Recolección de datos
Nombre:
Oficio:
Domicilio:
Grupo étnico:
Creencias:
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Nacionalidad:
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NECESIDADES FUNDAMENTALES
1. RESPIRAR
Vías Respiratorias:
Ritmo: normal
Amplitud: normal
2. BEBER Y COMER
Vías Digestivas
Desayuno:
Mediodía:
Cena:
3. ELIMINAR
Vías de Eliminación
Deposiciones:
Frecuencia de deposición y orina:
Cantidad:
DATOS ACTUALES
Síntomas principales
1. ESTADO NUTRICIONAL
Longitud:
Peso:
IMC:
Costumbres de dieta:
Respuesta a alimento y comidas:
Dificultad para deglutir:
2. SIGNOS VITALES
P/A:
F/C:
F/R:
T°:
EXAMEN FÍSICO
Cuero cabelludo y cabello:
Cabeza:
Piel:
Ojos:
Pestañas:
Oídos:
Nariz:
Boca:
Labios:
Dientes:
Encías:
Lengua:
Cuello:
Extremidades:
Circunferencia brazo:
Tórax:
Pulmones:
Abdomen:
ANTECEDENTES PERSONALES
1. MÉDICOS
Diabetes SI NO
Hipertensión SI NO
TB (Tuberculosis) SI NO
ITS (Infección de Transmisión sexual) SI NO
VIH/SIDA SI NO
CA (Cáncer) SI NO
Nefropatía SI NO
Asma Bronquial SI NO
Desnutrición SI NO
Discapacidad SI NO
Enfermedad Mental SI NO
Violencia Intrafamiliar SI NO
Otros problemas de salud SI NO
Toma algún medicamento actualmente SI NO
2. QUIRÚRGICOS
3. TRAUMÁTICOS
ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes SI NO
Hipertensión SI NO
TB (Tuberculosis) SI NO
ITS (Infección de Transmisión sexual) SI NO
VIH/SIDA SI NO
CA (Cáncer) SI NO
Nefropatía SI NO
Asma Bronquial SI NO
Desnutrición SI NO
Discapacidad SI NO
Enfermedad Mental SI NO
Violencia Intrafamiliar SI NO
Otros problemas de salud SI NO
Toma algún medicamento actualmente SI NO
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
TIPO DE VIVIENDA
SANEAMIENTO AMBIENTAL
ENFERMEDADES ANTERIORES:
ENFERMEDADES DE LA NIÑEZ:
LESIONES:
HOSPITALIZACIONES ANTERIORES:
OPERACIONES:
USO DE MEDICAMENTOS POR USO PROLONGADO:
ANTCEDENTES FAMILIARES
MADRE:
PADRE:
HIJOS:
RELIGIÓN:
PROFESIÓN:
OCUPACIÓN:
SERVICIO BÁSICO:
APOYO MORAL Y EMOCIONAL:
AMBIENTE INTERPERSONAL Y CULTURAL
COMUNIDAD:
ESTILO DE VIDA
CONDICIONES DE VIDA:
CONDICIONES DE HIGIENE:
HÁBITOS DE SUEÑO:
NUTRICIÓN:
CONSUMO DE ALCOHOL:
CONSUMO DE TABACO:
RIESGO DE MALTRATO:
SIGNOS VITALES
DIAGNÓSTICO MÉDICO
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTICOS REALES
DIAGNOSTICOS POTENCIALES