Indonesia Virtual office Intiland Tower, Jl Panglima Sudirman 101-103 Lt 11 Surabaya - 60271 Indonesia

HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK DAN MELAMPIRKAN DATA – DATA YANG DIBUTUHKAN
PERMOHONAN PINJAMAN / KREDIT
JENIS FASILITAS : JENIS ANGGUNAN :
MULTIGUNA KTA RUMAH/BERKAS PNS BUMN/BUMD
TAKE OVER KMK RUKO/RUKAN KARTU KREDIT/SLIP GAJI APARTEMEN/RUMAH SUSUN
KPR  
JUMLAH KREDIT YANG DIMOHON : JANGKA WAKTU / BULAN :
Rp. :___________________________________ 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Terbilang : 66 72 78 84 90 96 102 108 114 120
DATA PEMOHON :
NAMA LENGKAP(SESUAI KTP) : JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
NOMOR KTP : BERLAKU SAMPAI : TANGGAL LAHIR :
ALAMAT RUMAH SEKARANG(LENGKAP) : RT :
RW :
KELURAHAN : KECAMATAN : KOTA/KAB. : KODE POS : (WAJIB DIISI)
NOMOR TELEPON RUMAH : HP : FAX : (KHUSUS PERUSAHAAN)
KHUSU UNTUK DEBITUR ISTRI DAPAT
NAMA GADIS IBU KANDUNG(WAJIB DIISI) : NPWP PRIBADI : MENYERAHKAN NPWP SUAMI
ALAMAT EMAIL : STATUS PERKAWINAN : KAWIN BELUM KAWIN CERAI
LEVEL PENDIDIKAN :  S3 / S2 S1 DIPLOMA SLTA SLTP SD LAINYA___________
TEMPAT TINGGAL :
STATUS TEMPAT TINGGAL : MILIK PRIBADI SEWA/KONTRAK KREDIT ORANGTUA INSTANSI
 SEDANG DIJAMINKAN KEPADA : LAINYA_______________
LAMA MENETAP : (TAHUN)

DATA ISTRI / SUAMI PEMOHON

NAMA LENGKAP(SESUAI KTP) : NOMOR KTP : BERLAKU SAMPAI :
TANGGAL LAHIR : TANGGAL/BULAN/TAHUN
JEMLAH TANGGUNGAN : (ISTRI DAN ANAK) HP :
UNTUK KEPERLUAN MENDADAK (KELUARGA DEKAT YANG TIDAK SERUMAH)
NAMA LENGKAP(SESUAI KTP) : JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
HUBUNGAN KELUARGA : ORANG TUA SAUDARA KANDUNG ANAK SAUDARA KANDUNGDARI ORANG TUA LAINYA___________
ALAMAT RUMAH SEKARANG(LENGKAP) : RT: RW: HP :
KOTA /KAB. : KODE POS : (WAJIB DIISI) TELEPON RUMAH : TELEPON KANTOR :

DATA PEKERJAAN PEMOHON DATA PEKERJAAN ISTRI / SUAMI PEMOHON

NAMA PERUSAHAAN : NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PERUSAHAAN (TERMASUK ALAMAT GEDUNG) : ALAMAT PERUSAHAAN (TERMASUK ALAMAT GEDUNG) :

KOTA : KOTA : KODE POS(WAJIB DIISI) :

TELEPON : TELEPON : EXT : FAX :
BIDANG USAHA : BIDANG USAHA : MULAI BEKERJA (TAHUN) :
TOTAL MASA KERJA TOTAL MASA KERJA
TERMASUK PERUSAHAAN SEBELUMNYA : (TAHUN) TERMASUK PERUSAHAAN SEBELUMNYA : (TAHUN)
JENIS PEKERJAAN / PROFESI : JENIS PEKERJAAN / PROFESI :
PEGAWAI NEGERI WIRASWASTA PEGAWAI NEGERI WIRASWASTA
KARYAWAN BUMN PROFESIONAL KARYAWAN BUMN PROFESIONAL
KARYAWAN SWASTA  KARYAWAN SWASTA 
PENGALAMAN KERJA DI TEMPAT LAIN (PERUSAHAAN, JABATAN, DAN LAMA BEKERJA PENGALAMAN KERJA DI TEMPAT LAIN (PERUSAHAAN, JABATAN, DAN LAMA BEKERJA
(TAHUN) (TAHUN)

DATA PINJAMAN LAIN / KARTU KREDIT

NAMA BANK : NOMOR KARTU :
JENIS PINJAMAN : BATAS KREDIT :
JUMLAH PINJAMAN : Rp JENIS KARTU : VISA / MASTER LAINYA___
ANGSURAN PER BULAN : Rp. SALDO TAGIHAN : Rp.

DI ISI OLEH PETUGAS SIDIK JARI (IBU JARI KANAN) TEMPAT :

TANGGAL : ____ / ____ / ____/
BRANCH KODE : PEMOHON

MARKETING KODE :
PAS FOTO
TANGGAL :
(_______________________________)
HP :
Nama wajib ditulis

Catatan :
1. Document di print kemudian di isi dan dikirim kembali.
2. Harap di isi dengan menggunakan huruf kapital
3. Untuk informasi lebih lanjut silahkan hubungi marketing yang berkaitan