BIFOSFONATOS E OSTEONECROSE DOS

MAXILARES

LIGANTE VITOR LIMA

ORIENTADOR : PROF.DR. LIONEY NOBRE CABRAL
 BIFOSFONATOS

• Primeira síntese em 1865, na • Últimas 3 décadas

Alemanha
Osteoporose

Neoplasias Malignas
Inibidores
de corrosão Doença de Paget
ou Agentes
Complexos Osteogênese Imperfeita

Hipercalcemia Maligna

Doença Periodontal
 PROPRIEDADES QUÍMICAS

• Regulador endógeno de Mineralização

Óssea Hidroxila (-OH)

• Natureza instável das ligações R1 – Afinidade

por Cálcio
• Bisfosfonato – Altamente resistente a Grupo Amino
hidrólise e degradação enzimática por (-NH²)
pirofosfatases
Primeira Geração:
Grupo Alquila

R2 – Potência da Segunda Geração:

Droga Aminobisfosnatos

Terceira Geração:
Cadeias Cíclicas
 CLASSIFICAÇÃO

• Bisfosfonatos sem nitrogênio

• Análogos tóxicos do ATP
• Apoptose direta
• Etidronato e Clodronato
• Bisfosfonatos com nitrogênio
• Interferem na via do mevalonato
• Proteínas do GTP
• Apoptose indireta
• Pamidronato, Alendronato,
Ibandronato, Risedronato e
Zoledronato
TECIDO ÓSSEO
TECIDO ÓSSEO
REMODELAÇÃO ÓSSEA
 MECANISMO DE AÇÃO

Inibição da reabsorção óssea Hipocelular

Efeitos anti tumorais Hipovascular

Efeitos antiangiogênicos Hiporreativo

 OSTEOPOROSE

https://goo.gl/7pDp4p

• Bisfosfonatos orais: Alendronato, Risedronato e

Ibandronato
• Bisfosfonatos via intravenosa: Ibandronato e
Zoledronato
 DOENÇAS ÓSSEAS METASTÁTICAS

• Hipercalcemia • Reduz dor óssea

• Mieloma múltiplo • Melhora Qualidade de vida
• Câncer de mama • Não interefere na taxa de
• Câncer de próstata sobrevivência
• Outros tumores sólidos

(MARX et al, 2007.)

(MARX et al, 2007.)

 EFEITOS ADVERSOS

Sistêmico Oral
• Esofagite, erosões
esofágicas e câncer de
esôfago relacionados com
bisfosfonatos orais
(Alendronato)
• Fase Aguda IV (Febre,
mialgia, fraqueza e dor
óssea)
• OR – raro (MARX et al, 2007.)
 OSTEONECROSE DO MAXILAR

Exposição óssea na região

maxilofacial sem cura por 8
Critérios

semanas

Tratamento com
bisfosfonato

Sem histórico de
radioterapia

(GOODDAY et al, 2015)

 FATORES DE RISCO

Fatores relacionados à droga Fatores de risco locais

https://goo.gl/K9uL9o https://goo.gl/HHkj5a
 FATORES DE RISCO

Fatores relacionados à droga Fatores de risco locais

https://goo.gl/K9uL9o https://goo.gl/xHbQ8c
 FATORES DE RISCO

Anatomia Local Doenças associadas

https://goo.gl/b6Cj62
https://goo.gl/uaGNrH

https://goo.gl/sKd1V3 https://goo.gl/mptzbd
 FATORES DE RISCO

Fatores de risco sistêmico e

demográfico Fatores de risco genéticos

https://goo.gl/VzZTFB https://goo.gl/9u3FGm
https://goo.gl/RF4hRw

Em Risco
• Pacientes tratados com
agentes de anti-reabsorção
ou anti-angiogênicos
• Sem exposição ou necrose
óssea
https://goo.gl/GTaVx2
DIAGNÓSTICO
Estágio 0 (Variante sem exposição)
• Sem exposição clínica
• Sintomas
• Odontalgia e dor sinusal
• Achados Clínicos
• Fístula Periapical/Periodontal ou Perda
Dental
• Achados Radiográficos
(RUGGIERO et al, 2015.)
 ESTÁGIO 1

• Assintomático e sem infecção

• Exposição e necrose óssea
• Fístula para o osso
• Achados radiográficos
parecidos com o do estágio 0
• Sem evidência de inflamação
ou infecção nos tecidos
ajdacentes
• Dor no aparecimento da
exposição óssea ou na
mudança radiográfica
(RUGGIERO et al, 2015.)
 ESTÁGIO 2

• Sintomático
• Dor
• Exposição e necrose óssea
ou fístula
• Inflamação nos tecidos
adjacentes ou infecção
• Achados radiográficos do
Estágio 0
(RUGGIERO et al, 2015.)
 ESTÁGIO 3

• Exposição e necrose óssea ou

fístula óssea
• Evidência de infecção associada
a dor
• Inflamação nos tecidos
adjacentes ou infecção
• Exposição necrótica óssea se
extendendo além da região de osso
alveolar
• Fratura Patológica
• Fístula Extraoral
• Comunicação naso ou antro-oral
• Osteólise extendida para o teto da
cavidade sinusal ou borda inferior
da mandíbula
(RUGGIERO et al, 2015.)
 ESTÁGIO 3

• Exposição e necrose óssea ou

fístula óssea
• Evidência de infecção associada
a dor
• Inflamação nos tecidos
adjacentes ou infecção
• Exposição necrótica óssea se
extendendo além da região de osso
alveolar
• Fratura Patológica
• Fístula Extraoral
• Comunicação naso ou antro-oral
• Osteólise extendida para o teto da
cavidade sinusal ou borda inferior
da mandíbula
(RUGGIERO et al, 2015.)
 ESTÁGIO 3

• Exposição e necrose óssea ou

fístula óssea
• Evidência de infecção associada
a dor
• Inflamação nos tecidos
adjacentes ou infecção
• Exposição necrótica óssea se
extendendo além da região de osso
alveolar
• Fratura Patológica
• Fístula Extraoral
• Comunicação naso ou antro-oral
• Osteólise extendida para o teto da
cavidade sinusal ou borda inferior
da mandíbula
(RUGGIERO et al, 2015.)
 TRATAMENTO DE ACORDO COM A
ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE CIRURGIÕES
ORAIS E MAXILOFACIAIS

• Em risco
• Sem Tratamento/ Orientações
• Estágio 0
• Cuidados sintomáticos
(medicamentos para dor e
antibiótico)
• Estágio 1
• Enxaguatório oral antibacteriano
• Acompanhamento clínico
trimestral
• Educação do paciente e revisão
do tratamento com Bifosfonato
• Estágio 2
• Tratamento sintomático com
antibiótico oral
• Enxaguatório oral antibacteriano
• Controle da dor
• Debridamento superficial para aliviar
irritação de tecido mole
• Estágio 3
• Enxaguatório oral antibacteriano
• Antibioticoterapia e controle da dor
• Debridamento/ressecção cirúrgica
para alívio da dor e infecção
 TRATAMENTO

Marx, Cillo, and Ulloa. Oral Bisphosphonate-Induced

Osteonecrosis. J Oral Maxillofac Surg 2007.

SAWATARI et al, 2007.)

 TRATAMENTO

Marx, Cillo, and Ulloa. Oral Bisphosphonate-Induced

Osteonecrosis. J Oral Maxillofac Surg 2007.

SAWATARI et al, 2007.)

 TRATAMENTO

Marx, Cillo, and Ulloa. Oral Bisphosphonate-Induced

Osteonecrosis. J Oral Maxillofac Surg 2007.

SAWATARI et al, 2007.)

 TRATAMENTO

Marx, Cillo, and Ulloa. Oral Bisphosphonate-Induced

Osteonecrosis. J Oral Maxillofac Surg 2007.

SAWATARI et al, 2007.)

 TRATAMENTO

SAWATARI et al, 2007.)

 TRATAMENTO

SAWATARI et al, 2007.)

SAWATARI et al, 2007.)
 TRATAMENTO

SAWATARI et al, 2007.)

SAWATARI et al, 2007.)

SAWATARI et al, 2007.)

 ESTRATÉGIA DE PREVENÇÃO

• Fabricante de Produtos • Tratamento

Farmacêuticos • Cirurgias antes do início da
medicação terapêutica
• Farmacêuticos • Eliminação de inflamação/infecção
• Dentistas • Aplicação de flúor
• Cirurgião Bucomaxilofacial • Profilaxia antibiótica antes e depois
da cirurgia
• Triagem Dentária • Enxaguatórios com clorexidina
• Exame Oral • Pausa com droga durante o período
• Radiografia de convalescência
• Eliminação de prótese mal ajustadas
• Instrução de Higiene Oral
 REFERÊNCIAS

• POLYMERI, Angeliki A. et al. Bisphosphonates: Clinical Applications and Adverse Events in Dentistry. Oral health &
preventive dentistry, v. 13, n. 4, 2015.
• RUGGIERO, Salvatore L. et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-
related osteonecrosis of the jaw—2014 update. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v. 72, n. 10, p. 1938-1956,
2014.
• RUGGIERO, Salvatore L. Diagnosis and staging of medication-related osteonecrosis of the jaw. Oral and Maxillofacial
Surgery Clinics, v. 27, n. 4, p. 479-487, 2015.
• RUPEL, Katia et al. A systematic review of therapeutical approaches in bisphosphonates-related osteonecrosis of the
jaw (BRONJ). Oral oncology, v. 50, n. 11, p. 1049-1057, 2014.
• SAWATARI, Yoh; MARX, Robert E. Bisphosphonates and bisphosphonate induced osteonecrosis. Oral and
maxillofacial surgery clinics of North America, v. 19, n. 4, p. 487-498, 2007.
• MARX, Robert E.; CILLO JR, Joseph E.; ULLOA, Juan J. Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis: risk factors,
prediction of risk using serum CTX testing, prevention, and treatment. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v. 65,
n. 12, p. 2397-2410, 2007.
• GOODDAY, Reginald H. Preventive strategies for patients at risk of medication-related osteonecrosis of the jaw. Oral
and Maxillofacial Surgery Clinics, v. 27, n. 4, p. 527-536, 2015.
• FLIEFEL, R. et al. Treatment strategies and outcomes of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)
with characterization of patients: a systematic review. International journal of oral and maxillofacial surgery, v. 44, n.
5, p. 568-585, 2015.
OBRIGADO!