel
terhadap AF tergantung dari elektrofisiologi nodus AV dan jalur konduksi
lainnya, tonus simpatis dan vagal, ada atau tidaknya jalur konduksi tambahan
dan obat-obatan. Irama jantung yang reguler dapat terjadi apabila terdapat
blok di nodus AV atau pada takikardia ventrikel.36

Perubahan yang tersering pada AF adalah fibrosis atrium dan hilangnya


massa otot atrium. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan bercak fibrosis
yang menyebabkan konduksi nonhomogen. Nodus sinoatrial (SA) dan AV
juga dapat terlibat dan menyebabkan sindrom sick sinus atau blok AV. Biopsi
yang dilakukan pada pasien yang menjalani bedah jantung menunjukkan
terjadi perubahan struktur miosit atrium dengan fibrosis interstisial, hilangnya
miofibril, akumulasi granul glikogen dan gangguan penyatuan sel pada gap
junctions. Peningkatan glikoprotein yang mengikat membran dan mengatur
interaksi antar sel dan antar sel dengan matriks (disintegrin dan
metalloproteinase) saat timbulnya AF makin menyebabkan dilatasi atrium
pada pasien dengan AF persisten.36

2.3 Peranan Eletrokardiografi pada PPOK

Pemeriksaan EKG merupakan modalitas pemeriksaan yang paling mudah,


sederhana dan dapat dilakukan secara langsung pada pasien. Melalui
pemeriksaan EKG dijumpai korelasi yang tinggi antara perubahan EKG pada
setiap derajat PPOK dan hal ini menunjukkan derajat keparahan penyakit.4

Dari studi yang dilakukan Agarwal et.al. pada tahun 2007 diketahui bahwa
pemeriksaan EKG memiliki sensitifitas sebesar 35,7% dan spesifisitas yang
tinggi yaitu 95,6% untuk mendiagnosis COPD pada pasien yang memiliki
masalah pernapasan. Hal ini berarti pemeriksaan EKG cukup baik untuk
mendeteksi PPOK walaupun dapat menyebabkan false negatif.37

Penelitian lainnya yang dilakukan oleh Jatav et.al. pada tahun 2017
ditemukan proporsi perubahan EKG yang dijumpai pada kondisi PPOK sangat

16
bergantung pada derajat keparahan PPOK dengan nilai tertinggi mencapai
90% pada PPOK GOLD 4.4

2.3.1 Mekanisme Patofisiologi

Manifestasi yang dapat ditemukan dari pemeriksaan elektrokardiografi


(EKG) pada pasien Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) telah banyak
diteliti selama 4 periode terakhir. Perubahan pada ritme, arah axis dan
gangguan konduksi listrik telah banyak diketahui sedangkan mekanisme yang
bertanggung jawab terhadap perubahan EKG masih kontroversial.38
Berdasarkan literatur yang ada, mekanisme yang mungkin mendasari
perubahan EKG pada pasien PPOK meliputi:38

1. Perubahan posisi anatomis jantung didalam rongga thoraks yang


disebabkan karena struktur diafragma yang mendatar dan peningkatan
volume udara bebas di daerah retrosternal.

2. Pelebaran (dilatasi) atau hipertrofi dari ruang jantung kanan

3. Konduksi listrik yang abnormal di ventrikel kanan (RV)

4. Hipoksia kronis menyebabkan Neuropati autonomik sehingga


mengganggu repolarisasi ventrikel 39

5. Iskemia Miokardium yang disebabkan oleh proses atheroslerosis yang


terjadi karena proses inflamasi sistemik pada PPOK 31

Perubahan EKG yang sering dijumpai pada pasien PPOK merupakan hasil
dari kombinasi dari 2 faktor, yaitu hipertensi pulmonal dan perubahan struktur
anatomis. Hipertensi pulmonal akan menyebabkan munculnya gambaran
hipertrofi dan gangguan konduksi pada ventrikel kanan. Pada tahap lanjut,
hiperinflasi paru akan menyebabkan pergeseran posisi jantung didalam rongga
thoraks.

Gangguan konduksi dapat terjadi setelah derajat hipertrofi ventrikel kanan


dapat menghasilkan resultan ekektrik yang melampaui ventrikel kiri. Hal ini
akan menyebabkan pergeseran axis jantung ke arah kanan searah perputaran
jarum jam.

17
Perlambatan aktivasi konduksi ventrikel kanan juga berhubungan dengan
gangguan repolarisasi dengan arah repolarisasi dari endokardium ke
epikardium. Hal ini akan menyebabkan abnormalitas pada struktur ST segmen
dan gelombang T pada area sadapan yang setentang dengan ventrikek kanan.
Gangguan repolarisasi juga dapat disebabkan oleh proses hipoksia kronik dan
akibat dari perberatan proses atherosklerosis. Manifestasi yang dapat dijumpai
pada pemeriksaan EKG dapat berupa pemajangan interval QT (atau QTc).40

Beberapa kriteria EKG yang dapat berguna dalam penegakkan diagnosis


PPOK, diantaranya:40

1. Sindroma S1 S2 S3 dengan R/S rasio < 1 pada sadapan ekstremitas I,


II dan III
2. "P-Pulmonal" dengan durasi gelombang P ≥ 2,5mm pada sadapan
ekstremitas II, III atau aVF
3. Rerata axis gelombang P ≥ 80 derajat dari frontal
4. "Penanda sadapan I" dengan gelombang P sejejar garis isoelektris,
amplitudo QRS < 1,5mm dan amplitudo gelombang T < 0,5 mm
5. Rerata axis Gelombang QRS ≥ 90 derajat
6. Kriteria "low voltage" dengan amplitudo QRS ≤ 5mm pada sadapan
ekstremitas
7. Amplitudo QRS ≤ 5 mm pada sadapan V5 dan/atau V6, atau tinggi
gelombang R ≤ 7mm di sadapan V5 atau ≤ 5mm disadapan V6.
8. nilai perbandingan R/S < 1 pada sadapan V5 dan/atau V6.

Pada tahap lanjut, perjalanan PPOK akan menyebabkan terjadinya kondisi


“cor-pulmonale” atau dikenal juga dengan penyakit jantung karena hipertensi
pulmonal. Hal ini menunjukkan telah terjadinya perbesaran dari ruang
ventrikel kanan karena proses hipertrofi, dilatasi atau gabungan keduanya.38
Banyak pasien dengan PPOK Stabil telah menderita Cor pulmonale kronik.

Perubahan Akut yang terjadi pada kondisi Cor pulmonale perlu dikenali
dan mungkin akan bertumpang tindih dengan presentasi Cor Pulmonale kronik
pada pasien dengan PPOK Stabil. Hal ini akan berkaitan langsung dengan alur
penanganan dan manajemen pengobatan. Pemeriksaan EKG merupakan salah
satu modalitas yang dapat digunakan untuk menilai kondisi akut Cor
Pulmonale. Biasanya kondisi Cor Pulmonale akut dapat terjadi karena

18
hipoksemia akut, kegagalan fungsi ventilasi pernapasan atau hambatan
vascular paru oleh thromboemboli.

Karakteristik yang paling sering dijumpai sebagai gambaran akut


diantaranya munculnya gelombang Q pada Sadapan III ekstremitas dan aVF;
gambaran S yang dalam pada sadapan I yang disebabkan karena pergeseran
axis yang berlebihan kearah kanan dan inversi gelombang T pada sadapan III
(Atau lebih sering dikenal dengan S1,Q3,T3).38 Gambaran lainnya yang
menujukkan terjadinya Cor Pulmonale akut tetapi kurang spesifik termasuk

1. Sinus takikardia
2. Kontraksi Atrial Prematur
3. Munculnya letupan ektopik atrial
4. Terbentuknya gelombang Q, Elevasi segmen ST atau inversi
gelombang T pada sadapan pre-kordial kanan yang mengindikasikan
terjadi dilatasi ventrikel kanan dan terkadang menggambarkan telah
terjadi peningkatan tekanan pulmoner melebihi tekanan sistemik
5. Dijumpai gambaran RBBB komplit atau inkomplit pada sadapan V1,
terkadang disertai dengan tinggi R’ > 15mm
6. Gelombang S yang lebuh dalam dan menukik pada sadapan V1 dan
V2
7. Gambaran gelombang P abnormal yang baru (P-Pulmonale)
8. Pergeseran Axis ke kanan > 30 yang erat kaitannya dengan penanda
strain jantung kanan akut.

Berdasarkan studi yang dilakukan Larssen et.al. pada Tahun 2017, dari
analisis terhadap pemeriksaan EKG pada kondisi PPOK dikaetahui bahwa
perubahan EKG terjadi karena efek terhadap kondisi emfisema, hambatan
saluran napas dan peningkatan afterload ventrikel kanan.41 Pada kondisi
PPOK yang didominasi oleh obstruksi saluran napas dan peningkatan
afterload RV maka perubahan EKG yang sering dijumpai ialah peningkatan
Index Sokolow-Lyon Index untuk RVH dan pergeseran sumbu Axis jantung
kearah kanan sedangkan pada kondisi lebih sering dijumpai sinus takikardia
dengan penurunan amplitudo QRS.

19
2.3.2 Gangguan Repolarisasi pada PPOK

Perubahan EKG lainnya yang dapat diumpai pada kondisi PPOK ialah
karakteristik EKG Iskemia miokardium. Mekanisme patofisiologi yang
mendasari perubahan EKG yang sesuai dengan karakteristik EKG iskemik
diantaranya adalah perubahan polarisasi serabut otot jantung, pergeseran arah
repolarisasi dan nekrosis miokard.42

Beberapa penelitian telah membahas hubungan patofisiologis antara


interval pemanangan interval QT dan PPOK. Hal yang diduga
bertanggungawab atas terjadinya perubahan ini adalah neuropati Autonomik
yang terkait dengan hipoksia kronik pada penyakit paru-paru. Kondisi ini
mempengaruhi durasi repolarisasi jantung, yang direfleksikan dengan
pemajangan interval QT.43 Pemanjangan interval QT juga diketahui secara
luas dapat meningkatkan resiko kematian karena henti jantung mendadak
(SCD) yang disebabkan oleh aritmia ventrikel.40

Disfungsi autonomik yang terjadi pada PPOK juga bertanggung jawab


terhadap munculnya masalah kardiovaskular lainnya seperti peningkatan laju
denyut jantung saat istirahat, peningkatan resiko arritmia, gangguan konduksi
dan munculnya denyut jantung ektopik.44 Tingginya variasi laju denyut
jantung dapat dijumpai pada kondisi disfungsi autonomik, dan pada populasi
usia tua kondisi ini akan meningkatkan resiko kematian karena
Kardiovaskular.45

Dari penelitian yang dilakukan Jegan et.al. pada tahun 2017, didapati
insidens hipoksia dan pemanjangan durasi QTc memiliki korelasi yang kuat
terutama pada PPOK dengan severitas berat dan sangat berat (GOLD 3 & 4).
Dari penelitian ini diketahui bahwa hipoksia dapat menggangu repolarisasi
miokardium yang akan menghasilkan pemanjangan waktu aktivasi ventrikel.
Dalam penelitian ini juga diketahui bahwa pemanjangan nilai QTc diatas
450ms dijumpai lebih dari 50 populasi PPOK GOLD 2. Nilai QTc melebihi
500ms dapat menyebabkan arritmia fatal yang dapat menyebabkan kematian
mendadak (SCD).40

20
BAB III

KESIMPULAN

PPOK adalah penyakit saluran napas yang memiliki karakteristik


keterbatasan aliran udara persisten dan bersifat progresif. PPOK sangat
berhubungan dengan respons inflamasi kronik berlebihan pada saluran napas
dan parenkim paru.

Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki prevalensi tinggi


kejadian PPOK dengan angka kejadian yang lebih tinggi pada daerah
pedesaan. Hal ini sangat berkaitan dengan tingginya angka perokok di
Indonesia yang secara langsung merupakan faktor resiko untuk penyakit
Kardiovaskular.

Hubungan patofisiologi antara kedua penyakit ini sangat kompleks dan


proses inflamasi sistemik merupakan hal yang paling berperan diantara
kejadian keduanya. Dari beberapa studi yang telah dilakukan, diketahui juga
bahwa PPOK berbagi faktor resiko yang sama dengan penyakit
kardiovaskular.

Penegakkan diagnosis PPOK berdasarkan hasil pemeriksaan faal saluran


napas yaitu spirometri. Klasifikasi derajat keparahan PPOK berdasarkan
penilaian FEV1/FVC yang sama-sama didapatkan dari spirometri.

Beberapa kelainan kardiovaskular yang dapat dijumpai diantaranya


disfungsi ventrikel kanan, hipertensi pulmonal, kelainan irama jantung dan
kelainan jantung iskemik. Temuan kelainan EKG yang dapat dijumpai terjadi
karena adanya pengaruh langsung berupa perubahan anatomis atau secara
tidak langsung dari peningkatan resistensi pulmonal. Pada tahap lanjut dapat
dijumpai perubahan EKG penanda iskemik jika proses peradangan sistemik
terus berlangsung dan faktor resiko kardiovaskular dijumpai lebih banyak
sehingga meningkatkan kejadian aterosklerosis.

Pemeriksaan EKG dapat digunakan untuk menilai derajat keparahan


PPOK berdasarkan kelainan Kardiovaskular telah terjadi.

21
DAFTAR PUSTAKA

1. PDPI. PPOK: Diagnosis dan Penatalaksanaan. (M. Amin, Ed.). Jakarta: UI


Press.2016.
2. Roversi S, Fabbri LM, Sin DD, et.al. Chronic obstructive pulmonary
disease and cardiac disease. Am J Respir Crit Care Med.
2016;194(11):1319-1336.
3. Buch P, Friberg J, Scharling H, et.al. Reduced lung function and risk of
atrial fibrillation in the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J.
2003;21:1012–1016.
4. Jatav VS, et.al. Electrocardiographic characteristics of patients with
chronic obstructive pulmonary disease and its correlation with disease
severity. Int J Adv Med. 2017;4(2):514-518
5. Larssen MS, et.al. Mechanisms of ECG signs in chronic obstructive
pulmonary disease. Open Heart. 2017;4:e000552. doi:10.1136/openhrt-
2016-000552
6. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy
for the diagnosis, management and prevention of COPD. 2017 [accessed
2018 June 7]. Available from: http://www.goldcopd.org/
7. WHO | Burden of COPD. 2017. Retrieved January 28, 2017, from
http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/
8. Lim, S., Lam, D. C.-L., Muttalif, A. R., Yunus, F., Wongtim, S., Lan, L. T.
T.,de Guia, T. Impact of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in
the Asia-Pacific region: the EPIC Asia population-based survey. Asia
Pacific Family Medicine, 2015. 14, 4.https://doi.org/10.1186/s12930-015-
0020-9
9. WHO. Global Health Obseravtory: Indonesia.2015. World Health
Organization. Retrieved from :who.int/gho/mortality_burden_disease/en
10. Ukena C, Mahfoud F, Kindermann M, Kindermann I, Bals R, Voors AA,
et al. The cardiopulmonary continuum systemic inflammation as 'common
soil' of heart and lung disease. Int J Cardiol. 2010;145(2):1726.

22
11. Sin DD, Wu L, Man SF. The relationship between reduced lung function
and cardiovascular mortality: a population-based study and a systematic
review of the literature. Chest 2005;127:1952-9.
12. Mannino D, Buist AS. Global burden of COPD: risk factors, prevalence
and future trends. Lancet. 2007;370:765-773.
13. Agustí, A. Systemic Effects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.
Proceedings of the American Thoracic Society. 2007: 4(7), 522–525.
https://doi.org/10.1513/pats.200701-004FM
14. Barnes, P. J., Shapiro, S. D., & Pauwels, R. A. (2003). Chronic obstructive
pulmonary disease: molecular and cellular mechanisms. The European
Respiratory Journal. 2003: 22(4), 672–688.
15. Tarigan, A. P. Hubungan Polimorfisme Gen TNFα Pada Posisi -308 Dan -
238 Dengan Kejadian Penyakit Paru Obstruktif Kronik. Universitas
Sumatera Utara. 2013 Retrieved from http://repository.usu.ac.id/handle/
123456789/35075
16. MacNee W, Maclay J, McAllister D. Cardiovascular Injury and Repair in
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proc Am Thorac Soc. 2008. 5:
824–833.
17. Spurzem JR, Rennard SI. Pathogenesis of COPD. Semin Respir Crit Care
Med. 2005;26(2):142-153
18. Bailey, K. L., Goraya, J., & Rennard, S. L. The Role of Systemic
Inflammation in COPD. In L. Nici & R. ZuWallack (Eds.), Chronic
Obstructive Pulmonary Disease: Co-Morbidities and Systemic
Consequences (pp. 15–32). Springer Science & Business Media.2011.
19. Wouters, E. F. M., Groenewegen, K. H., Dentener, M. A., & Vernooy, J.
H. J. Systemic Inflammation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease:
The Role of Exacerbations. Proceedings of the American Thoracic Society.
2007:4(8), 626–634. https://doi.org/10.1513/pats.200706-071TH
20. Sin DD, Eden SF,. Chronic obstructive pulmonary disease: a chronic
systemic inflammatory disease. Respiration 2008;75:224-38

23
21. Roversi S, Fabbri LM, Sin DD, et.al. Chronic obstructive pulmonary
disease and cardiac disease. Am J Respir Crit Care Med.
2016;194(11):1319-1336.
22. Bigatello Luca M, Leissner Kay B . Critical Care Secrets. 5th Edition.
Elsevier-Mosby: Missouri.2013: Chapter 23- Cor Pulmonale: 157-164.
23. Hancock EW, Deal BJ, Mirvis DM, et.al. AHA/ACCF/HRS
Recommendations for the Standardization and Interpretation of the
Electrocardiogram. Part V: Electrocardiogram Changes Associated With
Cardiac Chamber Hypertrophy. A Scientific Statement From the American
Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee,
Circulation. 2009;119:e251-e261.
24. Thabut G, Dauriat G, Stern JB, et.al. Pulmonary haemodynamics in
advanced COPD candidates for lung volume reduction surgery or lung
transplantation. Chest. 2005;127:1531-1536.
25. Kessler R, Faller M, Weitzenblum E, et.al. Natural history of pulmonary
hypertension in a series of 131 patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:219-224.
26. Oswald-Mammosser M, Weitzenblum E, Quoix E, et.al. Prognostic
factors in COPD patients receiving long-term oxygen therapy. Chest.
1995;107:1193-1198.
27. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD,
et al. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation.
2012;126(16):2020-35.
28. Remme WJ. Overview of the relationship between ischemia and
congestive heart failure. Clin Cardiol. 2000;23(7 Suppl 4):IV4-8.
29. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al.
ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the
Task Force on the management of stable coronary artery disease of the
European Society of Cardiology. European heart journal.
2013;34(38):2949-3003.
30. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect
of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction

24
in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet.
2004;364(9438):937-52.
31. Sin DD, Man SF. Why are patients with chronic obstructive pulmonary
disease at increased risk of cardiovascular diseases? The potential role of
systemic inflammation in chronic obstructive pulmonary disease.
Circulation. 2003;107(11):1514-9.
32. Incalzi RA, Pistelli R, Fuso L, Cocchi A, Bonnetti MG, Giordano A.
Cardiac arrhythmias and left ventricular function in respiratory failure
from chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1990; 97:1092-7.
33. Hudson LD, Kurt TL, Petty TL, Genton E. Arrhythmias associated with
acute respiratory failure in patients with chronic airway obstruction. Chest
1973; 63:661-5
34. Tukek T, Yildiz P, Akkaya V, Karan MA, Atilgan D, Yilmaz V, et al.
Factors associated with the development of atrial fibrillation in COPD
patients: the role of P-wave dispersion. Ann Noninvasive Electrocardiol
2002; 7:222-7.
35. Aviles RJ, Martin DO, Apperson-Hansen C, Houghtaling PL, Rautaharju
P, Kronmal RA, et al. Inflammation as a risk factor for atrial fibrillation.
Circulation. 2003; 108:3006-10.
36. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA,
et al. Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation.
ACC/AHA/ESC 2006.
37. Agarwal RL, Kumar D, Gurpreet, Agarwal DK, Chabra GS. Diagnostic
values of electrocardiogram in chronic Obstructive pulmonary disease
(copd). Lung India. 2008;25 : 78-81
38. Rodman DM, Lowenstein SR, Rodman T. The Electrocardiogram in
Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The Journal of Emergency
Medicine. 1990;8:607-15
39. Stewart AG, Waterhouse JC, Howard P. The QTc interval, autonomic
neuropathy and mortality in hypoxaemic COPD. Respiratory Medicine.
1995; 89: 79-84

25
40. Jegan G,Kumar BP. Correlation of QTc Prolongation &COPD Severity.
IOSR Journal of Dental and Medical Sciences. 2017;16(4) 51-54
41. Larssen MS, et.al. Mechanisms of ECG signs in chronic obstructive
pulmonary disease. Open Heart. 2017;4:e000552. doi:10.1136/openhrt-
2016-000552
42. Camm J, Lüscher TF, Serruys PW. The ESC textbook of cardiovascular
medicine. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2009
43. Oekelen OV, et.al. significance of prolonged QTc in acute exacerbations
of COPD requiring hospitalization. International Journal of COPD.
2018;13:1937–47
44. Engstrom G, Wollmer P, Hedblad B, Juul-Moller S, Valind S, Janzon L.
Occurrence and prognostic signifi cance of ventricular arrhythmia is
related to pulmonary function: a study from “men born in 1914,” Malmo,
Sweden. Circulation. 2001; 103(25):3086–3091.
45. de Bruyne MC, Kors JA, Hoes AW, Klootwijk P, Dekker JM, Hofman A,
et al. Both decreased and increased heart rate variability on the standard
10-second electrocardiogram predict cardiac mortality in the elderly: the
Rotterdam Study. Am J Epidemiol 1999; 150(12):1282–1288.

26