CLINICAL PATHWAY FORM

Plasenta Previa Totalis pada Kehamilan Aterm

RSUD SEKADAU
Bagian Obstetri dan Gynecology

No. RM : _________________
Nama Pasien : _________________ BB : ______ Kg
Jenis kelamin : _________________ TB : ______ cm
Umur/Tanggal Lahir : _________________ Tgl. Masuk RS : ___________
Diagnosa Masuk RS : ________________ Tgl. Keluar RS : ___________
* Penyakit utama : Kode ICD
* Penyakit penyerta : : _________________ Kode ICD : ______
* Komplikasi : _________________ Kode ICD : ______
Tindakan : _________________ Kode ICD : ______
________________ Kode ICD : ______
Lama Hari Rawat : _______ Hari
RENCANA RAWAT :
R.Rawat/Kelas : _________ / ____
Rujukan : Ya / Tidak

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE

1 2 3 4 5 6 7
1.PEMERIKSAAN KLINIS DOKTER IGD atau
DOKTER SPESIALIS

2.LABORATORIUM Darah lengkap (Hema 2)

Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah sewaktu
Urine Lengkap
4. KONSULTASI Konsul Sp.PD
Konsul Anestesi
3.RADIOLOGI/IMAGING CTG
ELEKTRO MEDIK
USG

5.ASESMEN KLINIKS Pemeriksaan DPJP

CO-Dokter/dr.Ruangan
6.EDUKASI Penjelasan diagnosis
 Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7.PENGISIAN FORM Lembar edukasi Terintegrasi
Informed consent tindakan bedah
Informed consent tindakan anestesi

8.PROSEDUR ADMINISTRASI Penjadawalan Tindakan

Administrasi Keuangan

9.TERAPI/Injeksi ANTIBIOTIK
Antibiotik profilaksis
Cefazolin
ANTI NYERI
Ketorolac injeksi 30 mg/ml (2X1amp)
ANTI MUNTAH
ondansetron inj 4 mg/ 2 Ml

CAIRAN INFUS Nacl 0,9%

RL 500 ml

OBAT ORAL Siprofloksasin 500 mg

asam mefenamat 500 mg
Ranitidin tablet 150 mg
Domperidone 10 mg Tablet

Tranfusi (?) PRC/WB dosis …

10.DIET/NURTRISI *Makan lunak
*Makan biasa

11.TINDAKAN Sectio Caesaria

Pemasangan Iv line
Pemasangan Kateter urine
12.Monitoring
1.Bidan *Monitoring tanda vital
Monitoring denyut jantung janin sebelum
operasi
Monitoring skala nyeri
 *Monitoring 14 kebutuhan pasien
*Perawatan luka / ganti verban(WT sedang)
( tegaderm 1624)
*Edukasi
*Aneka keperawatan
2.Dokter DPJP *Monitoring tanda vital
*Monitoring denyut jantung janin sebelum
operasi
*Monitoring luka OP

13.Mobilisasi 1.Tirah baring

2.Duduk di tempat tidur
3.Aktivitas harian mandiri

14.OUTCOME
Keluhan; Perdarahan pervaginam tidak ada
Nyeri perut hilang/berkurang
Pemeriksaan klinis Syok hipovolemik teratasi
Status fetal baik
Luka operasi baik
Kontraksi uterus baik
Perdarahan per vaginam baik
Target Hb saat pulang
*Penjelasan mengenai perkembangan
15.RENCANA penyakitberkaitan terapi dan tindakan yang
PULANG/EDUKASI sudah di lakukan
*Penjelasan mengenai diit yang diberikan sesuai
dengan keadaan umum pasien
*Surat pengantar kontrol

Keterangan :

: Yang Harus Dilakukan

: Bisa/Tidak dilakukan
√ : Bila sudah dilakukan

Sekadau,_____-_____-__________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab :

(________________________) (__________________________)

Pelaksana Verifikasi :

(______________________)