Riwayat penyakit:
Objektif
Kondisi umum : sakit ringan sakit sedang sakit berat
Kesadaran : AVPU Alert Verbal Pain Unrespon
Tanda – Tanda Vital
Suhu : ……………0C, Nadi: x/menit , Pernapasan: x/menit
TD: mmHg
Nyeri : tidak ada ada Skala : /10
Kategori PLACC SCORING
0 Skor 1 Skor 2 Sko
r
Face (wajah) Tidak ada Meringsi sesekali Dahi berkerut, dagu
ekspresitertentu atau atau kerutan dahi, gemetar dan rahang
tersenyum muram, tida tertarik dikatubkan berulang
– ulang
Legs (kaki) Posisis normal atau Gelisah, resah, Menendang –
relaksasi tegang nendang atau kaki ke
atas
Activity Berbaring dengan Mengeliat, maju Menekuk, kau, atau
(aktivitas) tenang, posisi normal, mundur, tegang menghentak – hentak
bergerak dengan
mudah
Cry Tida ada tangisan Merengek ata Menangis terus
(menangis) (terjaga atau tertidur) mengerang. menerus, menjerit
Sesekali mengeluh atau menangis
atau mengerutu tersedu – sedu,
meneluh terus –
menerus
Consolability Puas, santai Diyakini dengan Sulit merasakan puas
(kemampuan sentuhan sesekali dan nyaman
dihibur) perlu atau diajak
berbicara
Total score 0-3 4-7 8 – 10
Masalah keperawatan :
Masalah Keperawatan:
3. SUHU
Suhu tubuh : ……………. 0C
Suhu kulit : panas hangat dingin
Warna kulit: kemerahan pucat icterus cutis mermorata
Lain – lain :…………………………………..
Masalah Keperawatan :
4. ELIMINASI
A. Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi : …………..x/menit
Produksi urin : ………………..ml/kgBB/jam
Warna : jernih keruh
Cara BAK : ngompol di toilet
Urin : jernih kuning kemerahan
Incontinentia urine retensio urine
Dysuria: ya tidak
Polyuria ada tidak ada
Lain – lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
B. Buang Air Besar (BAB)
Anus : ada lubang tidak berlubang
Frekuensi BAB…………………… x/menit
Konsistensi : Lembek Cair berampas Cair tanpa ampas
Konstipasi : ya tidak
Penggunaan Pencahar : ya tidak
Kolostomi/ilestomi : ya tidak
Haemoroid : ya tidak
Lain – lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:
5. MUSKULOSKELETAL
Postur tubuh : normal tidak normal
Berjalan : normal tidak normal
Kepala dan leher :
Gerakan normal tidak normal
Pembesaran kelenjar limfe : ya tidak
Ekstermitas (tangan dan kaki)
Panjang kanan dan kiri : sama tidak sama
Jumlah jari kanan dan kiri : sama tidak sama
Polidaktili : ya tidak
Syndactili : ya tidak
Gerakan ekstermitas : aktif simetris asimetris
Lain – lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Tulang belakang :
Lurus Kiposis Skoliosis
Spina bifida : tidak ya, utuh / rapture
Lain-lain.:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Resiko Jatuh “HUMPTY DUMPTY”
PARAMETER KRITERIA NILAI SKOR
Usia <3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sink p, pusing, dsb)
Gangguan perilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari keterbatasannya 3
kognitif Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap dirinya sendiri 1
Faktor Riwayat jatuh / bayi diletakan ditempat tidur dewasa 4
linkungan Pasien menggunakan alat bantu / atau bayi diletakan 3
didalam tempat tidur bayi / perabot rumah
Pasien diletakan ditempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan/ Dalam 24 jam 3
sedasi/anesthesi Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / 1
anasthesi
Penggunaan Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnotis, barbiturat, 3
medikamentosa fenotiazin, antidepresan, pencahar,diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1
Jumlah Skor Humpty Dumpty
Skor asesment risiko jatuh : (Skor minimum 7, skor maksimum 23)
Skor 7-11 : Risiko rendah Skor ≥12 : Risisko tinggi
Lain-lain :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
6. INTAGUMEN
Warna kulit:
Ptekie: Ada Tidak ada
Memar: Ada Tidak ada
Perdarahan dari membran mukosa/luka suntikan/ fungsi vena: Ada Tidak ada
Luka: Ada Tidak ada
Jenis luka: Terbuka Tertutup Luka bakar
Pennyebab luka: Tumpul Tajam
Grade luka :
Letak luka :
Jenis perawatan luka :
Frekuensi perawatan luka:
Lain – lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
7. KEBERSIHAN PERORANGAN.
Rambut : bersih kotor bau
Mata : Sekret ya tidak
Telinga : bersih kotor
Hidung : Sekret ya tidak
Kulit : bersih kotor utuh rash
Bullae pustule ptechiae lesi
Kering nekrosis lain-lain:
Phlebitis
Genetalia perempuan :
Vagina : bersih kotor
Menstruasi : ya tidak
Pemasangan kateter : ya tidak
Genetalia laki-laki
Preputium : bersih tidak phimosis
Hipospadia : ya tidak
Skrotum : Testis kanan/kiri ya tidak
Pemasangan kateter : ya tidak
Lain-lain :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Masalah keperawatan :
8. PENGOBATAN
Obat-obatan yang diberikan :
Obat oral Obat injeksi
Hasil pemeriksaan penunjang :
Masalah Keperawatan :
C. KEPERCAYAAN AGAMA
Aturan dalam agama yang memperngaruhi kesehatan hal :
Diet …………………………………………………………………………………...
pengobatan………………………………………………………………………..…..
lain – lain ……………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan:
Bandung,…………………….
Mengetahui Mahasiswa yang melakukan pengkajian
. . . .