RSU PURBOWANGI REKAM MEDIS PASIEN No.

RM :
Jl. Yos Sudarso Barat No. 1 Purbowangi Nama :
Telp. (0287) 471080 CHECK LIST PASIEN KELUAR Tgl Lahir :
GOMBONG – KEBUMEN KP.54474 Bangsal :
RUANG RAWAT INTENSIF
Mohon di isi atau ditempel jika

DPJP Ruang Intensif :

DPJP Ruangan :
Diagnosa Medis :
Kriteria Pasien Keluar Berdasar Parameter Objektif
1. Kesadaran
 Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Soporocoma Koma
GCS : E: V: M: ∑:
2. Tanda Vital
TD : mmHg MAP : mmHg HR : x/menit regular/ireguler
RR : x/menit SpO2 : %
3. Nilai Laboratorium
Glukosa : mg/dl Natrium : mEq/L
Ureum : mg/dl Kalium : mEq/L
Kreatinin : mg/dl Klorida : mEq/L
Lain-lain :
4. Radiologi :
5. ECG :
6. Kondisi lain :
 Menolak Intervensi Aktif (menandatangani form penolakan tindakan)
 Pasien Dalam Keadaan Vegetative Permanen
 Pasien / Keluarga Menolak Dirawat Di Ruang Intensif
 Lainnya
Masalah yang harus diperhatikan

Kesimpulan
Pasien dapat dipindahkan dari Ruang Rawat Intensif HCU/Perinatologi
Dipindah ke Ruang :

Purbowangi, tgl jam Purbowangi, tgl jam

DPJP Ruang Rawat Intensif DPJP Ruangan

( ) ( )