PUSKESMAS : TAPUNGGAYA

DESA : TAPUNGGAYA
KECAMATAN : MOLAWE
KABUPATEN : KONAWE UTARA

INTAN PURNAMA SARI AMD, Keb.

 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT (PWS ) KESEHATAN ANAK
PUSKESMAS : WATUBANGGA PROPINSI : SULAWESI TENGGARA DESA : KUKUTIO
ALAMAT : DS. KUKUTIO KABUPATEN : KOLAKA BIDAN : INTAN PURNAMA SARI Amd, Keb.
TELP/FAX: …………………… KECAMATAN : WATUBANGGA BULAN : JANUARI – DESEMBER TAHUN : 20…..

DATA SASARAN
Penanganan komplikasi
KN 1 KN LENGKAP Kunjungan bayi (KBY) Pel anbal (12-59 bln) Cak Apras (60-71 bln)
neonatal(NK)

J. ∑ 15 % Sasaran Bayi

J. ∑ Anak Pra Sekolah

J. ∑ Anak Balita
J. ∑ Penduduk

(12-59 bulan)

(60-71 bulan)
(0-11 bulan)

BULAN LALU

BULAN LALU

BULAN LALU

BULAN LALU

BULAN LALU

BULAN LALU
BULAN INI

BULAN INI

BULAN INI

BULAN INI

BULAN INI

BULAN INI
NO. BULAN KUM KUM KUM KUM KUM KUM
R R R R R R

ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1. JANUARI

2. PEBRUARI

3. MARET

4. APRIL

5. MEI

6. JUNI

7. JULI

8. AGUSTUS

9. SEPTEMBER

10. OKTOBER

11. NOPEMBER

12. DESEMBER

TOTAL

INTAN PURNAMA SARI AMD, Keb.

 DATA SASARAN PROGRAM KESEHATAN ANAK
PUSKESMAS : WATUBANGGA PROPINSI : SULAWESI TENGGARA DESA : KUKUTIO
ALAMAT : DS. KUKUTIO KABUPATEN : KOLAKA BIDAN : INTAN PURNAMA SARI Amd, Keb.
TELP/FAX: …………………… KECAMATAN : WATUBANGGA BULAN : JANUARI – DESEMBER TAHUN : 20…..

DATA SASARAN
Sasaran Remaja
J. ∑ J. ∑ Siswa J. ∑ Sekolah
J. ∑ Sasaran Anak J. ∑ Anak Pro 10-14 Tahun 15 - <18 Tahun
J. ∑ Bayi Balita
NO. BULAN Sekolah
Penduduk
(0-11 bulan) (12-59 (60-71 bulan) Kelas 1 Kelas 1 Kelas 1 SMA/MA/
bulan) Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan TK/RA TK/RA SD/MI SMP/MTs
SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK SMK

1. JANUARI

2. PEBRUARI

3. MARET

4. APRIL

5. MEI

6. JUNI

7. JULI

8. AGUSTUS

9. SEPTEMBER

10. OKTOBER

11. NOPEMBER

12. DESEMBER

TOTAL

INTAN PURNAMA SARI AMD, Keb.

 DATA KASUS KEKERASAN DAN PERLINDUNGAN KESEHATAN ANAK
PUSKESMAS : WATUBANGGA PROPINSI : SULAWESI TENGGARA DESA : KUKUTIO
ALAMAT : DS. KUKUTIO KABUPATEN : KOLAKA BIDAN : INTAN PURNAMA SARI Amd, Keb.
TELP/FAX: …………………… KECAMATAN : WATUBANGGA BULAN : JANUARI – DESEMBER TAHUN : 20…..

DATA CAKUPAN PROGRAM

JENIS KEKERASAN
∑ KEKERASAN ∑ KEKERASAN TRAFIKING
∑ KEKERASAN SEKSUAL ∑ KEKERASAN FISIK ∑ KEKERASAN EMOSIONAL
PENELANTARAN ∑ SLB ∑ LAPAS ∑ LAPAS
YANG / RUTAN / RUTAN
NO. BULAN

10-14 THN

15-18 THN

10-14 THN

15-18 THN

10-14 THN

15-18 THN

10-14 THN

15-18 THN

10-14 THN

15-18 THN
0-11 BLN DI ANAK YANG DI

0-11 BLN

0-11 BLN

0-11 BLN

0-11 BLN
1-4 THN

5-9 THN

1-4 THN

5-9 THN

1-4 THN

5-9 THN

1-4 THN

5-9 THN

1-4 THN

5-9 THN
BINA YANG DI BINA
BINA

1. JANUARI

2. PEBRUARI

3. MARET

4. APRIL

5. MEI

6. JUNI

7. JULI

8. AGUSTUS

9. SEPTEMBER

10. OKTOBER

11. NOPEMBER

12. DESEMBER

TOTAL

INTAN PURNAMA SARI AMD, Keb.

 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR PROGRAM KESEHATAN ANAK

PUSKESMAS : WATUBANGGA PROPINSI : SULAWESI TENGGARA DESA : KUKUTIO

ALAMAT : DS. KUKUTIO KABUPATEN : KOLAKA BIDAN : INTAN PURNAMA SARI Amd, Keb.
TELP/FAX : …………………… KECAMATAN : WATUBANGGA BULAN : JANUARI – DESEMBER TAHUN : 20…..
DATA CAKUPAN PROGRAM
CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL Cakupan anak pra
CAKUPAN ∑ - Balita (0-59 sekolah(60-71 bulan) di
PENANGANAN CAKUPAN PELKES CAKUPAN PELKES bulan) yang
K. NEONATAL K. NEONATAL LENGKAP BERAT LAHIR layani SDIDTK min 2
NEONATAL KUNJUNGAN BAYI ANAK BALITA mempunyai buku
PERTAMA (KN1) (KN LENGKAP) KIA kali/tahun
KOMPLIKASI
NO BULAN

BLN LALU

BLN INI
<2500

>2500

KUM
L P L+P %
L P L+P % L P L+P % L P L+P % L P L+P % L P L+P %

L P L+P L P L+P

1. JANUARI

2. PEBRUARI

3. MARET

4. APRIL

5. MEI

6. JUNI

7. JULI

8. AGUSTUS

9. SEPTEMBER

10. OKTOBER

11. NOPEMBER

12. DESEMBER

TOTAL

INTAN PURNAMA SARI AMD, Keb.

 DATA KEMATIAN NEONATAL
PUSKESMAS : WATUBANGGA PROPINSI : SULAWESI TENGGARA DESA : KUKUTIO
ALAMAT : DS. KUKUTIO KABUPATEN : KOLAKA BIDAN : INTAN PURNAMA SARI Amd, Keb.
TELP/FAX: …………………… KECAMATAN : WATUBANGGA BULAN : JANUARI – DESEMBER TAHUN : 20…..

KEMATIAN DAN PENYEBABNYA PENYEBAB KEMATIAN

KEMATIAN NEONATAL
SEBAB KEMATIAN NEONATAL PERTOLONGAN PERSALINAN

NO. BULAN ∑ LAHIR HIDUP ∑ LAHIR MATI ∑ KEMATIAN 0 - ∑ KEMATIAN 7-

6 hari 28 hari
Tetanus Kelainan
BBLR Asfiksia Sepsis Ikterus Lain-lain DOKTER BIDAN DUKUN
Neonaturum Kongenital
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P

1. JANUARI

2. PEBRUARI

3. MARET

4. APRIL

5. MEI

6. JUNI

7. JULI

8. AGUSTUS

9. SEPTEMBER

10. OKTOBER

11. NOPEMBER

12. DESEMBER

TOTAL

INTAN PURNAMA SARI AMD, Keb.

 DATA KEMATIAN BAYI DAN ANAK BALITA
PUSKESMAS : WATUBANGGA PROPINSI : SULAWESI TENGGARA DESA : KUKUTIO
ALAMAT : DS. KUKUTIO KABUPATEN : KOLAKA BIDAN : INTAN PURNAMA SARI Amd, Keb.
TELP/FAX: …………………… KECAMATAN : WATUBANGGA BULAN : JANUARI – DESEMBER TAHUN : 20…..

KEMATIAN DAN PENYEBABNYA

∑ KEMATIAN BAYI SEBAB KEMATIAN BAYI ∑ KEMATIAN SEBAB KEMATIAN ANAK BALITA
NO. BULAN (29 Hari – 11 Bulan) ANAK BALITA
(12-59 Bulan) DEMAM
KELAINAN KELAINAN
PNEUMONIA DIARE TETANUS LAIN-LAIN ISPA DIARE MALARIA CAMPAK BERDARAH LAIN-LAIN
SALURAN CERNA SARAF
L P L+P L P L+P DENGUE

1. JANUARI

2. PEBRUARI

3. MARET

4. APRIL

5. MEI

6. JUNI

7. JULI

8. AGUSTUS

9. SEPTEMBER

10. OKTOBER

11. NOPEMBER

12. DESEMBER

TOTAL

INTAN PURNAMA SARI AMD, Keb.

 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR PROGRAM KESEHATAN ANAK
PUSKESMAS : WATUBANGGA PROPINSI : SULAWESI TENGGARA DESA : KUKUTIO
ALAMAT : DS. KUKUTIO KABUPATEN : KOLAKA BIDAN : INTAN PURNAMA SARI Amd, Keb.
TELP/FAX: …………………… KECAMATAN : WATUBANGGA BULAN : JANUARI – DESEMBER TAHUN : 20…..

DATA CAKUPAN PROGRAM

∑ SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN
∑ SISWA YANG DI PERIKSA MELALUI PENJARINGAN KESEHATAN ∑ SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PENJARINGAN KESEHATAN
BERKALA Dokter
Kelas 1 Kelas 1 Kelas 1 kecil
SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
NO. BULAN ∑ Absolut

∑ Absolut

∑ Absolut

∑ Absolut

∑ Absolut

∑ Absolut

∑ Absolut

∑ Absolut

∑ Absolut
Cakupan

Cakupan

Cakupan

Cakupan

Cakupan

Cakupan

Cakupan

Cakupan

Cakupan
(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)

(%)
1. JANUARI

2. PEBRUARI

3. MARET

4. APRIL

5. MEI

6. JUNI

7. JULI

8. AGUSTUS

9. SEPTEMBER

10. OKTOBER

11. NOPEMBER

12. DESEMBER

TOTAL

INTAN PURNAMA SARI AMD, Keb.

 DATA SARANA KESEHATAN ANAK
PUSKESMAS : WATUBANGGA PROPINSI : SULAWESI TENGGARA DESA : KUKUTIO
ALAMAT : DS. KUKUTIO KABUPATEN : KOLAKA BIDAN : INTAN PURNAMA SARI Amd, Keb.
TELP/FAX: …………………… KECAMATAN : WATUBANGGA BULAN : JANUARI – DESEMBER TAHUN : 20…..

DATA SARANA
∑ Sarana Rujukan Kekerasan ∑ Puskesmas J. ∑ Sekolah Yang Melaksanakan UKS
Terhadap Anak (KTA)
RS Melaksanakan SDIDTK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
Mampu laksana Mampu
NO. BULAN Melayani
Tumbuh Melaksanakan PKPR Tata
PKT/PRT ∑ ∑
Kembang P2TP2A MTBS > 50 % dari jlh 50-75 % dari jlh > 75 % dari jlh ( Pel Kes. Peduli Laksana Cakupan Cakupan ∑ Abso Cakupan
Di RSUD Abso Abso
Sasaran Balita Sasaran Balita Sasaran Balita Remaja ) Kasus KIA (%) (%) lut (%)
lut lut

1. JANUARI

2. PEBRUARI

3. MARET

4. APRIL

5. MEI

6. JUNI

7. JULI

8. AGUSTUS

9. SEPTEMBER

10. OKTOBER

11. NOPEMBER

12. DESEMBER

TOTAL

INTAN PURNAMA SARI AMD, Keb.

 DATA SUMBER DAYA MANUSIA PROGRAM KESEHATAN ANAK
PUSKESMAS : WATUBANGGA PROPINSI : SULAWESI TENGGARA DESA : KUKUTIO
ALAMAT : DS. KUKUTIO KABUPATEN : KOLAKA BIDAN : INTAN PURNAMA SARI Amd, Keb.
TELP/FAX: …………………… KECAMATAN : WATUBANGGA BULAN : JANUARI – DESEMBER TAHUN : 20…..

DATA SUMBER DAYA MANUSIA

∑ Puskesmas yang ∑ Tenaga Puskesmas terlatih
∑ Tenaga Puskesmas Terlatih ∑ Tenaga Puskesmas Terlatih ∑ Tenaga Puskesmas terlatih ∑ Tenaga terlatih Tata Laksana
memiliki Tenaga ∑
Asfiksia BBLR Puskesmas MTBS SDIDTK Kasus KIA
terlatih MTBS ∑ Tenaga
NO. BULAN yang tidak Puskesmas
<3 >3 memiliki Terlatih Puskesmas RS
orang orang Tenaga
Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat PKPR Dokte\ dr Spesialis/
Terlatih Terlatih terlatih Bidan \
MTBS dokter tenaga kesehatan
MTBS MTBS perawat
gigi lainnya

1. JANUARI

2. PEBRUARI

3. MARET

4. APRIL

5. MEI

6. JUNI

7. JULI

8. AGUSTUS

9. SEPTEMBER

10. OKTOBER

11. NOPEMBER

12. DESEMBER

TOTAL

INTAN PURNAMA SARI AMD, Keb.