2012
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ESTANDARES E INDICADORES DE CALIDAD DEL
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS
NEUROLOGICAS
1. PROPOSITOS Y PRINCIPIOS
Garantizar el derecho de los usuarios a recibir atención de calidad y seguridad con los
menores riesgos, obtención de mayores beneficios para su salud y satisfacción de sus
expectativas en torno a la prestación de salud.
OBJETIVOS
PRINCIPIOS
2. ASPECTOS METODOLOGICOS
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La presente formulación de los estándares de calidad se sustenta en lo desarrollado por
Avedis Donabedian, que propone abordar la calidad a partir de tres dimensiones, la
dimensión humana, la dimensión técnica y la dimensión del entorno. En cada dimensión
se puede establecer atributos o requisitos de calidad que caracterizaran al servicio de
salud. Los estándares así formulados expresan los niveles de calidad deseada y alcanzable
por los servicios del instituto; en tanto, los atributos de calidad expresan las cualidades de
toda buena atención en salud y que debe ser percibida luego por los usuarios externos e
internos.
Para efectos del análisis y evaluación de la calidad se utiliza el enfoque sistémico que
considera tres elementos, a saber:
La estructura, los procesos y los resultados.
Los resultados representan los productos generados por los procesos, el impacto logrado
en la calidad de la atención, en términos de mejoras en la salud y el bienestar de las
personas, grupos o poblaciones. Minimización de los riesgos, la satisfacción de quienes
reciben el servicio y quienes lo otorgan.
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prevención, recuperación y rehabilitación. Articulación inter e intra sectorial para
el abordaje de la salud neurológica bajo asesoría especializada del Instituto.
8. Participación Social: Participación activa de los usuarios externos organizados en
los procesos de control social.
9. Trabajo en Equipo: Personas con visión compartida, asumen responsabilidades y
compromisos, complementan capacidades y desarrollan sus potencialidades para
el logro de resultados.
10. Privacidad: Respeto a la privacidad de los usuarios, ambientes que garanticen
atención personalizada y la confidencialidad de su información médica.
11. Accesibilidad: Condiciones de la organización y los servicios que facilitan el acceso
de los usuarios a oferta de servicios neurológicos y neuroquirúrgicos.
12. Satisfacción del usuario externo: Es la percepción favorable del usuario externo
acerca de la atención recibida en los diferentes servicios.
13. Clima Organizacional: Son las percepciones compartidas por los miembros de la
organización respecto al trabajo, ambiente físico, relaciones interpersonales, su
cultura que afectan su trabajo.
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2.4 INDICADORES DE LA CALIDAD
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ESTANDARES DE CALIDAD PARA EL INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS NEUROLOGICAS
INDICADOR
DEFINICIÓN OPERACIONAL
ATRIBUTO ESTÁNDAR TIPO
DEL ATRIBUTO NOMBRE DESCRIPCIÓN
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DEFINICION INDICADOR
OPERACIONAL DEL ESTANDAR TIPO
ATRIBUTO NOMBRE DESCRIPCION
ATRIBUTO
6. La organización evalúa la
6. Porcentaje de N° de proyectos de MCC
implementación de proyectos
RESULTADO Proyectos de MCC terminados x 100
de mejora continua de la
terminados. N° de proyectos de MCC aprobados
calidad
Logro de objetivos y metas Total de gastos administrativos en el periodo
EFICIENCIA haciendo uso racional de 7. La Institución evalúa los 7. Porcentaje de
RESULTADO correspondiente x 100
recursos gastos administrativos gastos administrativos
Gasto total en el mismo período
8. Porcentaje de fichas
8. La organización cuenta con N° de fichas de prescripción de ayuda
de prescripción de
ayudas diagnósticas para diagnóstica atendidas x 100
ayuda diagnóstica
satisfacer la demanda de los N° total de fichas de ayuda diagnóstica
dispensadas
usuarios prescritas
totalmente.
RESULTADO 9. Porcentaje de
9. La organización cuenta con medicamentos de la N° de medicamentos de la especialidad
los medicamentos necesarios especialidad incorporados a PNM x 100
para satisfacer la demanda de incorporados al Total de medicamentos de la especialidad no
los usuarios petitorio nacional de contemplados en el PNM
medicamentos PNM
10. Incorporación de
10. La organización incorpora un objetivo de calidad Objetivo de calidad incorporado en el PEI
en el PEI y el POI un objetivo y en el PEI
ESTRUCTURA
actividades de calidad 11. Incorporación de
respectivamente actividades de calidad Actividades de calidad incorporadas en el POI
en el POI
12. Incorporación de
EFICACIA Logro de las metas y actividades del plan Actividades del plan de seguridad del paciente
actividades verificables de ESTRUCTURA incorporadas en el POI
de seguridad del
acuerdo a normas, planes y paciente en el POI.
11. El Instituto asegura la
procedimientos
aplicación de normas y 13. Porcentaje de N° de personal que usa indumentaria de
procedimientos para el control personal que usa protección que cumple normas de
de riesgos sanitarios y de indumentaria de bioseguridad en sus labores acorde a riesgos
infecciones intrahospitalarias. ESTRUCTURA protección que existentes en su área de trabajo según normas
cumple las normas de institucionales x 100
bioseguridad y de N° total de personal ubicados en áreas de
salud ocupacional. riesgo potencial según normas institucionales
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INDICADOR
DEFINICIÓN OPERACIONAL
ATRIBUTO ESTÁNDAR TIPO
DEL ATRIBUTO NOMBRE DESCRIPCIÓN
Logro de las metas y 14. Densidad de N° de ITU en pacientes con catéter urinario
actividades verificables de Incidencia de ITU mas de 24 horas x 1000
RESULTADO
acuerdo a normas, planes y asociado a catéter N° de dias de cateterización urinaria
EFICACIA urinario permanente.
procedimientos
15. Disponibilidad de
guías de práctica clínica
Nº de Departamentos que cuentan con guías
para los procesos de
de practica clínica aprobados para sus causas
atención por
de morbilidad priorizadas x 100
12. La institución cuenta Departamento para las
Total de Departamentos evaluados
con guías de práctica causas de morbilidad
clínica, manuales de priorizadas
procedimientos aprobados
ESTRUCTURA 16. Disponibilidad de
y actualizados, conocidos
por el personal y manuales de N° de Servicios que cuentan con manuales de
disponibles para la procedimientos de procedimientos de prevención de riesgos y
atención. prevención de riesgos control de los daños a la salud relacionados
y control de daños a la al tipo de trabajo realizado x 100
salud relacionados al N° de servicios con riesgos potenciales de
tipo de trabajo daños a la salud ocupacional.
Logro de las metas y
realizado.
EFICACIA actividades verificables de
acuerdo a normas, planes y 17. Comité de Auditoria
13. Se implementan Comité de Auditoria de la Calidad en Salud
procedimientos ESTRUCTURA de la Calidad en salud
procesos de auditorias de existente y formalizado
implementado.
salud y administrativas de
manera periódica y 18. Porcentaje de Nº de Historias Clínicas auditadas aceptables
preventiva PROCESO Historias Clínicas x 100
auditadas aceptables. Total de Historias Clínicas auditadas
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DEFINICIÓN INDICADOR
ATRIBUTO OPERACIONAL DEL ESTÁNDAR TIPO
NOMBRE DESCRIPCIÓN
ATRIBUTO
21. Tasa de
suspensión de N° de procesos de adquisiciones y contrataciones
15. La Institución evalúa el
procesos de programadas suspendidos x 100
cumplimiento de la PROCESO
adquisiciones y Total de procesos de adquisiciones y contrataciones
programación del PAAC
contrataciones programadas en el PAAC
programadas.
22. Porcentaje de
16. La organización evalúa el
proyectos de
cumplimiento de la N° de proyectos de investigación ejecutados x 100
RESULTADO investigación
programación de proyectos de N° total de proyectos de investigación aprobados
ejecutados según
investigación
programación.
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DEFINICIÓN OPERACIONAL INDICADOR
ATRIBUTO ESTÁNDAR TIPO
DEL ATRIBUTO NOMBRE DESCRIPCIÓN
27. Disponibilidad de
medios de transporte y N° de medios de transporte operativos para
comunicación para la conectividad del sistema de referencias y
operativizar la contrarreferencias x 100
Proceso que garantiza la conectividad del sistema N° total de medios de comunicación y
atención integral, sin 21. El Instituto se organiza y de referencias y transporte necesarios para el sistema.
interrupción y en forma articula funcionalmente con ESTRUCTURA Contrarreferencias.
CONTINUIDAD
permanente de los usuarios a los demás establecimientos
los servicios de salud del sector salud.
neurológica. 28. Disponibilidad de Guía aprobada de Referencias y
guía de atención acorde Contrarreferencias para la atención a la
a la NT de Referencias y demanda de pacientes neurológicos y
Contrarreferencias. neuroquirúrgicos.
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DEFINICIÓN OPERACIONAL INDICADOR
ATRIBUTO ESTÁNDAR TIPO
DEL ATRIBUTO NOMBRE DESCRIPCIÓN
33. Porcentaje de
Respeto a la privacidad de insatisfacción del Brecha o diferencia (P-E) entre las
los usuarios con ambientes usuario externo con Percepciones (P) y las Expectativas (E) de
26. Los usuarios perciben
que garanticen una atención respecto a la variable los Usuarios en relación a la variable
PRIVACIDAD privacidad durante la RESULTADO
personalizada y a la privacidad de la privacidad de la atención en consulta
atención
confidencialidad de su atención en consulta externa
información médica. externa (calculo automático del SERVQUAL)
Es la percepción de los
usuarios internos acerca del 36. Categoría según
29. El Instituto cuenta con medición de Clima
CLIMA desempeño de la Puntuación de escala por todo tipo de
un clima organizacional RESULTADO Organizacional.
ORGANIZACIONAL organización y que variables de análisis
favorable (Prueba de clima
condiciona conductas y
comportamientos. organizacional )
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INDICADORES DE CALIDAD DEL INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS
NEUROLOGICAS
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INDICADOR 1
4.- OBJETIVO Establecer capacidades para resolver las quejas de sus usuarios.
10.- TÉCNICA DE
Formularios de quejas y sugerencias.
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD
DE MEDICIÓN Deberá hacerse en forma trimestral.
13.- UNIDAD
RESPONSABLE Oficina de Gestión de la Calidad del Instituto.
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INDICADOR 2
2.- CATEGORIA X
Estructura Proceso Resultado
9.- FUENTE DE DATOS Base de datos de encuestas de satisfacción del usuario externo.
10.- TÉCNICA DE
Encuesta de satisfacción del usuario externo.
RECOLECCIÓN
Aleatoria en el servicio consulta externa, tomando en cuenta la
relación de pacientes atendidos como universo con un nivel de
11.- MUESTRA
confianza de 95% y un error estándar del 10%.
12.- PERIODICIDAD DE
Semestral
MEDICION
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INDICADOR 3
2.- CATEGORIA X
Estructura Proceso Resultado
9.- FUENTE DE DATOS Base de datos de encuestas de satisfacción del usuario externo.
10.- TÉCNICA DE
Encuesta de satisfacción del usuario externo.
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Semestral
MEDICION
15
INDICADOR 4
2.- CATEGORIA
Estructura Proceso X Resultado
10.- TÉCNICA DE
Revisión directa de fuentes de datos
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Trimestral
MEDICION
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INDICADOR 5
2.- CATEGORIA
Estructura X Proceso Resultado
12.- PERIODICIDAD DE
Semestral
MEDICION
13.- UNIDAD RESPONSABLE Direcciones Ejecutivas del Órgano de Línea, Apoyo y Asesoría.
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INDICADOR 6
1.- NOMBRE
Porcentaje de proyectos de MCC terminados.
2.- CATEGORIA
Estructura Proceso Resultado X
12.- PERIODICIDAD DE
Anual
MEDICION
13.- UNIDAD RESPONSABLE Direcciones Ejecutivas del Órgano de Línea, Apoyo y Asesoría.
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INDICADOR 7
1.- NOMBRE
Porcentaje de gastos administrativos
2.- CATEGORIA
Estructura Proceso Resultado X
10.- TÉCNICA DE
Directa de los registros
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Trimestral
MEDICION
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INDICADOR 8
2.- CATEGORIA X
Estructura Proceso Resultado
10.- TÉCNICA DE
Registro de datos recogidos de las prescripciones
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Trimestral
MEDICION
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INDICADOR 9
2.- CATEGORIA X
Estructura Proceso Resultado
10.- TÉCNICA DE
Revisión directa de documentación
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Anual
MEDICION
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INDICADOR 10
2.- CATEGORIA
Estructura X Proceso Resultado
9.- FUENTE DE DATOS Documento del Plan Estratégico Institucional del Instituto.
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INDICADOR 11
2.- CATEGORIA
Estructura X Proceso Resultado
9.- FUENTE DE DATOS Documento del Plan Operativo Institucional del Instituto.
12.- PERIODICIDAD DE
MEDICION Anual
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INDICADOR 12
2.- CATEGORIA
Estructura X Proceso Resultado
9.- FUENTE DE DATOS Documento del Plan Operativo Institucional del Instituto.
12.- PERIODICIDAD DE
MEDICION Anual
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INDICADOR 13
2.- CATEGORIA
Estructura X Proceso Resultado
10.- TÉCNICA DE
Directa, Vigilancia epidemiológica activa y selectiva.
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Mensual
MEDICION
25
INDICADOR 14
2.- CATEGORIA X
Estructura Proceso Resultado
10.- TÉCNICA DE
Directa, Vigilancia epidemiológica activa y selectiva.
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Mensual
MEDICION
26
INDICADOR 15
2.- CATEGORIA
Estructura X Proceso Resultado
10.- TÉCNICA DE Lista de verificación de las guías de practica clínica existentes por
RECOLECCIÓN Departamentos.
12.- PERIODICIDAD DE
Semestral
MEDICION
27
INDICADOR 16
2.- CATEGORIA
Estructura X Proceso Resultado
12.- PERIODICIDAD DE
Semestral
MEDICION
28
INDICADOR 17
2.- CATEGORIA
Estructura X Proceso Resultado
12.- PERIODICIDAD DE
Anual
MEDICION
29
INDICADOR 18
2.- CATEGORIA
Estructura Proceso X Resultado
10.- TÉCNICA DE
Selección aleatoria y auditoria de historias clínicas.
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Bimensual
MEDICION
30
INDICADOR 19
2.- CATEGORIA
Estructura X Proceso Resultado
12.- PERIODICIDAD DE
Anual a partir del segundo trimestre de cada año
MEDICION
31
INDICADOR 20
2.- CATEGORIA
Estructura Proceso X Resultado
10.- TÉCNICA DE
Revisión directa de documentación
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Mensual
MEDICION
32
INDICADOR 21
2.- CATEGORIA
Estructura Proceso X Resultado
12.- PERIODICIDAD DE
Trimestral
MEDICION
33
INDICADOR 22
2.- CATEGORIA X
Estructura Proceso Resultado
12.- PERIODICIDAD DE
Anual
MEDICION
34
INDICADOR 23
2.- CATEGORIA
Estructura Proceso X Resultado
4.- OBJETIVO Optimizar la ejecución del gasto según programación por metas.
10.- TÉCNICA DE
RECOLECCIÓN Directa de los registros SIAF_MPP
12.- PERIODICIDAD DE
Trimestral
MEDICION
35
INDICADOR 24
2.- CATEGORIA
Estructura Proceso X Resultado
12.- PERIODICIDAD DE
Trimestral
MEDICION
36
INDICADOR 25
2.- CATEGORIA
Estructura Proceso X Resultado
8.- UMBRAL 5%
12.- PERIODICIDAD DE
Trimestral
MEDICION
37
INDICADOR 26
2.- CATEGORIA X
Estructura Proceso Resultado
10.- TÉCNICA DE
Selección aleatoria y auditoria de historias clínicas.
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Semestral
MEDICION
38
INDICADOR 27
2.- CATEGORIA
Estructura X Proceso Resultado
10.- TÉCNICA DE
Revisión directa de la información
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Trimestral
MEDICION
39
INDICADOR 28
2.- CATEGORIA
Estructura X Proceso Resultado
10.- TÉCNICA DE
Revisión directa de fuentes primarias
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Anual
MEDICION
40
INDICADOR 29
1.- NOMBRE Tiempo de espera para la atención en los servicios del instituto.
2.- CATEGORIA
Estructura Proceso X Resultado
10.- TÉCNICA DE
Revisión de fuente secundaria: encuestas
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Trimestral
MEDICION
41
INDICADOR 30
2.- CATEGORIA
Estructura Proceso X Resultado
10.- TÉCNICA DE
Revisión directa de fuentes
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Trimestral
MEDICION
42
INDICADOR 31
2.- CATEGORIA
Estructura Proceso X Resultado
12.- PERIODICIDAD DE
Trimestral
MEDICION
43
INDICADOR 32
2.- CATEGORIA
Estructura Proceso X Resultado
7.- DENOMINADOR N° total de Historias Clinicas extraviadas por todos los departamentos
10.- TÉCNICA DE
Revisión directa de historias clínicas
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Trimestral
MEDICION
44
INDICADOR 33
2.- CATEGORIA X
Estructura Proceso Resultado
9.- FUENTE DE DATOS Base de datos de encuestas de satisfacción del usuario externo.
10.- TÉCNICA DE
Encuesta de satisfacción de usuario externo
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Semestral
MEDICION
45
INDICADOR 34
2.- CATEGORIA
Estructura Proceso X Resultado
10.- TÉCNICA DE
Revisión de fuentes de servicio social, contabilidad y presupuesto
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Trimestral
MEDICION
46
INDICADOR 35
2.- CATEGORIA X
Estructura Proceso Resultado
9.- FUENTE DE DATOS Base de datos de encuestas de satisfacción del usuario externo.
10.- TÉCNICA DE
Encuesta de satisfacción de usuario externo
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Semestral
MEDICION
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INDICADOR 36
2.- CATEGORIA X
Estructura Proceso Resultado
8.- UMBRAL Percentil 75%. Puntuación media > a 3 (Clima Saludable – Pulido)
10.- TÉCNICA DE
Encuestas de clima organizacional
RECOLECCIÓN
12.- PERIODICIDAD DE
Semestral
MEDICION
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