BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Human Papilloma Virus (HPV) adalah jenis virus yang cukup lazim. Jenis
yang berbeda dapat menyebabkan kutil atau pertumbuhan sel yang tidak normal
(displasia) dalam atau di sekitar leher rahim atau dubur yang dapat menyebabkan
kanker leher rahim atau dubur. Kutil ini pada umumnya tumbuh di permukaan
kulit yang lembab dan di daerah sekitar alat kelamin sehingga disebut kutil kulit
dan kutil kelamin. Infeksi HPV pada alat kelamin dapat disebarkan melalui
hubungan seks, sedangkan penularan kutil kulit pada tangan atau kaki dapat
terjadi tanpa hubungan seks (penularannya dapat melalui sentuhan atau
penggunaan barang secara bersama).1
Untuk mencegah penyebarannya dapat dilakukan dilakukan tes Pap smear
untuk mendeteksi pertumbuhan tidak normal dari sel pada leher rahim sejak awal
atau pun dengan melakukan sekret vagina. Tes ini dapat memeriksa dubur laki-
laki dan perempuan. Walaupun tes Pap smear tampaknya merupakan cara terbaik
untuk menemukan kanker leher rahim secara dini, pemeriksaan fisik dengan hati-
hati mungkin merupakan cara terbaik untuk menemukan kanker dubur.
Sedangkan untuk mencegah penularannya, sebaiknya menjaga kebersihan diri dan
jangan melakukan seks dengan lebih dari satu orang. Tanda infeksi HPV (kutil
atau displisia) sebaiknya diobati sesegera mungkin setelah dideteksi sebelum
masalah manjadi lebih besar dan mungkin kambuh setelah diobati.1

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian HPV
Human Papilloma Virus (HPV) adalah jenis virus yang cukup lazim. Jenis
yang berbeda dapat menyebabkan kutil atau pertumbuhan sel yang tidak normal
(displasia) dalam atau di sekitar leher rahim atau dubur yang dapat menyebabkan
kanker leher rahim atau dubur. Kutil ini pada umumnya tumbuh di permukaan
kulit yang lembab dan di daerah sekitar alat kelamin sehingga disebut kutil kulit
dan kutil kelamin. Infeksi HPV pada alat kelamin dapat disebarkan melalui
hubungan seks, sedangkan penularan kutil kulit pada tangan atau kaki dapat
terjadi tanpa hubungan seks (penularannya dapat melalui sentuhan atau
penggunaan barang secara bersama).1
B. Klasifikasi
HPV merupakan virus DNA dengan klasifikasi2
1. Familia : Papovaviridae
2. Genus : Papillomavirus
3. Spesies : Human Papillomavirus
C. Morfologi
Papovavirus merupakan virus kecil (diameter 45-55 nm) yang mempunyai
genom berantai ganda yang sirkuler diliputi oleh kapsid (kapsid ini berperan pada
tempat infeksi pada sel) yang tidak berpembungkus menunjukkan bentuk simetri
ikosahedral. Mekanisme infeksi virus diawali dengan protein menempel pada
dinding sel dan mengekstraksi semua protein sel kemudian protein sel itu ditandai
(berupa garis-garis) berdasarkan polaritasnya. Jika polaritasnya sama denagn
polaritas virus maka, dapat dikatakan bahwa sel yang bersangkutan terinfeksi
virus. Setelah itu, virus menginfeksikan materi genetiknya ke dalam sel yang
dapat menyebabkan terjadinya mutasi gen jika materi genetik virus ini bertemu
dengan materi genetik sel. Setelah terjadi mutasi, DNA virus akan bertambah
banyak seiring pertambahan jumlah DNA sel yang sedang bereplikasi. Ini
menyebabkan displasia (pertumbuhan sel yang tidak normal) jadi bertambah
banyak dan tak terkendali sehingga menyebabkan kanker.1

2
 “Papova” berasal dari tiga nama yang sering dipelajari (Papilloma,
Polyoma, Vacoulating). Yang akan dibahas termasuk virus Papilloma yaitu yang
menyebabkan tumor jinak dan ganas pada banyak tipe mamalia. Virus Papilloma
menyebabkan beberapa jenis kutil yang berbeda pada manusia, meliputi kutil
kulit, kondiloma genital/ kondiloma akuminata (KA) atau kutil kelamin/ atau
genital wart (di masyarakat dikenal sebagai jengger ayam dengan masa inkubasi
:1-6 bulan rata-rata 3 bulan, tampak benjolan seperti jengger ayam di sekitar
kemaluan dan anus serta kebanyakan tanpa keluhan ), dan papilloma larings.1
Papillomavirus sangat tropik terhadap sel-sel epitel kulit dan membran
mukosa. Tahap-tahap dalam siklus replikasi virus tergantung pada faktor-faktor
spesifik yang terdapat dalam status diferensiasi berikutnya dari sel epitel.
Ketergantungan kuat replikasi virus pada status diferensiasi sel inang ini,
meyebabkan sulitnya perkembangbiakan Papillomavirus in vitro.1
Dengan mikroskop elektron virus, HPV berbentuk ikosahedral dengan
ukuran 55 nm, memiliki 72 kapsomer dan 2 protein kapsid, yaitu L1 dan L2. Virus
DNA ini dapat bersifat mutagen. Infeksi HPV telah dibuktikan menjadi penyebab
lesi prakanker, kondiloma akuminatum, dan kanker. Terdapat 138 strain HPV
yang sudah diidentifikasi, 30 di antaranya dapat ditularkan lewat hubungan
seksual.1
Beberapa penyakit kulit yang disebabkan oleh Human Papilloma Virus
(HPV) yang akan dibahas yaitu :
1. Veruka vulgaris
a. Definisi
Proliferasi jinak (hiperplasia) pada kulit dan mukosa di bagian
epidermis yang disebabkan oleh Human Papilloma Virus (HPV) tipe
tertentu. Tipe virus yang sering menimbulkan veruka vulgaris adalah
HPV tipe 2, 4, 27, 29 dan tipe yang jarang adalah HPV tipe 1. Penyakit
ini merupakan penyakit infeksi yang sering dijumpai pada anak, dewasa,
dan orang tua. Cara penyebaran virus ini adalah dengan kontak langsung
atau inokulasi. Tempat predileksi terutama di ekstremitas bagian
ekstensor and tempat yang sering terjadi trauma seperti tangan, jari, dan
lutut. Gambaran klinis veruka vulgaris adalah papul dengan ukuran yang
bervariasi, hiperkeratotik, dengan permukaan filiformis, berbatas tegas,

3
 dan tampak “red or brown dots” yang merupakan patogmonik dari
penyakit ini. Tujuan dari pengobatan adalah untuk dekstruksi fisik sel
epidermis yang terinfeksi. Penyakit ini bersifat residif walaupun
pengobatan yang telah diberikan adekuat.1
b. Epidemiologi
Veruka vulgaris ini tersebar pada seluruh populasi dunia,
diperkirakan sekitar 7 sampai 12% dari populasi dunia menderita
penyakit ini. Penyakit ini dapat terjadi pada seluruh kelompok usia,
namun insiden tertinggi terjadi diantara anak-anak berumur 12-16 tahun
dengan prevalensi terjadinya 10-12%. Penyakit ini juga sering timbul
pada pasien dengan sistem imun yang turun dan pasien yang sedang
mendapat terapi imunosupresif. Insiden terjadi pada pria dan wanita
sama. Pasien yang sering berenang pada kolam renang umum, sering
merendam tangannya di air, sering tergores (terjadi trauma) dan tukang
daging memiliki insiden yang lebih tinggi untuk terkena veruka
vulgaris.2
c. Etiologi
Etiologi veruka vulgaris ialah Human Papilloma Virus (HPV).
HPV merupakan virus berantai DNA ganda, berukuran 55 nm, dan
memiliki ikosahedral nukloekapsid. Virus ini merupakan anggota dari
famili papovavirus. Terdapat paling sedikit 100 tipe HPV. Veruka
vulgaris dapat disebabkan oleh HPV tipe 1, 2, 4, 26, 27, 29, 57, 65, dan
77. Virus ini memiliki gen E6 dan E7 yang memiliki peranan dalam
replikasi dan karsinogenesis. Gen ini berperan dalam menginaktivasi
tumor suppressor genes pada sel manusia.3
d. Patogenesis
Inokulasi virus terjadi karena adanya defek pada epitel epidermis.
Setelah inokulasi veruka biasanya muncul dalam waktu 2 sampai 9 bulan.
Virus yang masuk dan menginfeksi epitel epidermis (partikel virus
ditemukan pada stratum basalis) lalu memproduksi sitoplasmik vakuola.
Proses ini disebuat dengan koilositosis, yang merupakan hallmark pada
infeksi virus. Untuk dapat terus bereplikasi, HPV perlu memblok
diferensiasi terminal dan menstimulasi pembelahan sel. HPV memiliki

4
 protein yang dapat mengubah proliferasi sel dan menggangu kematian
sel lewat apoptosis. Gen E6 dan gen E7 pada virus ini dapat
menginaktivasi tumor suppressor genes pada manusia sehingga
proliferasi sel ini terus terjadi sehinggal menghasilkan hiperplasia dari
epitel kulit.2
e. Manifestasi klinis
Veruka biasa muncul 2-9 bulan setelah inokulasi. Terdapat periode
infeksi subklinik yang panjang dan mungkin awal terjadinya infeksi tidak
tampak. Permukaan veruka yang kasar mungkin mengganggu kulit yang
berdekatan sehingga dapat terjadi inokulasi pada bagian kulit yang
berdekatan tersebut, timbulnya veruka baru berlangsung beberapa pekan
hingga beberapa bulan. Gambaran klinis yang muncul juga tergantung
dari tipe HPV yang menginfeksi. Veruka vulgaris atau kutil disebabkan
oleh infeksi HPV tipe 2 dan sebagian kecil berasal dari HPV tipe 1,4,7
serta tipe HPV lainnya juga mungkin bisa menyebabkan veruka
vulgaris.2
Biasanya veruka vulgaris berlokasi pada tangan terutama pada jari
dan telapak tangan. Meskipun sebenarnya dapat terjadi di bagian tubuh
manapun dimana penyebarannya secara kontak langsung atau
autoinokulasi. Biasanya muncul tanpa gejala. Jika mengenai lipatan kuku
ataupun bagian bawah kuku maka dapat merusak pertumbuhan kuku.
Periungual warts lebih sering terjadi pada orang yang suka menggigit
kukunya lesi biasanya konfluen dan melibatkan lipatan kuku bagian
proksimal dan lateral dan mungkin dapat menyebar ke bibir dan lidah
biasanya pada separuh bagian tengah. Jika tumbuh di dekat mata maka
berhubungan dengan terjadinya konjungtivitis dan keratitis. Dapat pula
berlokasi disekitar genitalia, tetapi hanya sekitar 1-2%. Pada laki-laki
hampir selalu menyerang batang penis.3
Pada veruka vulgaris terjadi hiperplasia semua lapisan epidermis,
dapat terlihat hiperkeratosis dengan area parakeratosis, serta lapisan
malpighi dan granular menebal. Lesi berupa papul atau nodul berduri,
bersisik, kasar yang dapat ditemukan pada permukaan kulit di berbagai
tempat di tubuh, dapat tunggal maupun berkelompok, ukuran bervariasi

5
 mulai dari pinpoint hingga lebih dari 1 cm, tetapi rata-rata 5 mm.
Bertambahnya ukuran lesi berlangsung beberapa pekan hingga beberapa
bulan. Lesi berwarna abu-abu dengan permukaan yang kasar sehingga
disebut verukus. Pada beberapa kasus didapatkan mother wart yang
berkembang dan tumbuh lambat dalam waktu yang lama. Kemudian
secara tiba-tiba muncul veruka yang baru. Pada permukaan veruka
tersebut, terlihat titik-titik hitam yang kecil, yang merupakan bekuan
darah akibat dilatasi kapiler.4
f. Diagnosis
Manifestasi klinis veruka vulgaris adalah papul yang membesar
secara perlahan dengan ukuran yang bervariasi, hiperkeratotik, dengan
permukaan filiformis, berbatas tegas, dan tampak “red or brown dots”
yang merupakan patogmonik dari penyakit ini. Pemeriksaan
histopatologi dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis. Dapat
ditemukan gambaran berbatas jelas, tampak papilomatosis,
hiperkeratosis, parakeratosis, akantosis, dan sel koilosit pada
pemeriksaan ini.3

Gambaran 1. Gambar veruka vulgaris3

6
 Gambaran 2. Gambaran histopatologi veruka vulgaris3

g. Diagnosis Banding
1) Keratosis Senilis
Keratosis Senilis adalah tumor pra kanker yang disebabkan oleh
sinar UV dari cahaya matahari. Tumor ini dapat berkembang menjadi
karsinoma sel skuamosa. Biasanya mengenai orang yang sering
terpapar cahaya matahari dalam waktu yang lama. Biasanya terjadi
pada orang tua. Biasanya diameter 3-10 mm dan lesi biasanya
membesar dan berubah menjadi merah dan bersisik. Dalam sebagian
variasi dapat menimbulkan cutaneous horn. Pada histopathologi
tampak parakeratosis dan lapisan granular dan menebalnya epidermis.
2) Keratosis Seboroik
Keratosis Seboroik adalah tumor jinak yang paling sering pada
orang tua. Lesi biasanya terdapat pada muka dan tubuh bagian atas.
Gambaran klinis tampak papul berwarna coklat sampai hitam, dapat
generalisata, dan pada perabaan konsistensinya kenyal. Pada
histopatologi tampak proliferasi kelenjar epitelial papilomatosa dan
tampak kista pseudo-horn.
3) Karsinoma Sel Skuamosa:
Karsinoma Sel Skuamosa adalah tumor ganas yang berasal dari
sel epidermis yang mempunya beberapa tingkat kematangan. Secara
histopatologi terdapat beberapa tipe, yaitu bentuk Intraepidermal yang

7
 ditemukan pada keratosis senilis, penyakit Bowen, dan kornu kutanea
dan bentuk invasif, yaitu tumor mula-mula berupa nodus yang keras
dengan batas yang tidak tegas, permukaannya licin, dan akhirnya
berkembang menjadi verukosa dan papiloma.
4) Moluskum Kontangiosum
Moluskum Kontangiosum adalah penyakit yang disebabkan oleh
virus poks yang klinisnya berupa papul, pada permukaannya terdapat
lekukan, berisi massa yang mengandung badan moluskum. Penyakit ini
biasa ditemukan pada anak-anak. Pada pemeriksaan histopatologi
terdapat badan moluskum yang mengandung partikel virus.3
h. Penatalaksaan
Non-medikamentosa
1) Tidak menyikat, menjepit, menyisir, atau mencukur daerah yang
berkutil untuk menghindari penyebaran virus
2) Tidak menggunakan pemotong kuku yang sama pada kutil dan kuku
yang sehat
3) Tidak gigit kuku jika memiliki kutil didekat kuku
4) Tidak mencungkil kuku karena dapat menyebabkan luka dan
memudahkan masuknya infeksi virus
5) Rajin mencuci tangan dan kulit secara teratur dan benar
6) Mandi dua kali sehari sehingga kebersihan kulit senantiasa terjaga
7) Bila terdapat luka kecil atau luka parutan, bersihkan dengan sabun
dan air hangat serta langsung dikeringkan
8) Kenakan selalu alas kaki, bila perlu yang tahan air atau anti selip
terutama saat menggunakan fasilitas umum.1
Medikamentosa
a) Elektrokauterisasi
Elektrokauterisasi ini efektivitasnya tinggi dalam
menghancurkan jaringan yang terinfeksi dan HPV, serta
kontraindikasi untuk pasien dengan cardiac pacemakers. Tehnik ini
diawali dengan anestesi lokal. Rasa sakit setelah operasi dapat
diatasi dengan narkotik analgesik dan analgesik topikal pada
beberapa pasien sangat bermanfaat seperti lidocaine jelly.

8
b) Krioterapi
Merupakan pilihan utama untuk hampir semua veruka
vulgaris. veruka seharusnya dibekukan secara adekuat dimana dalam
waktu 1-2 hari akan timbul lepuh sehingga akan menjadi lebih lunak.
Proses krioterapi biasanya menggunakan likuid nitrogen (temperatur
-196° C). Idealnya pengobatan dilakukan setiap dua atau tiga pekan
sampai lepuh terkelupas. Komplikasi dari krioterapi diantaranya
terjadinya hipopigmentasi dan timbul jaringan parut (skar).
c) Laser karbondioksida
Dapat digunakan untuk pengobatan beberapa variasi dari
veruka baik pada kulit maupun mukosa. Pengobatan ini efektif untuk
menghilangkan beberapa jenis veruka, seperti kutil periungual dan
subungual.
d) Asam salisilat 12-26%
Asam laktat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris
dimana efikasinya sebanding dengan krioterapi. Efek keratolitik
asam salisilat mampu membantu mengurangi ketebalan veruka dan
menstimulasi respon inflamasi.
e) Glutaraldehid
Merupakan agen virusidal yang terdiri dari 10%
glutaraldehid dalam etanol cair atau dalam formulasi bentuk gel.
Pengobatan hanya terbatas pada lesi di tangan. Efek samping yang
dapat terjadi adalah dermatitis kontak. Nekrosis kutaneus dapat
terjadi walaupun sangat jarang.
f) Bleomisin
Memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan
veruka vulgaris terutama yang keras. Bleomisin yang digunakan
memiliki konsentrasi 1 unit/ml yang diinjeksikan di dekat bagian
bawah veruka hingga terlihat memucat. Saat injeksi terasa nyeri
sehingga pada beberapa pasien dapat diberikan anestesi lokal. Efek
samping yang pernah dilaporkan adalah timbulnya skar dan dapat
menyebabkan nekrosis jaringan yang luas.

9
 g) Dinitrochlorobenzene (DNCB)
Dilaporkan mampu meresolusi veruka pada 85% kasus.
Caranya: DNCB dilarutkan dalam aseton, kolodion atau petrolatum.
Dosis awal DNCB dengan konsentrasi 2-5 %, tetapi dapat
diturunkan menjadi 0,2-0,5% jika timbul reaksi yang berat. Veruka
mulai pecah setelah sekali hingga dua puluh kali pengobatan, tetapi
rata-rata dibutuhkan 2-3 bulan pengobatan. Efek samping dari
penggunaan DNCB yaitu pruritus, nyeri lokal, dan dermatitis
eksematous ringan.1
i. Prognosis
65% sembuh spontan dalam 2 tahun.1
2. Veruka plana juvenilis
a. Definisi
Veruka plana atau flat warts merupakan hyperplasia epidermis
dengan permukaan halus yang disebabkan oleh human papillomavirus
(HPV) tipe tertentu. Saat ini, lebih dari 70 jenis HPV telah diidentifikasi.
HPV tipe tertentu cenderung terjadi di lokasi anatomi tertentu, namun
kutil dari setiap jenis HPV dapat terjadi di daerah manapun.1
Human Papilloma virus dapat ditemukan pada manusia dan
sejumlah spesies lain dan merupakan genum dari papillomaviridae.5
Virus ini tidak menghasilkan tanda-tanda akut atau gejala, tetapi
menyebabkan lesi yang tumbuh lambat yang dapat tetap subklinis untuk
jangka waktu yang lama.6
b. Epidemiologi
Insidensi paling sering terjadi pada anak-anak dan usia muda,
walaupun penyakit ini dapat muncul pada orang tua. Tidak terdapat
perbedaan insidensi pada pria dan wanita.5
c. Etiologi
Kutil disebabkan oleh Human Papilloma Virus (HPV) yang ada
lebih dari 70 jenis yang berbeda. HPV adalah virus DNA rantai ganda
dengan kapsid icosahedral dari 72 capsomers dan berukuran 50-55 nm
yang merupakan family Papovaviridae, kelompok Papova dan sub

10
 kelompok papiloma. Lebih dari 55 jenis HPV telah diakui. Karakteristik
virus ini adalah replikasi terjadi intranuklear.6
HPV sulit untuk dipahami karena tidak dapat dibiakkan pada
kultur jaringan. Namun kemajuan dalam biologi molekuler telah
memungkinkan karakterisasi dari genom HPV dan identifikasi beberapa
fungsi gen HPV.7

d. Manifestasi Klinis
Tempat predileksi yang umum ada pada muka dan leher, dorsum
manum dan pedis, pergelangan tangan dan lutut. Namun sesuai cara
transmisinya, kutil dapat terjadi dimana saja jika ada port d’entrée berupa
luka kecil ataupun maserasi.
Kutil ini ukurannya miliar hingga lenticular, dengan permukaan
yang licin dan rata, berwarna seperti kulit di sekitarnya atau bisa agak
kecoklatan. Kulit bisa timbul soliter atau multiple dengan adanya Kobner
phenomenon.1
e. Patogenesis
Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus pada epidermis yang
viabel melalui defek pada epitel.Maserasi kulit mungkin merupakan
faktor predisposisi yang penting, seperti yang ditunjukkan dengan
meningkatnya insidens Veruka Plantar pada perenang yang sering
menggunakan kolam renang umum.Mesti faktor reseptor seluler untuk
HPV belum diidentifikasi, permukaan sel heparan sulfat, yang dikode
oleh proteoglikan dan berikatan dengan partikel HPV dengan afinitas
tinggi, dibutuhkan sebagai jalan masuknya. Untuk mendapat infeksi yang
persisten, mungkin penting untuk memasuki sel basal epidermis yang
juga sel punca (sel stem) atau diubah oleh virus menjadi sesuatu dengan
properti (kemampuan/karakter) seperti sel punca. Dipercayai bahwa

11
 single copy atau sebagian besar sedikit copy genom virus dipertahankan
sebagai suatu plasmid ekstrakromosom dalam sel basal epitel yang
terinfeksi. Ketika sel-sel ini membelah, genom virus juga bereplikasi dan
berpartisi menjadi tiap sel progeni, kemudian ditranportasikan dalam sel
yang bereplikasi saat mereka berimigrasi ke atas untuk membentuk
lapisan yang berdifferensiasi.6
f. Pemeriksaan Penunjang
Jika gambaran klinis tidak jelas dapat dilakukan pemeriksaan
histopatologi melalui biopsy kulit. Gambaran histopatologis dapat
membedakan bermacam-macam papilloma.
Keratinosit besar dengan nukleus piknosis eksentrik dikelilingi
oleh halo perinukleus (sel koilositotik atau koilosit) merupakan
karakteristik dari papilloma yang dikaitkan dengan HPV. Koilosit yang
divisualisasikan dengan pengecatan Papanicolaou (Pap)
menggambarkan tanda terjadinya infeksi HPV. Sel yang terinfeksi HPV
mungkin memiliki granul-granul eosinofilik kecil dan kelompok padat
granul-granul keratohialin basofilik. Granul-granul tersebut dapat terdiri
dari protein HPV E4 (E1-E4) dan tidak menunjukkan banyaknya
partikel-partikel virus. Kutil yang datar kurang memiliki akantosis dan
hiperkeratosis dan tidak memiliki parakeratosis atau papillomatosis. Sel
koilositotik biasanya sangat banyak, menunjukkan sumber lesi virus.7
g. Diagnosis banding
1) Nervus verukosus
Lesi tunggal, warna merah muda, keabuan atau kecoklatan, terdapat
tonjolan tanduk.
2) Liken planus
Papul berbatas tegas, predileksi pada permukaan fleksor dan badan.
3) Moluskum kontagiosum
Papul bulat berwarna putih seperti lilin dengan dele pada
permukaannya.8
h. Penatalaksanaan
Sebenarnya, sebagian veruka dapat mengalami involusi (sembuh)
spontan dalam masa 1 atau 2 tahun. Pengobatan dapat berupa tindakan

12
 bedah atau non bedah. Tindakan bedah antara lain bedah beku N2 cair
(Cryoteraphy), bedah listrik, bedah scalpel dan bedah laser. Cara non
bedah antara lain dengan bahan keratolitik, misalnya asam salisilat,
nitrogen cair 5-15 detik dan asam vitamin A 0,1% dalam krim dapat
dicoba.8
i. Prognosis
Baik.8
3. Veruka plana
a. Definisi
Verruca merupakan hiperplasi epidermis akibat pertumbuhan
epitel yang disebabkan oleh Human Papilloma Virus tipe tertentu yang
termasuk golongan Papova Virus. Orang awam menyebutnya ”kutil”
atau ”Warts”. Verruca memiliki beberapa nama berdasarkan lokasinya
yaitu Verruca plana dengan predileksi khususnya di ekstremitas bagian
ekstensor.8
b. Etiologi
Virus DNA golongan Papovavirus, yaitu: Human Papilloma
Virus (HPV). Sesuai namanya, Verruca plantaris atau biasa disebut
mata ikan adalah verruca yang terletak pada telapak kaki, terutama
yang banyak mengalami penekanan. Verruca jenis ini disebabkan oleh
HPV tipe 1.8
c. Epidemiologi
Verruca tersebar kosmopolit dan transmisinya melalui kontak
kulit maupun autoinokulasi. Menurut American Podiatric Medical
Association (APMA), verruca plantaris sering didapatkan pada anak-
anak dan remaja dengan usia 12-16 tahun. Insidennya akan lebih tinggi
lagi pada pengguna tempat mandi bersama (anak kost, anggota
kebugaran) dengan frekuensi perempuan sedikit lebih banyak dari laki-
laki. Sementara infeksi diperkirakan terjadi dalam 7-10% dari
penduduk AS, plantar warts cenderung hanya mempengaruhi 0,29%
dari orang-orang yang tidak memakai sepatu.13

13
d. Patofisiologi
Lokasi tersering pada telapak kaki yaitu pada area
midmetatarsal. Didapatkan beberapa lesi sekaligus pada satu telapak
kaki yang kadang-kadang bergerombol dan juga dapat berdiri sendiri-
sendiri. Virus ini menyerang kulit melalui kontak langsung, masuk
melalui luka kecil dan lecet di lapisan stratum korneum (lapisan terluar
kulit). Setelah infeksi, kutil tidak akan terlihat selama beberapa minggu
atau bulan. Karena tekanan pada telapak kaki atau jari, kutil didorong
ke dalam dan lapisan kulit keras dapat terbentuk di bahagian atas kutil.
Verruca plantaris hampir tidak dikenal dalam budaya biasa
bertelanjang kaki. Hal ini karena berjalan tanpa alas kaki untuk waktu
yang lama dapat memperkuat kulit dan menyebabkan tapak kaki kering
serta dapat mengelakkan jangkitan virus melalui gesekan pada telapak
kaki, yang turut mencegah infeksi.14
e. Manifestasi klinis
Perjalanan penyakit, mula-mula berupa hiperkeratosis biasa,
transluscen, licin, sebesar kepala jarum pentul, dalam beberapa minggu
sampai bulan membesar, dapat mencapai ukuran kelereng, kasar,
berwarna coklat tua, abu-abu atau hitam seperti bertanduk. Bila
permukaan verruca mengalami gesekan maka dapat menimbulkan
nyeri. Bila beberapa verruca bersatu, dapat timbul gambaran mozaic
yang disebut Mozaic Warts. 14

Gambar 3. Verruca plantaris ditelapak kaki15

f. Pemeriksaan Penunjang
Gambaran histopatologi menunjukkan hiperkeratosis,
parakeratosis, papillomatosis, dan akantosis pada epidermis serta

14
 gambaran pelebaran pembuluh darah dan serbukan sel-sel radang kronis
pada dermis. Pemeriksaan histologi dapat digunakan untuk
mengkonfirmasi diagnosis. Lesi seperti keratosis seboroik, keratosis
solar, nevi, akondron, hiperplasia kelenjar sebasea, klavi, granuloma
piogenik kecil, karsinoma sel skuamous dapat menyerupai veruka.14
g. Diagnosis banding
Diagnosa banding verruca antara lain adalah
1) Klavus hiperkeratosis
Akibat gesekan kronik berupa cekungan yang dikelilingi
keratinisasi dan puncaknya menuju ke dalam.
2) Tuberkulosis kutis verrucosa
BTA +, kondisi immunocompromised
3) Squamous Cell Ca
Pada stadium awal.8
h. Penatalaksanaan
Medikmentosa
Penatalaksanaan verruca plantaris didasarkan pada usia penderita,
lokasi ruam, perluasan ruam dan tingkat kemampuan penderita. Pada dua
pertiga kasus, verruca dapat mengalami regresi spontan dalam waktu dua
tahun. Prinsip terapi definitif untuk verruca adalah menghilangkan
verruca tersebut dengan jalan antaranya ialah :
1) Bedah, yang meliputi bedah beku (dengan CO2, N2, dan N2O)
bedah skalpel, bedah listrik dan bedah laser.
2) Non bedah, yang meliputi larutan AgNO3 25%, asam trikloroasetat
50%, 5-Fluorouracil, Retinoids, Interferon.8
Non medikmentosa
Pencegahan yang terbaik tampaknya untuk hanya pergi
bertelanjang kaki sebanyak mungkin, sehingga mengembangkan
pelindung kulit tebal di telapak kaki serta mengekspos mereka untuk
gesekan (melalui berjalan) yang habis atau membunuh virus atau dengan
memakai sandal jepit atau sandal, tidak berbagi sepatu dan kaus kaki, dan
menghindari kontak langsung dengan kutil pada bagian lain dari tubuh

15
 atau orang lain. Manusia membangun kekebalan dengan usia, sehingga
infeksi kurang umum di kalangan orang dewasa daripada anak-anak.16
Karena semua kutil menular, tindakan pencegahan harus diambil
untuk menghindari penyebaran mereka. Dinas Kesehatan Nasional
Inggris merekomendasikan bahwa anak-anak dengan kutil perlu:
a) Menutupi kutil dengan plaster saat berenang
b) Memakai sandal jepit ketika menggunakan kamar mandi umum
c) Tidak berbagi handuk.14
i. Prognosis
Prognosis verruca plantaris adalah baik karena 65% dapat sembuh
spontan dalam 2 tahun tetapi sering residif.16
4. Kondiloma akuminatum
a. Definisi
Kondiloma merupakan penyakit menular seksual dan
berpengaruh buruk bagi kedua pasangan. Masa inkubasi dapat terjadi
sampai beberapa bulan tanpa tanda dan gejala penyakit. Biasanya lebih
banyak selama masa kehamilan dan ketika terjadi pengeluaran cairan
yang berlebihan dari vagina. Meskipun sedikit, kumpulan bunga kol
bisa berkembang dan sebagai akibatnya adalah akumulasi bahan –
bahan purulen pada belahan – belahan, biasanya berbau tidak sedap
warnanya abu–abu, kuning pucat atau merah muda.9
Kondiloma akuminata merupakan tonjolan – tonjolan yang
berbentuk bunga kol atau kutil yang meruncing kecil yang bertumbuh
kembang sampai membentuk kelompok yang berkembang terus
ditularkan secara seksual. Kondiloma akuminata dijumpai pada
berbagai bagian penis atau biasanya didapatkan melalui hubungan
seksual melewati liang rectal disekitar anus, pada wanita dijumpai pada
permukaan mukosa pada vulva, serviks, pada perineum atau disekitar
anus.10
Virus alami dari genital warts, Venereal warts, verruca
vulgaris, jengger ayam, kutil kelamin pertama kali dikenal tahun 1907
oleh Ciuffo. Dengan berkembangnya teknik biologi molekuler, Human

16
 Papillomavirus (HPV) diidentifikasi sebagai penyebab kondiloma
akuminata.9
b. Epidemiologi
1) Ras : tidak ada perbedaan
2) Jenis kelamin : pria 13%, wanita 9%, pernah mengidap kondiloma
akuminata
3) Umur : kebanyakan wanita aktif seksual dibawah usia 25 tahun

Karena penyakit ini tidak dilaporkan dari spesialis lain atau

praktek umum, maka peningkatan substansial pada jumlah kasus baru
sepanjang dekade terakhir dan tingkat kejadian sekarang kira – kira telah
2 kali lebih banyak dari laporan kejadian sebelumnya. Dewasa ini kutil
kelamin adalah penyakit PMS viral yang paling umum, 3 kali banyaknya
dari herpes genital dan tingkat kejadian hanya dilampaui oleh GO dan
infeksi chlamidya.9
c. Etiologi
Virus DNA golongan Papovavirus, yaitu: Human Papilloma Virus
(HPV). HPV tipe 6 dan 11 menimbulkan lesi dengan pertumbuhan. HPV
tipe 16, 18, dan 31 menimbulkan lesi yang datar (flat). HPV tipe 16 dan
18 seringkali berhubungan dengan karsinoma genitalia (kanker ganas
pada kelamin).10
d. Manifestasi klinis

Kondiloma akuminata sering muncul disaerah yang lembab,

biasanya pada penis, vulva, dinding vagina dan dinding serviks dan dapat
menyebar sampai daerah perianal, berbau busuk, warts/kutil memberi
gambaran merah muda, flat, gambaran bunga kol.
Pada pria dapat menyerang penis, uretra dan daerah rektal. Infeksi
dapat dormant atau tidak dapat dideteksi, karena sebagian lesi
tersembunyi didalam folikel rambut atau dalam lingkaran dalam penis
yang tidak disirkumsisi.1
Pada wanita condiloma akuminata menyerang daerah yang lembab
dari labia minora dan vagina. Sebagian besar lesi timbul tanpa simptom.

17
 Pada sebagian kasus biasanya terjadi perdarah setelah coitus, gatal atau
vaginal discharge.9
Ukuran tiap kutil biasanya 1-2 mm, namun bila berkumpul sampai
berdiameter 10, 2 cm dan bertangkai. Dan biasanya ada yang sangat kecil
sampai tidak diperhatikan. Terkadang muncul lebih dari satu daerah.
Pada kasus yang jarang, perdarahan dan obstruksi saluran kemih
jika virus mencapai saluran uretra.
Kondiloma sering kali tampak rapuh atau mudah terpecah, bisa
tersebar multifocal dan multisentris yang bervariasi baik dalam jumlah
maupun ukurannya. Lesinya bisa sangat meluas sehingga dapat
menguasai penampakan normal dan anatomi pada genitalia. Daerah tubuh
yang paling umum adalah frenulum, korona, glans pada pria dan daerah
introitus posterior pada wanita. memiliki riwayat kehidupan seksual aktif
dengan banyak pasangan.10

Gambar 4. Kondiloma akuminata9

e. Patogenesis

HPV merupakan kelompok virus DNA double-strand. Sekitar 30

jenis HPV dapat menginfeksi traktus anogenital. Virus ini menyebabkan
lokal infeksi dan muncul sebagai lesi kondiloma papilomatous. Infeksi
HPV menular melalui aktivitas seksual.
HPV yang berhubungan dengan traktus genital dibagi dalam
kelompok resiko rendah dan resiko tinggi yang didasarkana atas genotipe
masing-masing. Sebagian besar kondiloma genital diinfeksi oleh tipe

18
HPV-6 atau HPV-11. Sementara tipe 16, 18, 31, 33, 45, 51, 52, 56, 68, 89
merupakan resiko tinggi.10
Papiloma virus bersifat epiteliotropik dan reflikasinya tergantung
dari adanya epitel skuamosa yang berdeferensisasi. DNA virus dapat
ditemui pada lapisan bawah epitel, namun struktur protein virus tidak
ditemukan. Lapisan basal sel yang terkena ditandai dengan batas yang
jelas pada dermis. Lapisan menjadi hiperplasia (akantosis), pars papilare
pada dermis memanjang. Gambaran hiperkeratosis tidak selalu ada,
kecuali bila kutil telah ditemui pada waktu yang lama atau pengobatan
yang tidak berhasil, dimana stratum korneum hanya mengandung 2
lapisan sel yang parakeratosis. Koibeytes terpancar – pencar keluar dari
lapisan terluar dari kutil genialia. Merupakan sel skuamosa yang zona
mature perinuclear yang luas dibatasi dari peripheral sitoplasma. Intinya
bisa diperluas dan hyperchromasi, 2 atau lebih nuclei / inti bisa terlihat.
Penelitian ultrastruktural menunjukkan adanya partikel – partikel virus
pada suatu bagian nuclei sel. Koilositosis muncul untuk menunjukkan
kembali suatu efek cytopathic spesifik dari HPV.9

19
 Hubungan seksual

Kontak dengan HPV

PV 6 & 11 masuk melalui

mikro lesi

Penetrasi melalui kulit

Ditumpangi oleh patogen Mikroabrasi permukaan epitel

HPV masuk lapisan basal

Keputihan Respon radang
disertai infeksi
mikrorganisme
Mengambil alih DNA
Merangsang mediator
kimia: histamin
Bau, berwarna
kehijauan HPV naik ke epidermis
Stimulasi saraf perifer

Gatal dan terasa Bereplikasi

terbakar Menghantarkan pesan
gatal ke otak

Tidak terkendali
Tidak nyaman Impuls elektronikimia (gatal)
saat melakukan sepanjang nervus ke dorsal
hubungan seksual spinal cord
Nodul kemerahan di
sekitar genitalia

Gangguan Thalamus
pola fungsi
seksual Penumpukan nodul merah Gangguan citra
Korteks (intensitas) dan membentuk seperti bunga kol
lokasi gatal dipersepsikan diri

Persepsi gatal Gang. Integritas

Pecah/muncul lesi
kulit

Gangguan rasa
nyaman : Gatal Lesi terbuka, terpajan
mikroorganisme

Pelepasan virus
bersama sel epitel

Resti
penularan

20
 Kondiloma akuminata dibagi dalam 3 bentuk:
1) Bentuk akuminata
Terutama dijumpai pada daerah lipatan dan lembab. Terlihat
vegetasi bertangkai dengan permukaan berjonjot seperti jari.
Beberapa kutil dapat bersatu membentuk lesi yang lebih besar
sehingga tampak seperti kembang kol. Lesi yang besar ini sering
dijumpai pada wanita yang mengalami fluor albus dan pada wanita
hamil, atau pada keadaan imunitas terganggu.
2) Bentuk papul
Lesi bentuk papul biasanya didapati di daerah dengan
keratinisasi sempurna, seperti batang penis, vulva bagian lateral,
daerah perianal dan perineum. Kelainan berupa papul dengan
permukaan yang halus dan licin, multipel dan tersebar secara diskret.
3) Bentuk datar
Secara klinis, lesi bentuk ini terlihat sebagai makula atau
bahkan sama sekali tidak tampak dengan mata telanjang, dan baru
terlihat setelah dilakukan tes asam asetat. Dalam hal ini penggunaan
kolposkopi sangat menolong.9
f. Faktor resiko
1) Aktivitas Seksual
Kondiloma akuminata atau infeksi HPV sering terjadi pada
orang yang mempunyai aktivitas seksual yang aktif dan mempunyai
pasangan seksual lebih dari 1 orang (multiple). Winer et al., pada
penelitiannya menunjukkan bahwa mahasiswi-mahasiswa yang
sering bergonta-ganti pasangan seksual dapat terinfeksi HPV
melalui pemeriksaan DNA. Wanita dengan lima atau lebih pasangan
seksual dalam lima tahun memiliki resiko 7,1% mengalami infeksi
HPV (anogenital warts) dan 12,8% mengalami kekambuhan dalam
rentang waktu tersebut. Pada penelitian yang lebih luas, WAVE III
yang melibatkan wanita berusia 18-25 tahun yang memiliki tiga
kehidupan seksual dengan pasangan yang berbeda berpotensi untuk
terinfeksi HPV.

21
2) Penggunaan Kontrasepsi
Penelitian pada 603 mahasiswa yang menggunakan alat
kontrasepsi oral ternyata menunjukkan adanya hubungan terjadinya
infeksi HPV pada servik. Namun hubungan pasti antara alat
kontrasepsi oral dengan angka kejadian terjadinya kondiloma
akuminata masih menjadi perdebatan di dunia.
Amo, 2005 mengemukakan bahwa kontrasepsi hormonal
berasosiasi kuat dan meningkatkan risiko terinfeksi KA pada
perempuan, yaitu sebesar 19,45; 95% CI : 2,45 – 154,27 7. Penelitian
lain menemukan bahwa kontrasepsi oral berisiko sebesar 1,7; 95%
CI : 1,3 – 2,2 untuk terjadinya KA.10
3) Merokok
Hubungan antara merokok dengan terjadinya kondiloma
akuminata masih belum jelas. Namun pada penelitian ditemukan
adanya korelasi antara terjadinya infeksi HPV pada seviks dengan
penggunaan rokok tanpa filter (cigarette) dengan cara pengukuran
HPV DNA.
PSK di Spanyol yang berumur 25 tahun ke atas dan tidak
merokok mempunyai risiko yang rendah untuk terjadinya KA (OR
0,33; 95% CI : 0,17 – 0,63) dibandingkan pada PSK berumur < 25
tahun dan merokok (OR 2,28; 95% CI : 1,36 – 3,8) 7. Moscicki
(2001) melaporkan kebiasaan merokok berisiko terinfeksi KA
sebesar 1,50; 95% CI : 0,77 – 2,94 5. Namun, kedua penelitian ini
belum bisa menunjukkan adanya hubungan dosis respon merokok
terhadap terjadinya KA. Penelitian oleh Wen, dapat membuktikan
bahwa kebiasaan merokok 10 batang rokok per hari berisiko 2 kali
terinfeksi KA dibandingkan pada non perokok (95% CI : 1,7 –
3,7)15. Sedangkan Minerd (2006) memaparkan bahwa kebiasaan
merokok pada penderita HIV positif berisiko 3,9 kali lebih besar
terinfeksi KA
4) Kehamilan
Penyakit ini tidak mempengaruhi kesuburan, hanya pada
masa kehamilan pertumbuhannya makin cepat, dan jika
pertumbuhannya terlalu besar dapat menghalangi lahirnya bayi dan

22
 dapat timbul perdarahan pasca persalinan. Selain itu dapat juga
menimbulkan kondiloma akuminata atau papilomatosis laring (kutil
pada saluran nafas) pada bayi baru lahir.
5) Imunitas
Kondiloma juga sering ditemukan pada pasien yang
immunocompromised (misal : HIV). Imunitas tubuh berperan dalam
pertahanan tubuh terhadap HPV. Imunitas tubuh yang rendah
berisiko 1,99 kali lebihbesar (95% CI : 1,17 – 3,37) untuk terinfeksi
KA. Imunitas tubuh terhadap KA dapat juga diperoleh dari vaksin
HPV, namun efektifitas vaksin HPV ini masih dalam tahap
penelitian.9
g. Komplikasi
Kondiloma akuminata merupakan IMS yang berbahaya karena
dapat menyebabkanterjadinya komplikasi penyakit lain yaitu :
1) Kanker serviks
Lama infeksi Kondiloma akuminata meningkatkan risiko
terjadinya kanker serviks. Moscicki, 2001 melaporkan bahwa risiko
tertinggi terkena kanker serviks adalah pada kasus infeksi v selama
1 – 2 tahun (RH 10,27; 95% CI : 5,64 – 18,69). Risiko ini menurun
pada infeksi Kondiloma akuminata selama < 1 tahun (RH 7,4; 95%
CI : 4,74 – 11,57) dan infeksi Kondiloma akuminata selama 2 – 3
tahun RH 6,11; 95% CI : 1,86 – 20,06 5. Kanker serviks merupakan
penyebab kematian kedua pada perempuan karena kanker di negara
berkembang dan penyebab ke 11 kematian pada perempuan di AS.
Tahun 2005, sebanyak 10.370 kasus kanker serviks baru ditemukan
dan 3.710 diantaranya mengalami kematian.9
2) Kanker genital lain
Selain menyebabkan kanker serviks, Kondiloma akuminata
juga dapat menyebabkan kanker genital lainnya seperti kanker
vulva, anus dan penis.
3) Infeksi HIV
Seseorang dengan riwayat Kondiloma akuminata lebih berisiko
terinfeksi HIV.

23
 4) Komplikasi selama kehamilan dan persalinan
Kondiloma akuminata selama masa kehamilan, dapat terus
berkembang membesar di daerah dinding vagina dan menyebabkan
sulitnya proses persalinan. Selain itu, kondisi Kondiloma akuminata
dapat menurunkan sistem kekebalan tubuh, sehingga terjadi
transmisi penularan kondiloma akuminata pada janin.10
h. Diagnosis banding
Papul dan nodul pseudoverrucous adalah suatu kondisi yang dapat
dilihat berkaitan dengan ureterostomi dan pada daerah perianal yang
berkaitan dengan defekasi yang tidak dapat ditahan juga bisa menyerupai
kondiloma acuminata. Papul – papul yang terdapat didaerah anogenital
seperti molusca dan skintag,
1) Veruka vulgaris yang tidak bertangkai, kering dan berwarna abu –
abu atau sama dengan warna kulit.
2) Kondiloma latum atau sifilis stadium II, klinis berupa plakat yang
erosi,
3) Karsinoma sel skuamosa vegetasi yang seperti kembang kol mudah
berdarah dan berbau.10
i. Penatalaksanaan
Karena virus infeksi HPV sangat bersifat subklinis dan laten, maka
tidak terdapat terapi spesifik terhadap virus ini, maka perawatan
diarahkan pada pembersihan kutil – kutil yang tampak dan bukan
pemusnahan virus. Pemeriksaan adalah lesi yang muncul sebelum kanker
serviks adalah sangant penting bagi pasien wanit yang memiliki lesi
klinis atau riwayat kontak. Perhatian pada pribadi harus ditekankan
karena kelembaban mendukung pertumbuhan kutil.9
1) Kemoterapi
a) Podophylin
Podophylin adalah resin yang diambil dari tumbuhan
dengan kandungan beberapa senyawa sitotoksik yang rasionya
tidak dapat dirubah. Podophylino yang paling aktif adalah
podophylotoksin. Jenis ini mungkin terdiri atas berbagai
konsentrasi 10 – 25 % dengan senyawa benzoin tinoture, spirit
dan parafin cair.yang digunakan adalah tingtur podofilin 25 %,

24
 kulit di sekitarnya dilindungi dengan vaselin atau pasta agar tidak
terjadi iritasi setelah 4 – 6 jam dicuci. Jika belum ada
penyembuhan dapat diulangi setelah 3 hari, setiap kali pemberian
tidak boleh lebih dari 0,3 cc karena akan diserap dan bersifat
toksik. Gejala toksik ialah mual, muntah, nyeri abdomen
gangguan alat napas dan keringat kulit dingin. Pada wanita hamil
sebaiknya jangan diberikan karena dapat terjadi kematian fetus.
Respon pada jenis perawatan ini bervariasi, beberapa pasien
membutuhkan beberapa sesi perawaan untuk mencapai
kesembuhan klinis, sementara pasien – pasien yang lain
menunjukkan respon yang kecil dan jenis perawatan lain harus
dipertimbangkan.
b) Podofilytocin
Ini merupakan satu bahan aktif resin podophylin dan
tersedia sebanyak 0,5 % dalam larutan eatnol. Ini merupakan agen
anti mitotis dan tidak disarankan untuk penggunaan pada masa
kehamilan atau menysui, jenis ini lebih aman dibandingkan
podophylin apilkasi mandiri dapat diperbolehkan pada kasus –
kasus keluhan yang sesuai
c) Asam Triklorasetik ( TCA )
Ini agent topikal alternatif dan seringkali digunakan pada
kutil dengan konsentrasi 30 – 50 % dioleskan setiap minggu dan
pemberian harus sangat hati – hati karena dapat menimbulkan
ulkus yang dalam. Bahan ini dapat digunakan pada masa
kehamilan.1
d) Topikal 5-Fluorourasil (5 FU )
Cream 5 Fu dapat digunakan khususnya untuk perawatan
kutil uretra dan vulva vagina, konsentrasinya 1 – 5 % pemberian
dilakukan setiap hari sampai lesi hilang dan tidak miksi selama
pemberian. Iritasi lokal buakn hal yang tidak bisa.
e) Interferon
Meskipun interferon telah menunjukkan hasil yang
menjanjinkan bagi verucciformis dan infeksi HPV anogenital,
keefektifan bahan ini dalam perawatan terhadap kutil kelamin

25
 masih dipertanyakan. Terapi parentral dan intra lesional
terhadapa kutil kelamin dengan persiapan interferon alami dan
rekombinasi telah menghasilkan tingkat respon yang berkisar
antara 870 – 80 % pada laporan – laporan awal. Telah ditunjukkan
pula bahwa kombinasi IFN dengan prosedur pembedahan ablatif
lainnya menghasilkan tingkat kekambuhan ( relapse rate ) dan
lebih rendah. Efek samping dari perlakuan inerferon sistemik
meliputi panyakit seperti flu dan neutropenia transien.10
2) Non Farmakologis
Obat Kutil pada kelamin (Kutil Kondiloma pada pria / Kutil
Jengger Ayam pada wanita). Penggunaan: Bubuk WARTS
POWDER dicampur dengan air hangat dan dioleskan pada bagian
yang sakit, secara teratur 2x sehari. Tidak pedih, ampuh dan aman
karena terbuat dari bahan-bahan alami.9
3) Terapi pembedahan10
a) Kuret atau Kauter ( Elektrokauterisasi )
Kuret atau Kauter ( Elektrokauterisasi ) dengan kondisi
anastesi lokal dapat digunakan untuk pengobatan kutil yang
resister terhadap perlakuan topikal munculnya bekas luka parut
adalah salah satu kekurangan metode ini.
b) Bedah Beku ( N2, N2O cair )
Bedah beku ini banyak menolong untuk pengobatan
kondiloma akuminata pada wanita hamil dengan lesi yang
banyak dan basah.
c) Laser
Laser karbodioksida efektif digunakan untuk
memusnahkan beberapa kutil – kutil yang sulit. Tidak terdapat
kekawatiran mengenai ketidakefektifan karbondioksida yang
dibangkitkan selama prosedur selesai, sedikit meninggalkan
jaringan parut.
d) Terapi Kombinasi
Berbagai kombinasi terapi yang telah dipergunakan
terhadap kutil kelamin yang membandel, contohnya kombinasi
interferon dengan prosedur pembedahan, kombinasi TCAA

26
 dengan podophylin, pembedahan dengan podophylin.
Seseorang harus sangat berhati – hati ketika menggunakan
terapi kombinasi tersebut dikarenakan beberapa dari perlakuan
tersebut dapat mengakibatkan reaksi yang sangat serius.
j. Prognosis
Kondiloma akuminata dapat memberikan prognosis baik dengan
perwatan yang teliti dengan memeperhatikan higiene serta jaringan parut
yang timbul sangat sedikit.1
5. Karsinoma sel skuamosa
a. Defenisi
Karsinoma sel skuamosa merupakan tumur ganas yang berasal dari
sel-sel epitel skuamosa yang cenderung menginfiltrasi jaringan
sekitarnya dan biasanya menimbulkan metastase.11
b. Etiologi dan faktor predisposisi
Penyebab Karsinoma sel skuamosa yang pasti belum diketahui.
Penyebabnya diduga berhubungan dengan bahan karsinogen dan faktor
predisposisi. Insiden kanker mulut berhubungan dengan umur yang dapat
mencerminkan waktu penumpukan, perubahan genetik dan lamanya
terpapar inisiator dan promotor ( seperti: bahan kimia, iritasi fisik, virus,
dan pengaruh hormonal ), aging selular dan menurunnya imunologik
akibat aging. Faktor predisposisi yang dapat memicu berkembangnya
kanker mulut antara lain adalah tembakau, menyirih, alkohol, dan faktor
pendukung lain seperti penyakit kronis, faktor gigi dan mulut, defisiensi
nutrisi, jamur, virus, serta faktor lingkungan.12
1) Tembakau
Tembakau berisi bahan karsinogen seperti : nitrosamine,
polycyclic aromatic, hydrokarbon, nitrosodicthanolamine,
nitrosoproline, dan polonium. Tembakau merupakan faktor etiologi
tunggal yang paling penting. Tembakau dapat dikunyah-kunyah,
atau diletakkan dalam mulut untuk diisap, pada semua keadaan
tersebut tembakau mempunyai efek karsinogenik pada mukosa
mulut. Efek dari penggunaan tembakau yang tidak dibakar ini erat
kaitannya dengan timbulnya “oral leukoplakia” dan lesi mulut

27
 lainnya pada pipi, gingiva rahang bawah, mukosa alveolar, dasar
mulut dan lidah.8
2) Penyakit Kronis
Penyakit kronis dapat menjadi faktor predisposisi bagi
timbulnya keganasan. Penyakit tersebut antara lain adalah sifilis.
Sifilis merupakan faktor predisposisi yang penting dari karsinoma
mulut. Dengan berkurangnya sifilis tertier dan sifilis glositis,
peranan sifilis juga makin berkurang, oleh karena itu adanya sifilis
harus tetap diperiksa pada setiap keadaan karsinoma.11
3) Faktor Gigi dan Mulut
Keadaan rongga mulut yang tidak terjaga ikut ambil peranan
memicu timbulnya kanker rongga mulut. Iritasi kronis yang terus
menerus berlanjut dan dalam jangka waktu lama dari restorasi yang
kasar, gigi-gigi karies/akar gigi, dan gigi palsu yang letaknya tidak
pas akan dapat memicu terjadinya karsinoma.
4) Diet dan nutrisi
Diet dan nutrisi yang penting pada neoplasma mulut
diindikasikan pada beberapa study populasi dimana defisiensi
dikaitkan pada resiko karsinoma sel skuamosa. Buah-buahan dan
sayur-sayuran (vitamin A dan C) yang tinggi merupakan proteksi
terhadap neoplasma, sedangkan daging dan cabe merah powder
didiagnosa sebagai faktor resiko. Zat besi berperan dalam
melindungi pemeliharaan epitel. Defisiensi zat besi, menyebabkan
atropi epitel mulut dan Plummer Vinson Syndrome yang
berhubungan dengan terjadinya kanker mulut.12
5) Jamur
Kandidiasis dalam jaringan rongga mulut mempengaruhi
patogenesis dari kanker mulut. Kandidiasis ada hubungannya
dengan diskeratosis pada epitelium walaupun tidak jelas apakah
kandida ikut berperan dalam etiologi diskeratosis. Kandidiasis dapat
menyebabkan proliferasi epitel dan karsinogen dari prokarsinogen
in vitro, chronik hyperplastic candidiasis yang berupa plak mukosa
nodular atau bercak putih yang berpotensial untuk terjadinya lesi
malignan epitel oral.11

28
 6) Virus
Virus dipercaya dapat menyebabkan kanker dengan
mengubah struktur DNA dan kromosom sel yang diinfeksinya. Virus
dapat ditularkan dari orang ke orang melalui kontak seksual. Virus
penyebab karsinoma sel skuamosa antara lain Human Papiloma
Virus, herpes simplex virus tipe 1 (HSV-1), human
immunodeficiency Virus (HIV), dan Epstein Barr Virus.8
7) Faktor Lingkungan
Sejumlah faktor lingkungan dapat meningkatkan resiko
terjadinya kanker, salah satunya adalah pemaparan yang berlebihan
dari sinar ultraviolet, terutama dari sinar matahari. Selain itu, radiasi
ionisasi karsinogenik yang digunakan dalam sinar x, dihasilkan dari
pembangkit listrik tenaga nuklir dan ledakan bom atom juga dapat
meningkatkan resiko terjadinya kanker.11
c. Patogenesis
Patogenesis molekuler KSS mencerminkan akumulasi perubahan
genetik yang terjadi selama periode bertahun-tahun. Perubahan ini terjadi
pada gen-gen yang mengkodekan protein yang mengendalikan siklus sel,
keselamatan sel, motilitas sel dan angiogenesis. Setiap mutasi genetik
memberikan keuntungan pertumbuhan yang selektif, membiarkan
perluasan klonal sel-sel mutan dengan peningkatan potensi malignansi.
Karsinogenesis merupakan suatu proses genetik yang menuju pada
perubahan morfologi dan tingkah laku seluler. Gen-gen utama yang
terlibat pada KSS meliputi proto-onkogen dan gen supresor tumor (tumor
suppresor genes/TSGs). Faktor lain yang memainkan peranan pada
perkembangan penyakit meliputi kehilangan alel pada rasio lain
kromosom, mutasi pada proto-onkogen dan TSG, atau perubahan
epigenetik seperti metilasi atau histonin diasetilasi DNA. Faktor
pertumbuhan sitokin, angiogenesis, molekul adesi sel, fungsi imun dan
regulasi homeostatik pada sel-sel normal yang mengelilingi juga
memainkan peranan.12

29
 Gambar 5 : Perubahan patologis epitel normal menjadi KSS12
d. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis karsinoma sel skuamosa pada stadium awal
sering tidak menunjukkan gejala yang jelas. Tidak ada keluhan dan tidak
sakit. Umumnya berupa leukoplakia, eritroplakia ataupun erosi dan pada
stadium lanjut dapat berbentuk eksofitik yang berupa papula dan nodul,
ataupun endofitik yang dapat berupa ulser, erosi, fisur. Manifestasi klinis
kanker rongga mulut pada berbagai lokasi rongga mulut mungkin
memiliki beberapa perbedaan. Untuk lebih jelas, gambaran klinis akan
dibahas secara terpisah menurut lokasinya. Kanker pada mukosa bukal
pada dasarnya tidak menimbulkan keluhan pada tahap awal. Lama
timbulnya keluhan rata-rata adalah sekitar 9 bulan. Kanker pada mukosa
bukal biasanya timbul sebagai massa yang menonjol, kecil serta
berulserasi yang paling sering berhubungan dengan leukoplakia ataupun
eritroplakia. Bila tumor bertambah besar, tumor akan mudah terkena
trauma selama pengunyahan, sehingga menjadi berulserasi. Infeksi dapat
menimbulkan pembengkakan pipi dan menimbulkan rasa sakit.12

Gambar 6 : Karsinoma sel skuamosa pada mukosa bukal12

30
 Gejala yang dialami penderita karsinoma lidah tergantung pada
letak kanker tersebut. Bila terletak pada bagian 2/3 anterior lidah,
keluhan utamanya adalah timbulnya suatu massa yang seringkali terasa
tidak sakit (disfagia). Bila timbul pada 1/3 posterior, kanker tersebut
selalu tidak diketahui oleh penderita dan rasa sakit yang dialami biasanya
dihubungkan dengan rasa sakit tenggorokan.12

Gambar 7 : Karsinoma sel skuamosa pada lidah11

Pada sebagian besar penelitian, kanker pada bibir umumnya lebih
sering menyerang bibir bawah. Lebih kurang 2/3 karsinoma bibir terdiri
dari karsinoma sel skuamosa diferensiasi baik, selebihnya merupakan
karsinoma diferensiasi sedang karsinoma tanpa diferensiasi. Pada
umumnya pertumbuhan karsinoma pada bibir relatife lambat. Pada awal
pertumbuhan yang paling umum adalah ulser. Kanker pada bibir
mempunyai gambaran klinis yang bervariasi dari kanker eksofitik yang
besar diatas proses ulserasi yang dalam sampai pembengkakan ringan
dari tepi vermilion, atau lesi berkerak yang tidak mencurigakan.8

31
 Gambar 8 : Karsinoma sel skuamosa pada bibir12

Secara klinis, kanker pada dasar lidah terdapat lesi ulserasi dengan
tepi yang menonjol dan indurasi yang terletak didekat frenulum lingual.
Dasar ulser menunjukan permukaan granular dan adanya eritroplakia
sebesar 97%.3 Pada umumnya kanker pada dasar lidah disebabkan iritasi
kronik dari alkohol dan rokok.12

Gambar 9 : Karsinoma sel skuamosa pada dasar mulut12

Kanker pada gingiva dimulai sebagai ulserasi, sering berhubungan

dengan leukoplakia. Adanya kanker pada gingiva dapat menembus jauh
kedalam, cukup cepat menyerang tulang dibawahnya atau bertumbuh
keluar secara eksopitik.12

32
 Gambar 10 : Karsinoma sel skuamosa pada gingiva12

Pembengkakan, sakit, dan ulserasi adalah gejala yang paling

umum pada penderita kanker palatum. Kanker pada palatum umumnya
menyerang masyarakat yang mempunyai kebiasaan menghisap rokok
secara terbalik, karsinoma palatum berbentuk ulser dilateral garis tengah
daerah glandular palatum keras.12

Gambar 11 : Karsinoma sel skuamosa pada palatum12

Karsinoma sel skuamosa kulit pada umumnya sering terjadi pada

usia 40 – 50 tahun dengan lokasi yang tersering adalah pada daerah yang
banyak terpapar sinar matahari seperti wajah, telinga, bibir bawah,
punggung, tangan dan tungkai bawah. Secara klinis ada 2 bentuk
karsinoma sel skuamosa kulit :8

33
 1) Karsinoma sel skuamosa kulit in situ
Terbatas pada epidermis dan terjadi pada berbagai lesi kulit
yang telah ada sebelumnya seperti solar keratosis, kronis radiasi
keratosis, hidrokarbon keratosis, arsenikal keratosis, kornu kutanea,
penyakit Bowen dan eritroplasia Queyrat. Karsinoma sel skuamosa
kulit insitu ini dapat menetap di epidermis dalam jangka waktu lama
dan tak dapat diprediksi, dapat menembus lapisan basal sampai ke
dermis dan selanjutnya bermetastase melalui saluran getah bening
regional.
2) Karsinoma sel skuamosa kulit invasif
Karsinoma sel skuamosa kulit invasif dapat berkembang dari
karsinoma sel skuamosa kulit insitu dan dapat juga dari kulit normal,
walaupun jarang. Karsinoma sel skuamosa kulit yang dini baik yang
muncul pada karsinoma insitu, lesi pramaligna atau kulit yang
normal, biasanya adalah berupa nodul keciol dengan batas yang
tidak jelas, berwarna sama dengan warna kulit atau agak sedikit
eritema. Permukaannya mula - mula lembut kemudian berkembang
menjadi verukosa atau papilamatosa. Ulserasi biasanya timbul di
dekat pusat dari tumor, dapat terjadi cepat atau lambat, sering
sebelum tumor berdiameter 1 – 2 cm. Permukaan tumor mungkin
granular dan mudah berdarah, sedangkan pinggir ulkus biasanya
meninggi dan mengeras, dapat dijumpai adanya krusta.
e. Klasifikasi
Sistem yang dipakai untuk klasifikasi karsinoma sel skuamous
adalah Klasifikasi TMN dari America joint Committe for Cancer and
End Result Reporting (AJCSS).12
1) Tls : Karsinoma in situ
2) Tl : Besar tumor 2 cm atau kurang.
3) T2 : Besar tumor lebih dari 2 cm atau 4 cm.
4) T3 : Besar tumor lebih dari 4cm.

N - Metastase kelenjar :

1) NO : Secara klinis pada palpasi kelenjar limfe tidak teraba dan

subjek tidak ada

34
 2) metestase.
3) N1 : Secara klinis pada palpasi teraba kelenjar limfe servikal
homo-lateral dan tidak
4) melekat, saspek terjadi metastase.
5) N2 : Secara klinis pada palpasi kelenjar limfe servikal kontra-
lateral atau bilateral
6) dapat teraba dan tidak melekat, subjek terjadi metastase.
7) N3 : Secara klinis limf nod teraba dan melekat, suspek terjadi
metastase.

M – Metastase jarak jauh :

1) MO : Tidak ada metastase

2) M1 : Tanda-tanda klinis dan radio-grafis dijumpai adanya
metastase melewati kelenjar limfe servikal.

Kelompok stadium klinik karsinoma rongga mulut :

1) Stadium l : T1 N0 M0
2) Stadium 2 : T2 N0 M0
3) Stadium 3 : T3 N0 M0
: T1 N1 M0
: T2 N1 M0
: T3 N1 M0
4) Stadium 4 : T1 N2 M0 T1 N3 M0
T2 N2 M0 T2 N3 M0
T3 N2 M0 T3 N3 M0
atau setiap T atau N dengan M1
f. Gambaran Histopatologi
Karsinoma sel skuamous secara histologis menunjukkan
proliferasi sel-sel epitel skuamosa. Terlihat sel-sel yang atipia disertai
perubahan bentuk rete peg processus, pembentukan keratin yang
abnormal, pertambahan proliferasi basaloid sel, susunan sel menjadi
tidak teratur, dan membentuk tumor nest (anak tumor) yang berinfiltrasi
ke jaringan sekitarnya atau membentuk anak sebar ke organ lain
(metastase).WHO mengklasifikasikan SCC secara histologis menjadi:11

35
 1) Well differentiated (Grade I) : yaitu proliferasi sel-sel tumor di
mana sel-sel basaloid tersebut masih berdiferensiasi dengan baik
membentuk keratin (keratin pearl) (Gambar 7)
2) Moderate diffirentiated (Grade II) : yaitu proliferasi sel-sel tumor
di mana sebagian sel-sel basaloid tersebut masih menunjukkan
diferensiasi, membentuk keratin (Gambar 8)
3) Poorly differentiated (Grade III) : yaitu proliferasi sel sel tumor di
mana seluruh sel-sel basaloid tidak berdiferensiasi membentuk
keratin, sehingga sel sulit dikenali lagi (Gambar 9)

Gambar 12 : Histopatologis SCC well differentiated. Terlihat proliferasi sel-sel

Skuamosa disertai pembentukan keratin (keratin pearl) (tanda panah)11

Gambaran 13 : Histopatologis SCC moderet differentiated. Terlihat proliferasi sel

Karsinoma11

36
Gambar 14: Histopatologi SCC poorly differentiated. Terlihat proliferasi sel karsinoma
tanpa adanya diferensiasi sel sehingga sel sulit dikenali11

g. Diagnosis
Pemeriksaan dengan cara anamnesa dan pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan klinik merupakan pemeriksaan yang paling penting, karena
hasil pemeriksaaan inilah ditentukan apakah ada atau tidak dugaan
penderita menderita kanker dan apakah perlu pemeriksaan lebih lanjut.8
Anamnesa dilakukan dengan cara kuisioner kepada penderita dan
keluarganya tentang identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit
yang diderita, riwayat penyakit gigi dan mulut masa lalu, riwayat medik,
riwayat keluarga dan sosial.
Sedangkan pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan umun,
pemeriksaan lokal, dan status regional. Pemeriksaan umum meliputi
pemeriksaan penampilan, keadaan umum, dan metastase jauh serta
pemeriksaan lokal dengan cara inspeksi dan palpasi bimanual. Kelainan
dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi dengan
bantuan spatel lidah dan penerangan. Seluruh rongga mulut dilihat mulai
dari bibir sampai orofaring posterior. Perabaan lesi rongga mulut
dilakukan dengan memasukkan 1-2 jari ke dalam rongga mulut. Untuk
menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanual.12
h. Pemeriksaan Patologi
Pemeriksaan mikroskopis dibutuhkan untuk mendiagnosis
displasia atau atipia yang menggambarkan kisaran abnormalitas selular,
termasuk perubahan ukuran sel dan morfologi sel, gambaran peningkatan
mitotik, hiperkromatisme dan perubahan pada ulserasi dan maturasi
selular yang normal. Gambaran displasia ringan, sedang atau parah

37
 menunjukkan keabnormalan epitel dan keparahan. Bila ketidak
abnormalan ini tidak melibatkan ketebalan yang penuh dari epitel, maka
didiagnosa carcinoma in situ dan bila membrane basement terkena dan
mengalami invasi jaringan ikat didiagnosa sebagai karsinoma.1
i. Pemeriksaan Radiologi
Terdiri dari radiologi rutin, Computed Tomography (CT),
Magneting Resonanse imaging (MRI) dan Ultra Sonografi dapat
menunjukkan keterlibatan tulang dan perluasan lesi.8
j. Penatalaksanaan
Prinsip penanganan karsinoma sel skuamosa kulit adalah sebagai berikut:
1) Pembedahan
Pembedahan merupakan tindakan pilihan utama dan bisa
dipergunakan baik terhadap lesi yang kecil maupun yang besar.
Pembedahan harus dilakukan dengan pembiusan total karena
pembiusan lokal dapat terjadi penyeberangan dari sel-sel tumor
mengikuti ujung jarum suntik yang dipergunakan. Pembedahan yang
dilakukan sebagai terapi dari karsinoma sel skuamosa kulit adalah
eksisi luas dengan batas irisan dari tepi tumor sebesar 2 cm atau lebih
dalam 2 cm. Ada beberapa ahli yang mengatakan bila diameter
terpanjang tumor tersebut < 2 cm maka irisan cukup 1 cm dari tepi
tumor, sedangkan bila diameter terpanjang dari tumor tersebut > 2
cm maka dianjurkan untuk melakukan irisan 2 cm atau lebih.
Penanganan terhadap luka pasca eksisi dapat dilakukan penutupan
primer, hanya dianjurkan jangan melakukan pembebasan jaringan
subkutis bila luka lebar tapi disarankan untuk melakukan tandur
kulit. Hal ini untuk mengurangi terjadinya skar ataupun sikatrik yang
dapat merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya
kekambuhan.12
Keuntungan tindakan pembedahan antara lain :
1) Dapat dilakukan pada tumor yang kecil maupun besar
2) Dapat dilakukan pada kasus yang residif
3) Jaringan bawah kulit yang terkena dapat sekaligus dieksisi
Kerugian dari pembedahan adalah :

38
 1) Tidak dapat dilakukan pada penderita dengan kontraindikasi
operasi (gangguan fungsi ginjal, hepar dan jantung).
2) Lokasi tumor yang bila dilakukan eksisi dapat menimbulkan
problem baru (seperti palpebra) dan jarak eksisi dari tepi
tumor yang tidak dapat optimal.12
2) Radioterapi
Radioterapi pada penderita karsinoma sel skuamosa kulit
dianjurkan diberikan pada penderita yang lesi tumornya terletak
pada daerah yang sulit (sekitar mata, bibir dan hidung) bila
dilakukan pembedahan ataupun pada penderita yang sudah
dilakukan eksisi dan tidak dapat melakukan irisan pada jarak 2 cm
dari tumor dan penderita sudah tua. Dosis total yang dianjurkan
adalah 4000 – 4500 rad, yang diberikan 300 rad/hari berturut – turut
sampai 5 hari atau minggu dan lama pemberia adalah 2 – 3 minggu.
Kesembuhan karsinoma sel skuamosa kulit setelah radioterapi jika
ukuran tumor < 1 cm, 1 – 5 cm 76 %, dan jika > 5 cm 56 %.12
3) Sitostatika
Modalitas terapi ini dianjurkan sebagai suatu terapi
tambahan dan terutama untuk kasus dengan adanya metastase jauh,
juga pada penderita dengan lesi pada tempat sulit untuk melakukan
eksisi 2 cm dari tepi tumor. Adapun yang dipergunakan untuk terapi
ini adalah Bleomysin dengan dosis 15 mg/m2 luas permukaan badan
(lpb), dapat dikombinasi dengan Metotrexat 30 mg/m2 atau
dikombinasi dengan Cisplatinum 60 mg/m2 dan Metotrexat 30
mg/m2 hari kedua, serta diulang tiap 3 minggu. Berreta
menganjurkan pemberian Adriamycine dengan dosis 50 mg/m2 lpb
dan Cisplatinum dengan dosis 75 mg/m2 lpb (CP) dengan pemberian
setiap 3 minggu sekali atau siklofosfamid 500 mg/m2 hari kedua,
Vinkristin 1,5 mg/m2 lpb hari ke-1, 8, dan 15, Adriamicin 50 mg/m2
hari kedua, dan Dakarbasin 250 mg/m2 hari ke-1 sampai ke-5
(CYDAVIC) serta diulang tiap 3 minggu. Pada stadium lanjut dan
tak bisa dioperasi maka modalitas terapi yang lebih baik adalah
kombinasi antara sitostatika Karboplatin (turunan Cisplatin) 50

39
 mg/m2 pada hari ke-1 – 4, minggu ke 1,2,5, dan 6 (hari ke 1 dan 2)
diikuti radioterapi mulai minggu ke 3, perhari.11
k. Prognosis
Buruk.12

40
 DAFTAR PUSTAKA

1. Handoko RP. Penyakit Virus. In: Djuanda A, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.
Edisi Keenam. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010.
2. Sjamsoe E.S, Daili, Menaldi Sri Linuwih, Wisnu I Made. Veruka Vulgaris (kutil).
Penyakit Kulit yang Umum di Indonesia. Jakarta Pusat: Medikal Multimedia Indonesia:
2005. p.69-72.
3. Cohen BA, Lehmann CU. Verruca. John Hopkins University; DermAtlas; 14 Desember
2009 [updated 11 Maret 2012; cited 28 April 2012]. Available from
http://dermatlas.med.jhmi.edu/derm/indexDisplay.cfm?ImageID=-1861807237.
4. Androphy EJ, Lowy DR. Warts. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA,
Paller AS, Leffell DJ, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Edisi
Ketujuh. New York: McGraw-Hill; 2008. Available from
http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=2958209 [cited 25 April 2012].
5. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. Viral Infection of Skin and Mucosa. In: Wolff K,
Johnson RA, Suurmond D, editors. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatology. Edisi Keenam. New York: McGraw-Hill; 2009. Available from
http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=5195325 [cited 25 April 2012].
6. Shenefelt PD. Nongenital Warts. [Place unknown]; Medscape Reference; 23 Juni 2011
[cited 27 April 2012]. Available from http://emedicine.medscape.com/article/1133317-
overview#a0101.
7. Haroen M.S, Purba H.M, Kartadjukardi E, Sularsito S.A. Giant Verruca Vulgaris: a
case report in Med J Indones Vol. 18, No. 2, April-June; Haroen et al.; 2009. p. 135-
138.
8. Djuanda A., et al. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi keenam. Jakarta: 2013, hal
112-113.
9. A. Guerra, E. Gonzalez, C. Rodriguez. Common Clinical Manifestations of Human
Papilloma Virus (HPV) infection in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham
Open; 2009. p.103-110.
10. Hamilton & Morgan . Infeksi Menular Seksual (IMS), Jakarta : penerbit Universitas
Indonesia (UI press),2009.
11. Androphy E.J, LowyD.R. Wart : Human Papiloma Virus, Common : Wart edited by
Wolff K, Goldsmith L.A, Freedberg I.M, Eisen A.Z, Austen K.F, Katz S.I in

41
 Fitzpatrick’s : Dermatology in General Medicine, 7th Ed. McGraw-Hill: New York:
2008, p.1914-1922.
12. Rata IG. Tumor Kulit. In: Djuanda A, editor. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi
Keenam. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2010. p. 229-241.
13. Wolff K, Johnson RA. Editors. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatology. 6th ed. USA: McGraw Hill. 2009. Page: 770-850
14. Grant-Kels JM. Editor. Color Atlas of Dermatopathology. USA: Infroma Healthcare
USA. 2007.
15. Crowe, Mark A. Molluscum Contagiosum.
http://emedicine.medscape.com/article/910570 -overview.
16. Brown ST, Nalley JF, Kraus SJ. Molluscum contagiosum. Sex Transm Dis. Jul-Sep
1981;8(3):227-34

42