Latar Belakang

 Pada tahun 2014, Indonesia melaksanakan program Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN) di bawah naungan Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS);
 Banyak sekali keluhan yang datang dari berbagai pihak seperti
manajer rumah sakit maupun dokter yang menyampaikan
keluhan terkait rendahnya tarif INA CBG yang diterapkan.
Rendahnya tarif ini dikhawatirkan dapat menurunkan pendapatan
rumah sakit dan para dokter. Kondisi ini diduga dapat mendorong
terjadinya fraud dalam era JKN ini.
 Dalam banyak kasus, berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh
Shahriari (2001), fraud dalam layanan kesehatan terjadi karena: (1)
tenaga medis bergaji rendah, (2) adanya ketidakseimbangan
antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan, (3)
penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai, (4)
kekurangan pasokan peralatan medis, (5) inefisiensi dalam sistem,
(6) kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan, dan (7)
faktor budaya.
 Latar Belakang.....
 Dokter maupun rumah sakit dapat melakukan coping strategy sebagai langkah
untuk menutupi kekurangan mereka atau paling tidak memang bertujuan
mencari keuntungan meskipun dari sesuatu yang illegal (Lerberghe et al. 2002).
 Mekanisme coping ini hadir ketika sistem pengawasan lemah dan tidak mampu
menutupi peluang oknum untuk melakukan fraud. Oknum tentu akan terus
menerus melakukan kecurangan ini sepanjang mereka masih bisa menikmati
keuntungan dengan kesempatan yang selalu terbuka untuk melakukan
kecurangan (Ferrinho et al. 2004).
 Rumah Sakit sangat memperhatikan dan menganggap penting masalah
keselamatan pasien dan mutu pelayanan yang langsung dirasakan oleh pasien
atau consumer. Mutu pelayanan sangat erat kaitannya dengan standar serta
indikator. Indikator atau tolok ukur yang digunakan sebagai pedoman atau
arahan untuk menilai apakah pelayanan yang dikerjakan telah mencapai standar
sehingga diketahui sejauh mana mutu pelayanan yang telah diberikan kepada
masyarakat.
 Audit klinik/audit medik dilakukan dengan melakukan telaah kritis dan
sistematis terhadap mutu pelayanan klinik, yaitu prosedur diagnosis, terapi dan
outcome dari pasien tujuan mencegah terjadinya kecurangan (fraud) dalam
pelayanan kepada pasien.
Pengertian Fraud
 Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional
yang selanjutnya disebut Kecurangan JKN adalah
tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta,
petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan,
serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk
mendapatkan keuntungan finansial dari program
jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial
Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai
dengan ketentuan.
Tindakan Kecurangan, antara lain:

1. Penulisan Kode Diagnosis Yang

berlebihan/Upcoding;
2. Penjiplakan Klaim Dari Pasien Lain/Cloning;
3. Klaim Palsu/Phantom Billing;
4. Penggelembungan Tagihan Obat Dan
Alkes/Inflated Bills;
5. Pemecahan Episode Pelayanan/Services
Unbundling Or Fragmentation;
6. Rujukan Semu/Selfs-referals;
7. Tagihan Berulang/Repeat Billing;
8. Memperpanjang Lama Perawatan/
Prolonged Length Of Stay;
Tindakan Kecurangan, antara lain:

9. memanipulasi kelas perawatan/type of room

charge;
10. membatalkan tindakan yang wajib
dilakukan/cancelled services;
11. melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical
value;
12. penyimpangan terhadap standar
pelayanan/standard of care;
13. melakukan tindakan pengobatan yang tidak
perlu/unnecessary treatment;
14. menambah panjang waktu penggunaan ventilator;
15. tidak melakukan visitasi yang
seharusnya/phantom visit;
16. tidak melakukan prosedur yang
seharusnya/phantom procedures;
Tindakan Kecurangan, antara lain:
17. admisi yang berulang/readmisi;
18. melakukan rujukan pasien yang tidak
sesuai dengan tujuan untuk memperoleh
keuntungan tertentu;
19. meminta cost sharing tidak sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
dan
20. tindakan Kecurangan JKN lainnya selain
huruf a sampai dengan huruf s.
Orientasi Pelayanan

Pengembangan pelayanan kesehatan

yang berorientasi kendali mutu dan
kendali biaya dilakukan melalui:
1. Penggunaan konsep manajemen
yang efektif dan efisien;
2. Penggunaan teknologi informasi
berbasis bukti; dan
3. Pembentukan tim pencegahan
Kecurangan JKN di FKRTL.
 Tugas Rumah Sakit
1. Melakukan Deteksi Dini Kecurangan JKN Berdasarkan
Data Klaim Pelayanan Kesehatan
2. Mensosialisasikan Kebijakan, Regulasi, Dan Budaya
Baru Yang Berorientasi Pada Kendali Mutu Dan
Kendali Biaya
3. Melakukan evaluasi pelayanan sebagai bentuk kendali
mutu dan kendali biaya pelayanan di rumah sakit

DATA &
INFORMASI
Upaya deteksi dini Kecurangan JKN
di RS

a. analisis data Klaim;

b. investigasi; dan
c. pelaporan hasil analisis data
Klaim dan investigasi Kecurangan
JKN.
Analisis Data Klaim
 Analisis data Klaim dalam upaya deteksi dini
Kecurangan JKN dilakukan secara rutin oleh tim
pencegahan Kecurangan JKN;
 Analisis data Klaim dilakukan melalui teknik
pendekatan:
a. mencari anomali data;
b. predictive modeling; dan
c. penemuan kasus.
 Analisis data Klaim di RS dilakukan secara manual
dan/atau dengan memanfaatkan aplikasi verifikasi
klinis yang terintegrasi dengan aplikasi INA-CBGs
Investigasi
 Investigasi dalam upaya deteksi dini Kecurangan
JKN dilakukan untuk memastikan adanya adanya
dugaan Kecurangan JKN, penjelasan mengenai
kejadiannya, dan latar belakang/alasannya.
 Investigasi dilakukan oleh tim investigasi yang
ditunjuk oleh tim pencegahan Kecurangan JKN
dengan melibatkan unsur pakar, asosiasi rumah
sakit/asosiasi fasilitas kesehatan, dan organisasi
profesi.
Pelaporan Hasil Deteksi Dan
Investigasi
Pelaporan paling sedikit memuat :
1. Ada atau tidaknya kejadian kecurangan
JKN yang ditemukan;
2. Rekomendasi pencegahan berulangnya
kejadian serupa di kemudian hari; dan
3. Rekomendasi sanksi administratif bagi
pelaku kecurangan JKN.
 Sekian
&

Wassalamualaikum Wr. Wb

14