Anda di halaman 1dari 23

CASE REPORT

Stroke e.c Infark Aterotrombotik Cerebellum Dextra


Faktor Resiko Hipertensi dan Diabetes mellitus type 2

Disusun oleh :

dr. Fiki Setiawan

Pembimbing :

dr. Duma Ruth Sp.S

RSUD Petala Bumi Pekanbaru Riau

16 Februari 2019
STATUS PASIEN

1.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. M

No. RM : 926910

Umur : 53 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah tangga

Alamat : jl. Hangtuah

Tanggal Masuk : 12 Februari 2019

Ruangan : PDA

1.2. Anamnesis

Autoanamnesis dan Alloanamnesis pada tanggal 15 Februari 2019

A. Keluhan Utama :

Terasa Kebas sebelah badan


B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien Perempuan berumur 63 tahun dibawa oleh keluarganya ke UGD RSUD


Petala bumi pekanbaru dengan keluhan Kebas pada bagian tubuh sebelah kanan sejak
1minggu SMRS. Awalnya pasien sedang berkendara dalam perjalanan jauh dari kota
Bagan menuju kota Duri, kebas dirasakan sebelah badan dari wajah hingga kaki bagian
kanan. Pasien mengatakan saat kejadian pasien sadar. Pasien juga mengeluhkan mual
kemudian muntah dan kepala terasa pusing. Muntah dikatakan pasien banyak dan tidak
menyemprot. Keluhan nyeri kepala berat dan kejang disangkal oleh pasien, Pasien
langsung dibawa oleh keluarga ke rumah sakit terdekat. Saat dirumah sakit pasien
dikatakan keluarga berjalan sempoyongan dan berat pada sisi tubuh sebelah kanan
disertai bicara pelo yang dirasakan tidak semakin meningkat. Pasien juga mengatakan
dirasakan pusing berputar saat kejadian, tetapi pasien menyangkal dirasakan telinga
berdengung sebelum saat maupun setelah kejadian. Keluhan terjatuh atau terbentur
sebelum kejadian disangkal. Keluhan buang air besar ataupun buang air kecil disangkal
oleh pasien. Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit darah tinggi yang dideritanya
sejak 5 tahun yang lalu dengan tekanan darah paling tinggi 250/- dan sempat mendapat
perawatan dirumah sakit, tetapi setelah itu pasien tidak rutin control penyakit darah
tingginya. Saat di igd dilakukan pemeriksaan GDS dan hasilnya 334 mg/dl, pasien tidak
menyangkal sebelumnya menderita Diabetes. Pasien menyangkal memiliki riwayat
Vertigo atau pusing berputar dan nyeri kepala berulang. Pasien menyangkal pernah
merokok.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal oleh pasien.
Pasien mengakui memiliki riawayat tekanan darah tinggi yang dideritanya sejak 5 tahun
yang lalu, pasien mengatakan jarang melakukan control untuk penyakitnya itu.
Riawayat penyakit diabetes baru diketahui pasien saat di igd RSUD Petala Bumi.

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit serupa dengan pasien pada anggota keluarga disangkal pasien.
E. Riwayat Alergi :

Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan.

1.3. Pemeriksaan Fisik


A. Keadaan Umum

Keadaan umum : Sakit Berat

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4 M6 V5

Tekanan darah : Lengan kanan 140/100 mmHg. Lengan kiri 130/100

Heart rate : 92 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,8 °C

Kepala : Normocephal

Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat.

Thoraks :

Jantung

a. Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

b. Palpasi :Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5 sebelah medial garis
midclavicula sinistra

c. Perkusi :

a) Batas jantung kanan pada linea sternalis dextra sela iga ke 4


b) Batas jantung kiri pada linea axillaris anterior sinistra sela iga ke 5

c) Batas pinggang jantung pada linea parastenalis sinistra sela iga ke 3

d. Auskultasi: Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler, S3/S4 (- / -) Murmur (-) Gallop


(-)

Paru - Paru

a. Inspeksi : Gerakan statis dan dinamis hemitoraks kanan dan kiri simetris,
Tidak tampak retraksi sela iga, hematoma, udem, massa, dan deformitas pada
kedua hemitoraks.

b. Palpasi : Fremitus Taktil simetris pada kedua hemitoraks. Fremitus Vokal


simetris pada kedua hemithoraks, tidak ada nyeri tekan.

c. Perkusi : Sonor di kedua hemitoraks

d. Auskultasi : Vesicular Breathing Sound sama di hemitoraks dextra, Ronkhi


(-/-), Wheezing (-/-)

Extremitas : Akral hangat, edema -/-, turgor baik

B. Pemeriksaan Neurologi

1. Inspeksi:

Kepala

Bentuk : Normocephalus

Nyeri tekan: (-)

Simetris : (+)
Pulsasi : (-)

Leher

Sikap : Dalam batas normal

Pergerakan : Dalam batas normal

Kaku kuduk: (-)

2. Saraf otak

N. cranialis Kanan Kiri

N. I (Olfaktorius)

Subyektif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Dengan Bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. II (Optikus)

Tajam Penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapang penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan


Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius)

Sela mata Simetris Simetris

Pergerakan Bulbus Simetris Simetris

- -

Strabismus Kanan dan atas Kanan dan atas

Nistagmus -
Exoftalmus - D : 2mm, isokor

Pupil (Besar, bentuk) D : 2mm, isokor

Refleks cahaya + Tidak dilakukan

Refleks Konsesual Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks konvergensi Tidak dilakukan -

Melihat kembar -

N. IV (Troklearis)

Pergerakan mata Baik Baik

Sikap bulbus Simetris Simetris

- -
Melihat kembar

N. VI (Abdusens)

Pergerakan mata Baik Baik

Sikap bulbus Simetris Simetris

- -
Melihat kembar

N. V (Trigeminus)

Membuka mulut Dbn Dbn

Menguyah Dbn Dbn

Mengigit Dbn Dbn


Reflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas muka
Menurun Dbn

N. VII (Facialis)
Mengerutkan dahi + +

Menutup mata Dbn Dbn

Memperlihatkan gigi + +

Bersiul Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rasa kecap 2/3 depan lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VIII
(Vestibulokoklearis)
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Detik arloji
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara berbisik
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Swabach
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Weber

N. IX (Glosofaringeus)

Refleks kecap 1/3 belakang Tidak dilakukan

Sensibilitas faring Tidak dilakukan

N. X (Vagus)

Arkus faring Dalam batas normal

Uvula Tidak deviasi

Berbicara Dalam batas normal

Menelan Dalam batas normal

N. XI ( Assesorius )

Menenggok kanan kiri Dalam batas normal

Mengangkat Bahu Dalam batas normal


N. XII ( Hipoglossus )

Pergerakan Lidah Dalam batas normal

Lidah deviasi Kearah kanan

Artikulasi Disartria

Fungsi Luhur Dalam batas normal

3. Badan dan anggota gerak

Badan

Respirasi : Abdomino thorakal

Bentuk kolumna vetebralis : Dalam batas normal

Pergerakan kolumna vetebralis : Dalam batas normal

Refleks kulit perut atas : Negatif

Refleks kulit perut tengah : Negatif

Refleks kulit perut bawah : Negatif

Anggota gerak atas

Motorik : +/+

Pergerakan : +/+
Kekuatan : 4 5

Tonus : Baik

Atropi : (-)
Refleks

Biceps : +/+

Trisep : +/+

Brakio Radialis : +/+

Radius : +/+

Ulna : +/+

Hoffman/trommer : -/-

Sensibilitas : Menurun / Dalam batas normal

Taktil : Dalam batas normal

Nyeri : (-)

Suhu : Dalam batas normal

Diskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan

Lokalis : Tidak dilakukan

Getar : Tidak dilakukan

Anggota gerak bawah

Motorik :+/+

Pergerakan : +/+
Kekuatan :4 5
Tonus : Baik

Atropi : (-)

Sensibilitas : Menurun/Dalam Batas normal

Taktil : Dalam batas normal

Nyeri : (-)

Suhu : Dalam batas normal

Diskriminasi 2 titik : Tidak dilakukan

Lokalis : Tidak dilakukan

Getar : Tidak dilakukan

Refleks fisiologis

Refleks Dextra / Sinistra

Biseps +/+

Triseps +/+

Brachioradialis +/+

Patella +/+

Achiles +/+

Refleks patologis
Refleks Ekstremitas Dextra Ekstremitas Sinistra

Babinski - -

Chaddock - -

Openheim - -

Gordon - -

Schaeffer - -

Mendel Bechtrew Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rosolimo Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Klonus paha - -

Klonus kaki - -

Chvostex’s sign - -

Trousseau’s sign - -

Test Laseque - -

Test brudzinsky - -
I/II/III/IV

Test kernig - -

Meningial Sign - -

Patrick Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kontra patrick Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4. Koordinasi, Gait dan keseimbangan

( Pasien tidak kooperatif)


Cara berjalan : Tidak dilakukan

Fukuda /unterberger Test : Tidak dilakukan

Test Romberg : Tidak dilakukan

Tandem gait : Tidak dilakukan

Disdiadokokinesis : (-)

Ataksia : Tidak dilakukan

Rebound phenomen : (-)

Oto-Neurologi

Test Dix-Hallpike : Tidak dilakukan

Test Kalori : Tidak dilakukam

5. Gerakan – gerakan abnormal

Tremor : (-)

Athetosis : (-)

Mioklonik : (-)

Khorea : (-)

6. Fungsi Vegetatif
BAK : Dalam batas normal

BAB : Dalam batas normal

1.4. Pemeriksaan Penunjang / Usulan Pemeriksaaan

Pada pasien ini dilakukan:

Laboratorium

(Tanggal 12/02/2019)

Hematologi

Darah rutin:

a. Hemoglobin : 13.1 g/dL

b. Hematokrit : 39 %

c. Leukosit : 6,760 /mm3

d. Trombosit : 147.000/mm3

e. Eritrosit : 4.44 juta/mm3

Kimia klinik

a. AST (SGOT) : 16 U/L

b. ALT (SGPT): 15 U/L

c. Ureum : 35 mg/dL

d. Kreatinin : 0.7 mg/dL


e. GDS : 334 mg/dL

Ct-scan Non-contras (12 Februari 2019)

Hasil pemeriksaan :

Tampak lesi hipodens pada fossa posterior hemisfer dextra.

Sulci , sisterna dan ventrikel melebar

Tidak tampak deviasi struktur garis tengah

Batang otak normal

Tidak tampak gambaran SOL

Kesan : Infark cerebellum hemisfer dextra

Atrofi cerebri
Ro Thorak (12 Februari 2019)
1.5. Ringkasan

Subyektif
Pasien Perempuan berumur 63 tahun dibawa oleh keluarganya ke UGD RSUD
Petala bumi pekanbaru dengan keluhan Kebas pada bagian tubuh sebelah kanan sejak
1minggu SMRS. Awalnya pasien sedang berkendara dalam perjalanan jauh dari kota
Bagan menuju kota Duri, kebas dirasakan sebelah badan dari wajah hingga kaki bagian
kanan. Pasien mengatakan saat kejadian pasien sadar. Pasien juga mengeluhkan mual
kemudian muntah dan kepala terasa pusing. Muntah dikatakan pasien banyak dan tidak
menyemprot. Keluhan nyeri kepala berat dan kejang disangkal oleh pasien, Pasien
langsung dibawa oleh keluarga ke rumah sakit terdekat. Saat dirumah sakit pasien
dikatakan keluarga berjalan sempoyongan dan berat pada sisi tubuh sebelah kanan
disertai bicara pelo yang dirasakan tidak semakin meningkat. Pasien juga mengatakan
dirasakan pusing berputar saat kejadian, tetapi pasien menyangkal dirasakan telinga
berdengung sebelum saat maupun setelah kejadian. Keluhan terjatuh atau terbentur
sebelum kejadian disangkal. Keluhan buang air besar ataupun buang air kecil disangkal
oleh pasien. Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit darah tinggi yang dideritanya
sejak 5 tahun yang lalu dengan tekanan darah paling tinggi 250/- dan sempat mendapat
perawatan dirumah sakit, tetapi setelah itu pasien tidak rutin control penyakit darah
tingginya. Saat di igd dilakukan pemeriksaan GDS dan hasilnya 334 mg/dl, pasien tidak
menyangkal sebelumnya menderita Diabetes. Pasien menyangkal memiliki riwayat
Vertigo atau pusing berputar dan nyeri kepala berulang. Pasien menyangkal pernah
merokok.

Pasien Perempuan berumur 63 tahun dengan keluhan kebas pada sebelah tubuh
bagian kanan sejal 1 minggu SMRS. Pasien awalnya sedang dalam perjalanan,
mendadak dirasakan pusing berputar, mual dan muntah tidak menyemprot kemudian
dirasakan kebas sebelah badan kanan, pasien juga merasakan bicara pelo dan lemah
badan sebelah kanan. Saat kejadian pasien sadar. Keluhan telinga berdengung, sakit
kepala berulang dan cidera atau trauma disangkal. Keluhan buang air besar ataupun
buang air kecil disangkal oleh pasien. Pasien memiliki riwayat penyakit darah tinggi
yang dideritanya sejak 5 tahun yang lalu , dan diabetes saat dilakukan pemeriksaan di
RSUD Petalabumi yang sebelumnya tidak diketahui oleh pasien.
Obyektif

Keadaan umum : Sakit Berat

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4 M6 V5

Tekanan darah : Lengan kanan 140/100 mmHg. Lengan kiri 130/100

Heart rate : 92 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,8 °C

Jantung : Dalam batas normal

Paru : Dalam batas normal

Status Psikis

Dalam batas normal

Status Interna

Cor : BJ I-II reg murmur (-), Gallop (-)

Pulmo: VBS ka = ki Rh-/-, Wh-/-

Status Neurologis

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-)

Mata : Pupil isokor

Saraf Otak : N VII: Parese dextra


N XII: Baik

Motorik :
4 5

4 5
Tonus : Baik

Sensorik : Menurun/ baik

Fungsi Luhur : Baik

Fungsi vegetatif : Baik

Refleks fisiologis :

+ +

Refleks patologis : + + (-/-)

1.6. Diagnosa

Diagnosis : Stroke ec Infark Aterotrombotik Cerebellum fr HT + DM tipe 2

Diagnosis banding : Stroke ec Pis Sistem Carotis Fr Ht

1.7.Rencana Awal

Rencana Diagnosis

Foto Rontgen thorax PA

CT Scan Kepala

MRI

EKG
Lab darah lengkap

Rencana terapi

Terapi umum

Monitor tanda vital T,N,R.S

Terapi khusus

IVFD RL 20tpm

Aspilet 1x160mg

Inj Citicolin 2x1000mg

Inj Piracetam 4x3gr

Inj Ranitidin 2x1amp

Paracetamol 400mg + Tramadol 25mg pulv 2x1 cap

Insulin 4unit extra 1x

Metformin tab 3x500mg

Rencana edukasi

1. Tirah Baring

2. Kontrol rutin ke dokter

3. Konsumsi makanan rendah garam dan lemak


Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam