LAPORAN KASUS

VOLVULUS NEONATUS

Bagian Instalasi Gawat Darurat

RSUD dr. Rubini Mempawah

Pembimbing :
dr. Erlentina Sembiring
dr. Dewi Fatmawati

Disusun oleh :
dr. Fariza Andriyawan

BAGIAN INSTALASI GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. RUBINI MEMPAWAH
2018

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Bayi Ny Asmiah
Umur : 2 Hari
Agama : Islam
Suku : Madura
Alamat : Mempawah
Pekerjaan :-
Status :-
No RM : 204523
jam masuk : 23.05 WIB
Tgl masuk RS : 26 September 2018

II. DAFTAR MASALAH

NO Masalah Aktif Tanggal NO Masalah Tidak Tanggal
Aktif
1. Perut Terasa Tegang, 26 1. Px tidak mau 26
Belum Ada BAB September menyusu karena September
Sejak Lahir. 2018 reflex hisap lemah 2018

III. ANAMNESA6
(dilakukan secara Alloanamnesis oleh Ayah dan Keluarga di IGD RSUD dr. Rubini
Mempawah)
Tanggal : 26 September 2018
Jam : 23 15 WIB

Keluhan utama
Belum BAB Sejak Lahir (> 24 jam) perut menegang.
Onset : sejak 10 jam yang lalu
Lokasi : abdomen

2
 Riwayat Penyakit Sekarang / Kronologis
Pasien baru lahir tanggal 25 September 2018 pukul 06.00 pagi. Sejak Lahir sampai
pasien dating Ke IGD menurut keluarga pasien belum ada BAB. Keadaan pasien semakin
lama semakin melemah dimana yang awalnya menangis kini hanya merintih.Saat datang
perut pasien terlihat dan teraba tegang serta mengeras. Menurut keluarga, pasien hanya
muntah-muntah saja ada 4 kali, awalnya berwarna coklat gelap, kemudian berwarna putih.
Awalnya keluarga hanya bilang diberi ASI dan Sufor tidak ada diberi makan, namun
akhirnya mengaku bahwa siang sore tanggal 25 September 2018 pasien ada diberi sufor
dicampur bubur Sun supaya pasien kenyang menurutnya dikarenakan ibu pasien ASInya
belum banyak keluar.Demam (-), Kejang (-), BAK (+), perut pasien sempat diurut oleh
dukun kampung sebelumnya namun perutnya semakin menegang, pasien lalu segera
dibawa Keluarga ke RSUD. Dr. Rubini mempawah.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak ada riwayat penyakit yang sama sebelumnya. Pasien lahir Dibidan usia kehamilan

cukup bulan , Menangis Kuat, Apgar Skor 7 – 9.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

Riwayat Pengobatan

Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya

Riwayat sosial ekonomi

Orangtua Pasien Pegawai Swasta , Pasien tidak memiliki BPJS
Kesan ekonomi menengah ke bawah.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 26 September 2018, jam 23.20 WIB
Keadaan umum : Tampak sakit berat , Keadaan umum Lemah
Kesadaran : kesan Apatis
Status gizi : BB 3,2 Kg, TB 50 cm

3
 Vital Sign
TD :-
Nadi : 141 x / menit, regular, isi dan tegangan cukup
RR : 50 x / menit, regular, thorakoabdominal
Suhu : 36,8 C
SpO2 : 98 %

Status generalis :
Kepala : bentuk : Normocephal,
Mata : Ca -/-, SI -/-
Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
Leher :, pembesaran limfonodi (-)
Paru

- Inspeksi : Pengembangan paru simetris kiri sama dengan kanan, tidak tampak adanya

retraksi, tidak tampak adanya sikatrik.

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus simetris kiri sama dengan kanan

- Perkusi : -

- Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra

Perkusi :-

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni regular

Abdomen

Inspeksi : tampak agak cembung dan tegang, pergerakan mengikuti pernapasan.

Auskultasi : Peristaltik (+) kesan menurun

4
 Perkusi : hipertimpani

Palpasi : Nyeri tekan seluruh abdomen (+).

Genitalia :

Tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas

- Superior : Tidak ditemukan kelainan

- Inferior : Tidak ditemukan kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Hb 15,2 gr/dl
Ht 46%
Eritrosit 4,55 106
Leukosit 17.100
Trombosit 146.000
GDS 154 mg/dl
Rontgen Baby Gram

5
 DIAGNOSIS
- Distensi Abdomen e.c Susp Volvulus / dd Susp Intususepsi
- Susp Atresia Ani

Rencana Terapi
 Airway
Jalan nafas Clear
 Breathing
Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen 0,5 - 1 ltr/mnt.
 Circulation
Pasang infus pada sisi yang sehat
 Konsul dokter anak

FARMAKOTERAPI NONFARMAKOTERAPI

Ceftriaxon 1 x 240 mg (iv) Infus D5 % 320cc / 24 jam

Ondancentron 2 x 0.35 mg (iv) bila Bed Rest

perlu Konsul Dokter Anak

Pasang OGT + puasakan pasien

Rencanakan dan motivasi keluarga

untuk rujuk ke Dokter Spesialis Bedah
Anak

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

6
 PEMBAHASAN

Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu

sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sendiri

sebagai aksis longitudinal. Volvulus terjadi diberbagai tempat di saluran pencernaan.

Pada laporan kasus berikut adalah kasus anak laki-laki berusia 2 Hari dengan

keluhan abdominal distensi dan didiagnosis dengan Susp Volvulus dd Susp Intususepsi.

Keluarga pasien mengatakan mengalami abdomen distensi di seluruh abdomen sejak 10

jam sebelum masuk rumah sakit setelah pasien pergi berobat di tukang urut karena dikira

kembung biasa. Beberapa jam sebelum nya pasien ada diberi Susu formula di campur

bubur Sun. Pasien juga belum ada BAB sejak pasien dilahirkan. Hal ini sesuai dengan teori

bahwa nyeri merupakan manifestasi utama yang dirasakan pasien dengan volvulus, meski

distensi pada pasien ini saling tumpang tindih antara volvulus, intususepsi, dan diagnosa

lain yang mengarah ke keluhan utama pasien.

Selain distensi pada kasus ini, pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah

yang muncul bukan saat ingesti, ini sesuai dengan teori dimana mual dan muntah

menunjukkan adanya tanda-tanda obstruksi,, selain itu pasien juga mengeluhkan belum

ada BAB semenjak lahir sebelum masuk RS.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya perubahan bentuk dari abdomen berupa

sedikit cembung dan tegang dimana sebelumnya orang tua pasien mengatakan perut pasien

semakin lama semakin tegang yang awalnya dikira kembung biasa, peristaltik menurun,

ini menandakan adanya obstruksi. Serta adanya nyeri tekan seluruh abdomen.

Pemeriksaan laboratorium terjadi leukosit (17 x 103), hemoglobin (15,2 gr/dl),

trombosit (146 x 10 3/ul), Eritrosit (4,5 x 106), glukosa (154 mg/dl). Hal ini menunjukkan

7
terjadinya suatu respon infeksi pada pasien, dimana temuan ini (leukositosis)

mengarahkan diagnosis ke adanya obstruksi di saluran cerna pasien.

Diagnosis dari volvulus sendiri jarang ditegakkan hanya dari anamnesis dan

pemeriksaan fisik, maka perlu dilakukan pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan CT

scan abdomen,Namun karena di RSUD Rubini belum ada maka hanya dilakukan Rontgen

Baby Gram dimana dapat ditemukan tanda berupa “Coffee Bean Appereance”, dimana

tanda ini muncul akibat puntiran dari aksis volvulus.

Gambar RO Babygram menunjukan gambaran khas “Coffee Bean Appereance”

Pada saat dilakukan Konsul ke dokter Anak segera diberi intruksi tatalaksana

simptomatik dan segera rujuk ke dokter Bedah Anak, untuk dilakukan anastomosis end-

to-end dari jejunoileal, dimana teknik ini dilakukan jika suatu segmen dari usus tidak dapat

diselamatkan (dalam hal ini, nekrosis jejunoileal akibat torsi volvulus). Namun tindakan

ini dapat mengganggu intake makanan dari pasien setelah dilakukan operasi (Short Bowel

Syndrome), terlebih lagi, pasien masih neonatus dimana dibutuhkan nutrisi lebih untuk

masa pertumbuhan.

8
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus

itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu

sendiri sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran cerna. 2

B. Anatomi

Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu tabung

sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung, pada saat ini, berupa suatu

pelebaran kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai dengan pelebaran yang asimetris.

Pada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang dapat menimbulkan

cacat bawaan pada bayi dikemudian hari. Intestinal fetal mengalami perkembangan

yang pesat saat kehamilan umur 4-8 minggu. Arteri mesenterika superior yang

berfungsi memperdarahi usus halus dan kolon proksimal berperan sebagai aksis rotasi.

Usus tumbuh dengan cepat, memperluas diri dan berada dalam tali pusat (umbilical

coelom) serta membentuk umbilical loop. Masih dalam perkembangan awal, umbilical

loop diposisikan dengan arah sagital (Gambar 2.1). Pada perkembangan berikutnya,

dapat terbentuk suatu duktus omfalomesenterik yang jika tidak terkonstriksi akan

menjadi kelainan Divertikulum Meckel’s.2,3

Sewaktu memanjang dan bergerak di umbilical ceolom, umbilical loop berotasi

sebanyak 90° searah jarum jam, sehingga umbilical loop berada di posisi horizontal.

Kira-kira minggu ke-5 dan 6, Umbilical loop terus memanjang hingga mencapai

panjang maksimum (Gambar 2.2). Kelainan kongenital yang dapat terbentuk adalah

omfalokel atau hernia umbilikalis.

9
 Gambar 2.1 Fase embriologi 3 : (1) bakal lambung, (2) mesenterium, (3)
peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6)
sekum.

Kemudian, sewaktu usus menarik diri masuk kembali ke rongga perut yang

didahului intestinal loop, duodenum, dan sekum berputar di dorsal arteri dan vena

mesenterika superior, sedangkan sekum memutar di ventralnya, sehingga kemudian

sekum terletak di fosa iliaka kanan, dan dikelilingi oleh kolon yang membentang

horizontal dan kolon desenden. Putaran atau rotasi dengan arah berlawanan jarum jam
3
yang terbentuk sudah melebihi 180°.

Gambar 2.2 Fase embriologi3 ; Umbilical loop terus memanjang: (1)

lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5)
duktus omfalomesenterika, (6) sekum.

10
 Setelah Intestinal loop kembali ke rongga perut, rotasi terus berlanjut,

melebihi 270°, kira-kira minggu ke-9 hingga 11, sehingga mesenterium juga berotasi

dan akan berpindah kebagian inferior duodenum dan usus halus (Gambar 2.3).

Gangguan perkembangan selama minggu ke-10 atau 11 akan mengakibatkan

kelainan yang ditandai dengan misalnya, tidak terbentangnya mesenterium pada

dinding belakang, atau sekum tidak berada di kanan bawah perut melainkan lebih jauh

ke kranial atau sekum ada di tempat normal, tetapi tidak stabil dan tidak terpancang

(disebut dengan sekum mobile atau mudah digerakan). Hal ini disebabkan oleh

malrotasi atau non rotasi dari pertumbuhan dan perkembangan intestinal loop.3

Gambar 2.3 Fase embriologi3 ; Intestinal Loop telah masuk ke rongga perut,
terus memanjang dan berkembang serta berotasi hingga putaran lengkap 270°: (1)
lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus
omfalomesenterika, (6) sekum.

C. Etiologi

Konsep etiologi dari volvulus intestinal berdasarkan fakta bahwa usus ketika

terjadi distensi akan mengalami elongasi. Ketika usus mengalami distensi, usus akan

berputar sebagai respon terhadap pertambahan panjangnya yang tidak proporsional. 4

Jadi sangat jelas bahwa agar terjadi volvulus, maka usus harus terisi udara agar

dapat mengambang dan berputar. Colon yang penuh dengan feses tidak bisa

11
mengambang dan berputar, tetapi dapat berputar dengan sendirinya (disebut false

volvulus). 4

Beberapa faktor resiko terjadinya volvulus antara lain: keracunan besi,

defisiensi vitamin B, adhesi, gout, hirschsprung disease, megacolon dan diabetes,

parkinson dan penyakit neurologis lain, chagas disease, stroke, dan ischemic colitis.4

D. Klasifikasi

Volvulus diklasifikasikan menjadi dua jenis, berdasarkan munculnya dan

letaknya. Berdasarkan munculnya, volvulus dapat terjadi secara primer atau sekunder.

Biasanya volvulus primer muncul akibat malrotasi kongenital di usus, dan

abnormalitas perlekatan mesenterium. Contohnya seperti volvulus neonatorum,

volvulus caecum, dan volvulus sigmoid. Volvulus sekunder, yang lebih bervariasi

karena rotasi dari bagian usus.5

Berdasarkan letaknya, tebagi dari volvulus gaster, volvulus midgut, volvulus

caecum, volvulus kolon transversal, dan volvulus sigmoid.

1. Volvulus gaster

Volvulus gaster merupakan kasus yang jarang terjadi, namun merupakan salah

satu kegawatan karena menyebabkan inkarserata dan strangulasi. Volvulus gaster oleh

singleton diklasifikasikan berdasarkan aksis putaran volvulus tersebut yaitu:6

- Organoaksial

Gaster berotasi mengelilingi aksis yang menghubungkan gastroesofageal

junction dan bagian antrum pilorus berotasi kearah yang berbeda dengan rotasi

bagian fundus. Volvulus gaster jenis ini lebih sering didapatkan dibandingkan

kasus jenis mesenterikoaksial, yaitu 59% dari seluruh kasus volvulus gaster.

Volvulus gaster tipe organoaksial berhubungan dengan defek diafragmatika.

12
Komplikasi berupa inkarserasi dan strangulasi lebih sering dijumpai pada tipe ini.
6,7

- Mesenterikoaksial

Pada tipe mesenterikoaksial, antrum pilorus berotasi kearah anterior dan

superior sehingga permukaan posterior gaster berada di anterior. Volvulus gaster

tipe ini tidak berhubungan dengan defek diafragmatika dan jarang menimbulkan

komplikasi strangulasi, sehingga lebih sering bersifat kronis. 6,7

- Kombinasi

Tipe kombinasi antara organoaksial dan mesenterikoaksial jarang

ditemukan.6

A B

Gambar 2.4 Volvulus gaster tipe organoaksial (A) dan tipe

mesenterikoaksial (B)8

Etiologi dari volvulus gaster diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya,

yaitu idiopatik (tipe 1) dan kongenital (tipe2). Tipe 1 atau tipe idiopatik lebih sering

terjadi dibandingkan tipe 2, yaitu sebanyak 2 dari 3 kasus dan lebih sering terjadi

pada orang dewasa. Tipe ini terjadi oleh karena abnormalitas kelenturan dari

ligamen gastrosplenik, gastroduodenal, gastrofrenik dan gastrohepatik.

Abnormalitas ini menyebabkan bagian cardia dan pilorus gaster menjadi dekat

13
 ketika gaster penuh dengan makanan, sehingga mempermudah terjadinya

volvulus.6

Tipe 2 atau tipe kongenital disebabkan oleh defek kongenital berupa defek

pada diafragmatika 43%, ligamen 32%, perlekatan abnormal 9%, asplenisme 5%,

malformasi usus kecil dan usus besar 4%, stenosis pilorus 2%, distensi kolon 1%

dan atresia rektal 1%. Penyebab kelainan neuromuskular seperti poliomielitis juga

beresiko terhadap terjadinya volvulus gaster.6

2. Volvulus Midgut

Midgut merupakan bagian embriologis yang kemudian menjadi duodenum,

jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon asending, kolon bagian fleksura hepatik dan

kolon transversal pada manusia pasca lahir. Volvulus midgut merupakan keadaan yang

disebabkan oleh kegagalan atau malrotasi intestinal loop saat masa embriologi dan

merupakan kasus kegawatan di bidang pediatrika karena menyebabkan adanya

obstruksi pada proksimal jejunum dan juga memotong suplai darah ke midgut.9

Volvulus midgut dapat muncul di segala usia, walaupun lebih sering ditemukan

pada minggu pertama setelah kelahiran. Muntah bilier biasanya tanda pertama dari

volvulus, dan semua bayi dengan muntah bilier harus dievaluasi dengan seksama untuk

memastikan tidak terdapat malrotasi intestinal dengan volvulus. Diagnosis ini harus

muncul dalam pikiran petama kali jika pasien rewel dan ada muntah bilier. Jika kondisi

ini dibiarkan, gangguan vaskularisasi midgut akan berakhir dengan iskemik midgut.

Sebagai tambahan, jika terdapat adanya iskemik lebih lanjut dari usus, maka akan

terjadi eritem dan edema pada dinding abdomen yang dapat berlanjut pada syok dan

kematian. 9

14
3. Volvulus Sekum

Volvulus sekum terjadi akibat adanya kelainan bawaaan berupa fiksasi yang

tidak sempurna dari kolon bagian kanan sehingga kolon ascenden tidak normal.

Volvulus sekum melibatkan distal ileum dan colon ascending, dimana keduanya

saling terpuntir. 9

Pada kasus volvulus sekum,akan ditemukan nyeri kolik intermiten pada perut

kanan. Nyeri biasanya berkelanjutan, disetai muntah, serta penurunan gas dan feses

melalui rektum yang menandakan adanya obstipasi. Distensi abdomen bervariasi,

terkadang ditemukan massa timpani. Dari anamnesis, terdapat riwayat serangan yang

sama tapi lebih ringan, sehingga diagnossis volvulus sekum kronik dapat ditegakkan,

dan dapat di operasi secara elektif. 10

Gambar 2.5 Volvulus Midgut, Sekum dan Sigmoid hill

4. Volvulus Kolon Transversal

Volvulus kolon transversal sangat jarang. dari angka kejadian seluruh volvulus

kolon sejak 1930, hanya sekitar 4% merupakan volvulus kolon transversal. Faktor

predisposisi meliputi adanya mesokolon yang panjang serta jarak yang dekat antara

kolon bagian fleksura hepatik dan bagian fleksura splenik atau interposisi

hepatodiafragmatika kolon (Sindrom Chilaiditi). Obstruksi kolon bagian distal juga

15
dapat memperpanjang dan memperluas kolon transversal sehingga beresiko terjadi

volvulus. 4

5. Volvulus sigmoid

Volvulus sigmoid merupakan volvulus yang paling sering muncul,

dibandingkan dengan volvulus lainnya, terhitung 66% dari total kasus volvulus.

Volvulus ini terjadi akibat panjangnya segmen usus disertai dengan basis mesenterium

yang pendek. 3

Konsep etiologi dari volvulus ini berdasarkan fakta bahwa ketika usus distensi,

usus tersebut akan memanjang, dan ketika terjadi pertambahan panjang dan disertai

dengan mesenterium yang pendek, maka usus tersebut akan terputar. Volvulus sigmoid

hampir selalu muncul berlawanan dengan arah jarum jam.4,5

Pasien dengan volvulus sigmoid mungkin saja mengeluhkan obstruksi usus

yang akut, yang gejalanya dapat dibedakan dengan tanda dan gejala yang disebabkan

oleh kanker dari colon distal. Biasanya terdapat nyeri abdomen yang muncul secara

tiba-tiba, vomitus, dan obstipasi. Abdomen biasanya menjadi distensi dan timpani. 8

Dari riwayat, mungkin ditemukan nyeri abdomen akut yang hilang dengan

sendirinya.8

E. Patofisiologi

Pada masa embriologi, minggu ke 4 hingga ke 8, terjadi perkembangan

intestinal fetal yang pesat, dimana terjadi pemanjangan dan perkembangan tube serta

rotasi hingga 270°. Jika loop duodenum tetap berada pada sisi kanan abdomen dan

loop sekokolik berada pada bagian kiri dari arteri mesenterika superior terjadilah

nonrotasi dari intestinal loop. Malrotasi terjadi jika terdapat gangguan rotasi duodenal,

yang seharusnya lengkap 270° menjadi hanya 180° dan loop sekokolik kehilangan

16
rotasi 180° dari rotasi normalnya, menyebabkan sekum terletak diatas (mid abdomen)

atau letak tinggi. 6,7

Malrotasi menyebabkan sekum terletak diatas, di mid abdomen beserta dengan

tangkai peritoneal yang disebut Ladd’s Bands. Ladd’s Bands merupakan jaringan

fibrosis dari peritoneal yang melekatkan sekum di dinding abdomen dan menimbulkan

obstruksi pada duodenum serta khas terdapat pada malrotasi intestinal. Malrotasi dari

intestinal loop dapat bersifat asimptomatik, namun beresiko terhadap adanya volvulus

dikemudian hari. 6,7

Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas

(70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan

pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Peregangan usus yang terus menerus,

penurunan absorpsi cairan, dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus

menyebabkan penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan hipovolemi,

pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Efek

lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas

akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum

dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia. Bakteriemia dan hipovolemi

ini kemudian menyebabkan proses sistemik menyebabkan SIRS (systemic inflamatory

response syndrome).11,12

17
 Gambar 2.6 Sekum letak tinggi akibat malrotasi saat masa embriologi;
disertai Ladd’s Bands yang menyebabkan obstruksi duodenum13

F. Manifestasi Klinis

1. Anamnesis

Volvulus secara garis besar bermanifestasi obstruksi saluran cerna.

Volvulus gaster yang akut bermanifestasi adanya nyeri pada epigastrium yang

sifatnya akut, nyeri dada yang sifatnya tajam, distensi abdomen dan biasanya juga

disertai hematemesis akibat iskemia mukosa. Trias Borchardt khas menunjukan

adanya obstruksi saluran cerna bagian atas, yaitu adanya nyeri, muntah tanpa

pengeluaran isi lambung (isi lambung naik ke esofagus namun tidak memasuki

faring sehingga tidak terjadi pengeluaran isi lambung) dan pipa nasogastrik yang

tidak dapat masuk hingga ke lambung.6,7

Sedangkan volvulus gaster yang kronis bermanifestasi nyeri dan cepat

merasa kenyang saat makan. Pasien juga mengeluhkan adanya sulit napas, nyeri

dada dan disfagia. Karena gejala ini tidak khas maka pasien seringkali didiagnosis

dengan ulkus peptikum dan kolelithiasis.6

Volvulus gaster pada anak kurang dari 5 tahun menyebabkan manifestasi

klinis berupa muntah yang tidak berwarna kehijauan (nonbilious emesis), distensi

18
pada bagian epigastrium dan nyeri perut, sedangkan pada bayi kurang dari 1 tahun

juga disertai penurunan nafsu makan dan kegagalan tumbuh kembang.14

Berbeda dengan volvulus pada gaster, manifestasi klinis yang khas dari

volvulus sekum adalah tanda tanda obstruksi saluran cerna, disertai distensi

abdomen dan timpani abdomen. Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan

melalui gejala klinis, 50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan

karakteristik coffe bean atau tear drop (bascule) appearances.1

Pasien dengan volvulus sigmoid, kolon transversal dan sekum menunjukan

gejala yang hampir sama. Manifestasi klinis utama yang sering dikeluhkan adalah

nyeri perut, distensi perut disertai tidak bisa flatus dan buang air besar (konstipasi

kronis). Pada volvulus sigmoid, episode gejala yang pertama dapat hilang atau

sembuh sendiri. Namun gejala tersebut dapat timbul kembali. Setiap episode

volvulus, basis mesokolon akan semakin menyempit sehingga pada episode

berikutnya volvulus lebih mungkin terjadi kembali dan sulit untuk kembali.1,12

Kasus volvulus pada bayi, manifestasi klinis yang sering terjadi dan

merupakan gejala khas serta ditemukan di 77-100% kasus meliputi adanya

penurunan nafsu makan dan muntah berwarna kehijauan (bilious vomiting).

Pertimbangkan diagnosis yang diarahkan ke volvulus akibat malrotasi midgut

hingga terbukti adanya penyebab lain. Pada anak yang lebih besar, gejala sifatnya

tidak jelas meliputi muntah kronis dengan kram perut. Gejala lain yang muncul

diantaranya adanya gangguan tumbuh kembang, konstipasi kronis, diare lendir

darah dan muntah darah. Anak dengan gejala tersebut seringkali terdiagnosis

dengan iritable bowel syndrome, ulkus peptikum, batu ginjal atau psikogenik.2

19
 2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan klinis, pasien dapat tampak baik-baik saja, dengan

pemeriksaan abdomen tanpa kelainan, hal ini ditemukan pada 50% pasien,

biasanya karena obstruksi usus sifatnya sangat proksimal. Sisanya didapatkan

tanda distensi abdomen. Pada palpasi abdomen yang dalam, mungkin didapatkan

suatu massa akibat statis makanan di usus dan massa puntiran usus. Pada kasus

yang sudah berulang dan tidak ditangani, kejadian iskemia jaringan usus dan

distensi abdomen masif akibat produksi gas berlebihan seringkali ditemukan, juga

disertai dengan sepsis, bahkan syok hipovolemi akibat peritonitis. Pada

pemeriksaan fisik dengan curiga volvulus hendaknya mempertimbangkan

kemungkinan terjadinya komplikasi berupa peritonitis, sepsis dan syok

hipovolemia.2

Pada volvulus sigmoid, distensi abdomen biasanya bersifat masif, besar dan

mengganggu. Pada perkusi perut didapatkan bunyi hipertimpani karena

penimbunan gas yang berlebihan. Pada inspeksi dan palpasi abdomen, biasanya

kontur sigmoid dapat tampak atau teraba di dinding abdomen seperti ban mobil (de

jong). Jika didapatkan tanda-tanda peritonitis maka curiga adanya ruptur pada usus.

Jika perforasi sudah berlanjut menjadi peritonitis maka juga mungkin didapatkan

tanda toksisitas sistemik atau SIRS. Adanya komplikasi dicurigai jika ditemukan

adanya takikardi, pireksia, rebound tenderness, defense muscular dan gangguan

bising usus. Monitoring terhadap tanda vital sangat penting untuk memantau

terjadinya komplikasi. 1,11

G. Diagnosis Banding

Gejala berupa nyeri abdomen menyerupai dengan nyeri abdomen pada

obstruksi usus (ileus obstruksi, intusepsi), gastroenteritis, kolesistitis, infeksi saluran

20
kemih, batu saluran kemih dan ulkus peptikum. Distensi abdomen juga terdapat pada

obstruksi usus. Pada bayi dan anak, diagnosis banding yang perlu dipertimbangkan

adalah intusepsi, megakolon kongenital, divertikulum meckel dan penyakit

Hirschprung. Untuk menyingkirkan diagnosis banding perlu dilakukan pemeriksaan

penunjang laboratorium dan radiologi.2

H. Diagnosis

Diagnosis volvulus didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

Secara garis besar pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala dan

tanda obstruksi saluran pencernaan (seperti yang dipaparkan dibagian manifestasi

klinis)

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah

rutin untuk mendapatkan jumlah leukosit dan hemoglobin, pemeriksaan kadar

elektrolit darah dan gula darah. Pemeriksaan penunjang laboratorium tidak banyak

membantu diagnosis volvulus, namun berguna untuk persiapan operasi.

Pemeriksaan penunjang laboratorium juga dapat mengkonfirmasi adanya

komplikasi dari volvulus.2,11

Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya

ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang

abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan pada obstruksi saluran

cerna. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi. Hematokrit

yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya

21
gangguan elektrolit. Analisa gas darah menunjukan abnormalitas pada pasien

dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada

tanda - tanda syok dan dehidrasi. 2,11

2. Pemeriksaan Radiologis

Untuk mendapatkan diagnosis pasti, pemeriksaan imaging atau radiologis

diperlukan. Secara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah :

- Foto Abdomen

Foto polos abdomen anterior-posterior dan lateral dapat menunjukan adanya

obstruksi usus, dengan adanya pelebaran loop, dilatasi lambung dan

duodenum, dengan atau tanpa gas usus serta batas antara udara dengan cairan

(air-fluid level). Foto dengan kontras dapat menunjukan adanya obstruksi,

baik bagian proksimal maupun distal. Malrotasi dengan volvulus midgut patut

dicurigai bila duodenojejunal junction berada di lokasi yang tidak normal atau

ditunjukan dengan letak akhir dari kontras berada. Foto dengan kontras juga

dapat menunjukan obstruksi bagian bawah, dilakukan juga pada pasien

dengan gejala bilious vomiting untuk mencurigai adanya penyakit

Hirschsprung, meconium plug syndrome dan atresia.2

- Ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi tidak banyak membantu diagnosis volvulus,

namun pada pemeriksaan ini dapat didapatkan cairan intraluminal dan edema

di abdomen. Kemudian, adanya perubahan anatomikal arteri dan vena

mesenterika superior dapat terlihat, hal ini menunjukan adanya malrotasi,

walaupun tidak selalu.2

22
 - CT scanning

CT scanning mempunyai sensitivitas spesifisitas yang baik untuk

mendiagnosis adanya obstruksi usus, termasuk volvulus. Pengambilan titik

transisi di beberapa lokasi dengan CT scan signifikan untuk mendiagnosis

volvulus. “The Whirl Sign” merupakan gambaran khas pada CT scan yang

menunjukan adanya volvulus. Arah putaran volvulus juga dapat dilihat pada

CT scan. 2,15,16

Volvulus gaster dapat didiagnosis dengan foto thorax, dimana terdapat

gambaran air fluid level di retrocardiaka. Dengan kontras, gambaran obstruksi

lambung di tempat volvulus terjadi dapat mengkonfirmasi adanya volvulus.7

Gambar 2.7 Volvulus Gaster; gambar menunjukan distensi gaster mengisi

hemitoraks bagian kiri dan mendesak mediastinum (gambar kiri)
Gambar menunjukan gaster berada di dada bagian bawah pada hernia
hiatal yang besar. Gaster berotasi dengan putaran organoaksial.
Inkarserata tidak terjadi secara komplit 7

23
Gambar 2.8 CT Scan menunjukan gambaran khas “The Whirl Sign” (panah);
Volvulus intestinal (kanan) 18 dan Volvulus Midgut (kiri)17

Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 50%

ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe bean atau tear

drop (bascule) appearances. Foto dengan kontras barium beresiko terjadi perforasi

karena agar kontras barium mencapai kolon bagian kanan, insuflasi yang ekstensif

diperlukan. Namun jika diagnosis belum dapat dipastikan dari foto, kontras water

soluble dapat dimasukan melalui kolonoskopi. Laparotomi juga dapat dilakukan

dalam rangka diagnosis volvulus.2

Gambar 2.9 Coffee bean appearance; gambaran di tengah bawah abdomen terlihat
dilatasi usus; khas pada volvulus sekum dan sigmoid. 1

24
 Berdasarkan penelitian, volvulus sigmoid paling sering terjadi diantara

volvulus lainnya. Volvulus sigmoid ditegakan melalui gambaran radiologi foto

polos abdomen dimana menggambarkan karakteristik "omega" atau "inverted

loop". Pada kasus yang meragukan, foto dengan kontras dapat menunjukan adanya

gambaran "beaked apperances" yaitu gambaran seperti paruh burung di bagian

kolon sigmoid.1

Gambar 2.10 Bird’s Beak appearance; foto kontras khas pada volvulus
sigmoid dan sekum. 18

I. Penanganan

1) Resusitasi

Prioritas utama penyelamatan pasien adalah dengan mendiagnosis adanya

volvulus, letak volvulus dan kemudian mencegah adanya nekrosis jaringan dan

syok hipovolemik akibat muntah dan kehilangan cairan di abdomen. SIRS juga

dapat menyertai komplikasi dari volvulus, sehingga perlu untuk dilakukan

tatalaksana resusitasi yang cepat jika ada tanda-tanda komplikasi. 1

Prinsip resusitasi adalah dengan mengurangi kehilangan cairan dan

mencegah terjadinya inkarserasi dan strangulasi. Lakukan resusitasi cairan

segera, sementara menunggu untuk dilakukan tindakan operatif. Pipa

nasogastrik direkomendasikan untuk mengurangi muntah serta pipa rektal

25
 untuk dekompresi volvulus usus besar serta untuk mengurangi obstruksi akibat

feses dan gas. 2,13

2) Volvulus Gaster

Pengobatan volvulus gaster akut adalah dengan pembedahan, yaitu dengan

laparotomi, koreksi volvulus dan penilaian terhadap viabilitas gaster. Hernia

diafragmatika dikoreksi melalui abdomen, yaitu dengan memasukan pipa

melalui defek diafragma, menyedot tekanan dalam torak dan pipa nasogastrik

dapat dimanipulasi kedalam gaster yang terdistensi untuk mengurangi ukuran

gaster. Jika tidak berhasil, gastrotomy diperlukan sebelum memasukan gaster

ke dalam abdomen.6,8

Setelah hernia diatasi, kantung hernia dieksisi dan defek diafragmatika

dijahit dengan jahitan interuptus. Defek yang besar dapat diberikan prostesis

walaupun hal ini tidak dianjurkan. Selanjutnya adalah mencegah terjadinya

volvulus kembali. Beberapa peneliti menyarankan gastropeksi dengan pipa

gastrostomi dan menjahit gaster ke dinding abdomen. Jika ditemukan bagian

yang nekrosis dan terbentuk gangren, maka bagian tersebut harus dihilangkan

dengan gastrektomi total atau parsial.8 Pipa gastrostomi dimasukan untuk

mendekompresi gaster paska operasi. 6

3) Volvulus Midgut

Volvulus midgut disebabkan oleh adanya malrotasi akibat kelainan saat masa

embriologis. Penanganan volvulus midgut adalah dengan prosedur Ladd’s.

Setelah melakukan pembukaan abdomen, usus halus terlihat dan menutupi

kolon dibawahnya. Massa intestinal dirotasi untuk mereduksi volvulus,

kemudian intestinal di reposisi ke abdomen. Biasanya apendektomi juga

26
 dilakukan pada prosedur ini karena ikatan peritoneal dianggap dapat menrusak

pembuluh darah appendiks.2

4) Volvulus Kolon Transversal

Penatalaksanaan volvulus kolon transversal meliputi laparotomi dan reseksi.

Detorsi sendiri, pada 75% kasus, diikuti dengan kejadian volvulus kambuhan.

Reseksi segmental dari kolon transversal atau hemicolektomi bagian yang

meluas lebih disarankan.1

5) Volvulus Sigmoid

Pengobatan volvulus sigmoid telah dilakukan semenjak beberapa dekade yang

lalu, dari pembedahan segera untuk mengkoreksi volvulus dengan mortalitas

yang tinggi hingga tindakan sigmoidoskopi dan pembedahan elektif dengan

mortalitas yang lebih rendah. Bahkan sejak jaman hipokrates, penurunan

mortalitas akibat volvulus telah terlihat, dengan menggunakan suppositoria

sepanjang 10 digit melalui rektum. Metode ini kembali digunakan oleh Gay,

1859, namun tidak banyak diikuti hingga pertengahan abad berikutnya. Di abad

ke 20, deflasi perkutaneus menggunakan trochar diperkenalkan oleh Crips,

dengan menggunakan cadaver sebagai alat coba. Laparotomy dengan fiksasi

dan reseksi sigmoid diperkenalkan oleh Atherton, 1883, walaupun angka

mortalitasnya tinggi, mencapai 50%. Begitupula dengan sigmoidopexy, angka

mortalitasnya juga tinggi. Metode lain berupa deflasi transanal dengan

sigmoidoskopi diperkenalkan Bruusgard, 1947, yang mempunyai angka

mortalitas lebih rendah sehingga lebih banyak diterima.1

Disisi lain, penelitian yang dibawakan oleh Bak, menyatakan bahwa

mortalitas akibat operasi tidaklah besar, yaitu sekitar 6%. Arnold et al, juga

27
menambahkan bahwa mortalitas yang tinggi terjadi pada populasi tua.

Kemudian disimpulkanlah bahwa operasi setelah episode pertama gejala dapat

dilakukan pada umur dibawah 70 tahun, sedangkan untuk umur diatas 70

operasi dilakukan setelah episode ulangan.1

Penelitian ini juga diinterpretasikan dengan makna lain. Angka kejadian

ulangan pada pasien diatas umur 70 tahun kemungkinan karena pasien

meninggal akibat keadaan lain atau karena tua. Sedangkan yang dibawah 70

tahun dapat mengalami kejadian ulangan karena masa hidup yang masih lama.

Hal lain yang dipertimbangkan adalah keadaan umum, status kardiorespirasi

dan metabolik pasien. Akhir-akhir ini, penatalaksanaan volvulus dengan

operatif, sigmoidoskopi, dan perkutaneus deflasi diperbaharui dan angka

mortalitas turun drastis.1

Terapi non-operative yang dapat dilakukan adalah pertama dengan

memasukan pipa melalui anus, ukuran 30-36 panjang 50 cm, menuju tempat

obstruksi. Barium dimasukan ke dalam pipa dan tekanan hidrostatik untuk

memasukan barium akan membuka puntiran volvulus. Foto dengan kontras

barium melalui anus yang dilakukan oleh radiologis ternyata dapat mendetorsi

volvulus. Keberhasilan akan dikonfirmasi dengan dekompresi atau keluarnya

feses dan gas. Cara lainya adalah dengan menggunakan rektoskopi atau dengan

kolonoskopi yang dimasukan melalui anus menuju tempat obstruksi.24

Beberapa pendapat menyatakan bahwa setelah dilakukan dekompresi

volvulus sigmoid pasien sebaiknya dilakukan sigmoidektomy untuk mencegah

kekambuhan. Setengah dari pasien volvulus sigmoid setelah dekompresi akan

mengalami satu kali episode kekambuhan dan biasanya ahli bedah melakukan

reseksi setelah timbul episode kekambuhan.1

28
 Pasien dengan strangulasi dan nekrosis disarankan untuk dilakukan

pembedahan. Terapi operatif untuk volvulus sigmoid adalah dengan

laparotomi yaitu dengan melakukan dekompresi dan koreksi terhadap puntiran

volvulus dan memasukan pipa rektal ke segmen yang terdilatasi. 1

Saat ini, pada pasien yang dilakukan operasi emergensi untuk volvulus

sigmoid, ususnya tidak lagi viabel. Oleh karena itu, prosedur pilihannya adalah

reseksi sigmoid, baik dengan anastomosis kolorektal atau dengan prosedur

Hartmann.24 Pembedahan laparotomi dengan reseksi dilakukan atas dasar

anatomis, dimana proksimal rektum dekat dengan distal kolon, akibat basis

mesokolon yang menyempit, memfasilitasi end to end anastomosis.1 Untuk

pasien yang kolon sigmoidnya masih viabel dapat dilakukan sigmoidopexy,

fiksasi sigmoid ke dinding lateral abdomen.1

6) Volvulus Sekum

Prinsip penanganan volvulus sekum adalah dengan mengoreksi volvulus atau

mengurangi volvulus dan fiksasi atau reseksi. Dekompresi dengan kolonoskopi

biasanya menghasilkan kegagalan sehingga tidak dilakukan dan tidak

disarankan.1,2

Penanganan dengan melakukan operasi pada pasien dengan volvulus

sekum menuai banyak kontroversi. Operasi simple dengan melakukan detorsi

volvulus biasanya diikuti dengan kejadian kambuhan, sekitar 4% dari kasus.

Tindakan reseksi dan hemikolektomi dilakukan untuk mencegah kekambuhan

dan direkomendasikan pada pasien yang sudah terdapat ganren. Jika sekum

masih viabel maka selamatkan bagian yang sehat dan untuk mencegah

terjadinya kekambuhan dilakukanlah sekopeksi. Sekopeksi (cecopexy)

dilakukan dengan sederhana yaitu dengan menjahit sekum ke dinding lateral

29
 abdomen yaitu saluran lateral parakolik atau fiksasi menggunakan lambaian

peritoneum, namun angka kejadian kekambuhan juga dilaporkan pada

beberapa penelitian. Reseksi kolon Sekostomi dianggap sebagai tindakan yang

rumit dan menimbulkan komplikasi infeksi dan nekrosis sehingga tidak

disarankan. 1,24

7) Pemberian Antibiotik

Antibiotik spektrum luas direkomendasikan pada pasien dengan curiga adanya

nekrosis jaringan dan infeksi, terlebih jika didapatkan komplikasi perforasi,

peritonitis dan sepsis. Antibiotik spektrum yang disarankan adalah golongan

ampisilin, klindamisin dan gentamisin. Antibiotik ini terbukti efektif dalam

menurunkan angka kejadian infeksi post operatif.2

J. Komplikasi

Strangulasi menjadi penyebab dari keabanyakan kasus kematian akibat

obstruksi usus. Volvulus sendiri merupakan obstruksi usus yang cepat menyebabkan

inkarserasi dan starngulasi. Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang

mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik, yang jika terjadi perforasi

makan akan menyebabkan peritonitis. Namun tanpa terjadi perforasi, bakteri secara

permeabel dapat menuju pembuluh darah dan menyebabkan infeksi yang berlanjut

menjadi sepsis.11

K. Prognosis

Prognosis pasien dengan volvulus tergantung dari komplikasi yang menyertai

serta cepatnya penanganan. Volvulus midgut mempunyai angka mortalitas 3-15%.

Penundaan operasi akan meningkatkan angka mortalitas. Pada pasien dengan nekrosis

30
 saluran cerna, reseksi dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup. Angka kejadian

kekambuhan juga banyak dilaporkan pada tindakan sekopeksi dan sigmoidopeksi serta

tindakan dekompresi tanpa tindakan operatif.1,2,19

DAFTAR PUSTAKA

1. Ballantyne, Garth.H. Laparoscopic Treatment of Volvulus of the Colon. Tersedia di

http ://www.lapsurgery.com/volvulus.htm. Diakses Tanggal Juni, 25, 2015

2. Markowitz, J.E. Volvulus. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com. Diakses

Juni, 25, 2015

3. Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. Usus Halus, Apediks, Kolon dan Anorektum. In: Buku

Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2004. 616-7

4. Gordon, P.H. Santhat N. Principles and Practice Surgery for the Colon, Rectum, and

Anus. Informa Healthcare, Inc. New York. 2007

5. Williams, N.S. Christopher J.K. Ronnan O. Bailey & Love’s Short Practice of

Surgery. Edward Arnold. Great Britain. 2008.

6. Hope, Wiliam W. Gastric Volvulus. Tersedia di

http://www.emedicine.medscape.com. Diakses Juni, 6, 2015

7. Schoeffel, U., M. Schein. Diafragmatic Emergencies. In: Schein’s Common Sense

Emergency Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York : Springer. 2005; 121-23

8. Towsend C.M. Daniel B. Mark E. Kenneth L.M. Sabiston Textbook of Surgery: The

Biological Basis of Modern Surgical Practice. Elsevier. Philadelphia. 2012

9. Brucinardi C. Schwartz’s Principles of Surgery. Mc.Graw-Hill. New York. 2010.

31
10. Doherty G.M. Lawrence M. W. Current Surgical Diagnosis & Treatment. McGraw-

Hill. New York. 2006.

11. Nobi, BA. Small Bowel Obstruction. Tersedia di

http://www.emedicine.medscape.com Diakses Juni, 5, 2015

12. Khan, AN. Sigmoid Volvulus. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com

Diakses Juni, 5, 2015

13. Hill, Mark. Gastrointestinal Tract Abnormalities. Tersedia di

http://www.embryology.med.unsw.edu.au/notes/git2.html Diakses Juni, 5, 2015

14. Cribbs, Randolph K., KW, Gow., ML, Wulkan. Gastric Volvulus in Infants and

Children. Pediatrics. 2008; 122: 752-62

15. Shandu, Parmbir., BN. Joe., FV. Coakley., A. Qoyum., EM. Webb., BM. Yeh. Bowel

Transition Points: Multiplicity and Posterior Location at CT are Associated with

Small-Bowel Volvulus. Radiology. 2007; 245: 160-7

16. Jabra, A., J.Eng., CG. Zaleski., GE. Abdenour., HV. Voung., UO. Aideyan., EK.

Fishman. CT of Small-Bowel Obstruction in Children : Sensitivity and Specificity.

AJR. 2001; 177: 431-6

17. Khurana, Bharti. The Whirl Sign. Radiology. 2003; 226: 69-70

18. Feldman, D. The Coffee Bean sign. Radiology. 2000; 216: 178-9

19. Per-Olof Nystrom. Colonic Obstruction. In: Schein’s Common Sense Emergency

Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York : Springer. 2005; 225-8

32