LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN

BAHANA INSPIRASI MUDA

Jalan Hegarbudi no. 80/66, Hegarmanah, Bandung 40141
Tel. +62 22 82021103
Email: admin@bahanainspirasimuda.com
Website: www.bahanainspirasimuda.com

FORMULIR PENDAFTARAN PELATIHAN

LPK BAHANA INSPIRASI MUDA

DATA PRIBADI
Photo
Nama Lengkap :
(Tulis Gelar yang diperoleh, Singkatan Misalnya: S.Kep)
3x4

No KTP :
(Pada bulan April 2016 harus sudah berumur 21 bagi CW dan 23 bagi Nurse)

Jenis Kelamin : L/P

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat :

Telepon :

Email :

Pin BBM :

Agama :

KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Status Pernikahan : LAJANG MENIKAH LAIN-LAIN…………………

Rumah/Tempat Tinggal : ORANG TUA RUMAH PRIBADI LAIN-LAIN…………………

Susunan Keluarga :

HUBUNGAN NAMA L/P TEMPAT TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

AYAH
IBU
ANAK 1
ANAK 2
ANAK 3
ANAK 4
ANAK 5
ANAK 6
ANAK 7
ANAK 8
Bila sudah meninggal beri keterangan “alm/almh” dan sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya

Alamat Orangtua :

Telepon :
 LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN
BAHANA INSPIRASI MUDA
Jalan Hegarbudi no. 80/66, Hegarmanah, Bandung 40141
Tel. +62 22 82021103
Email: admin@bahanainspirasimuda.com
Website: www.bahanainspirasimuda.com

Apakah mempunyai saudara di Bandung: ADA TIDAK

Jika ada, Nama : No Hp :

Alamat :

Sumber Dana :

Orangtua Pinjaman Pribadi Lain-lain, Sebutkan………

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. PENDIDIKAN FORMAL

IJAZAH
JENJANG NAMA SEKOLAH JURUSAN KOTA TAHUN
(ada/tidak)
SD
SMP
SLTA

Perguruan
Tinggi

2. PENGALAMAN BELAJAR BAHASA JEPANG

………S/D……… *) KEMAMPUAN
NO TEMPAT
(TAHUN) MEMBACA MENULIS

*) Skala kemampuan 1-5. 1 Terendah dan 5 Tertinggi

RIWAYAT PEKERJAAN

Pengalaman Kerja

NO ………S/D……….. KET.
TEMPAT
(TAHUN) (TUGAS ATAU PERAN)
 LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN
BAHANA INSPIRASI MUDA
Jalan Hegarbudi no. 80/66, Hegarmanah, Bandung 40141
Tel. +62 22 82021103
Email: admin@bahanainspirasimuda.com
Website: www.bahanainspirasimuda.com

MINAT DAN KONSEP DIRI

1. Apa hobi saudara?

2. Sebutkan kelebihan (strong point) yang terdapat pada diri sendiri?

3. Sebutkan kekurangan (weak point) yang terdapat pada diri anda?

4. Darimanakah mendapatkan informasi mengenai LPK Bahana Inspirasi Muda?

5. Sebutkan alasan saudara mengikuti pelatihan di LPK Bahana Inspirasi Muda?

6. Kenapa saudara ingin bekerja di Jepang?

Demikian Formulir pendaftaran ini saya isi dengan sebenar-benarnya dan dapat saya
pertanggungjawabkan. Apabila ternyata ditemukan hal-hal yang bertentangan, tidak sesuai dan
tidak benar maka Formulir ini akan dibatalkan oleh pihak LPK Bahana Inspirasi Muda dan saya siap
menanggung konsekuensinya.

………………, ………..……………….2016

Materai Rp. 6.000,-

( ………………..……………………. )
Tanda tangan & Nama jelas
 LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN
BAHANA INSPIRASI MUDA
Jalan Hegarbudi no. 80/66, Hegarmanah, Bandung 40141
Tel. +62 22 82021103
Email: admin@bahanainspirasimuda.com
Website: www.bahanainspirasimuda.com

RIWAYAT KESEHATAN

Catatan:

Kuesioner ini harap diisi oleh orangtua calon peserta (di print out dan diisi manual) dan di
tandatangani.
Kuesioner riwayat kesehatan ini bersifat rahasia dan sangat berpengaruh kepada salah satu
persyaratan tahap seleksi administrasi di BNP2TKI (MCU), dengan ini harap diisi dengan jujur
dan benar agar bisa menjadi bahan acuan untuk kami mengadakan konseling jika terdapat
calon peserta yang mempunyai riwayat penyakit.
Kuesioner ini dibawa pada saat peserta mulai menempati asrama.

NAMA :

JENIS KELAMIN : P / L

PEROKOK : YA TIDAK

OLAHRAGA : RUTIN KADANG-KADANG TIDAK PERNAH

BERTATTO : YA TIDAK

BERTINDIK : YA TIDAK
(Bagi laki-laki)
RIWAYAT PENYAKIT DARI LAHIR SAMPAI SEKARANG

Campak Typus TB

Hepatitis DBD Epilepsi

Tetanus Asma Liver

Lain-lain, Sebutkan

RIWAYAT KECELAKAAN
PENYEBAB TAHUN AKIBAT
 LEMBAGA PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN
BAHANA INSPIRASI MUDA
Jalan Hegarbudi no. 80/66, Hegarmanah, Bandung 40141
Tel. +62 22 82021103
Email: admin@bahanainspirasimuda.com
Website: www.bahanainspirasimuda.com

RIWAYAT OPERASI
JENIS OPERASI TAHUN

RIWAYAT RAWAT INAP/OPNAME

ALASAN TAHUN

RIWAYAT ALERGI
JENIS ALERGI PENANGANAN
(Makanan, Obat-obatan, dll)

Demikian riwayat kesehatan ini saya isi dengan sejujur-jujurnya, tidak dalam keadaan terpaksa
dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………………, ………..……………….2016

( ………………..……………………. )

Tanda tangan & Nama jelas

Kirim formulir pendaftaran ini ke admin@bahanainspirasimuda.com

Untuk informasi lebih lanjut hubungi kami di 089678545606