SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Alamat :
No KTP :
Pekerjaan :
No. Telp :

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama

Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
Alamat :
No KTP :
Pekerjaan :
No. Telp :
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Bahwa saya selaku pihak pertama memberikan kuasa kepada pihak kedua untuk mengurus keperluan
membayar pajak kendaraan sepeda motor dengan identitas sebagai berikut :

Atas Nama :
No. Polisi :
Merk / Type :
Warna :
No. BPKB :
No. Mesin :
No. Kerangka :

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Semoga surat kuasa ini dapat digunakan sebagaimana mestinya.

. . .2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

( ) ( )