LAPORAN KEMATIAN IBU

PKM : KREJENGAN
TAHUN : 2019

USIA ( TAHUN ) GRAVIDA PENYEBAB KEMATIAN

NAMA ISTRI/
No ALAMAT
SUAMI Perdara Emboli Partus Lain-
<16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 >35 1 2 3 4 5 >5 PE/E Infeksi Jantung Abortus
han Ketuban Lama Lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
 TEMPAT KEMATIAN ESTAFET MASA KEMATIAN HARI KEMATIAN

PERSALIN Tgl
RSU RS BPS/ ALUR HAMIL NIFAS
AN Kematian
HR HR
RSU PKM RB BPM RMH PRJLN 0X 1X 2X 3X 4X >4
KERJA LIBUR
UK(M (<6 Jm 6-24 Jm 1-3 Hr 4-28 Hr 29-42 Hr
Luar Swasta POL
GG) PP) pp PP PP PP

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

Mengetahui
Kepala Puskesmas Krejengan

Dr. H.ACHMAD HANAFI,M.Si

NIP.19670315 200012 1 003
LAPORAN LAHIR MATI
PUSKESMAS KREJENGAN
TAHUN 2019

JENIS KELAMIN PENYEBAB

NAMA ORANG TUA TEMPAT TANGGAL
NO NAMA ANAK ALAMAT KEL GANGG LAIN
( AYAH / IBU ) L P TRAUMA LAHIR PENY IBU KEMATIAN KEMATIAN
KONGINETAL PLASENTA SEBUTKAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
LAPORAN KEMATIAN NEONATUS (0-7 HR)

PUSKESMAS KREJENGAN

TAHUN 2019

JENIS
PENYEBAB KEMATIAN
KELAMIN
NAMA ORANG TUA ( USIA TEMPAT TANGGAL
NO NAMA ANAK ALAMAT KEL
AYAH / IBU ) MENINGGAL BBLR & TRAUMA LAIN KEMATIAN KEMATIAN
L P ASFIKSIA TET NEO SEPSIS KONGINETA
KOMPL LAHIR SEBUTKAN
L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
LAPORAN KEMATIAN NEONATUS (8-28 HR)

PUSKESMAS KREJENGAN

TAHUN 2019

JENIS
PENYEBAB KEMATIAN
KELAMIN
NAMA ORANG TUA ( USIA TEMPAT TANGGAL
NO NAMA ANAK ALAMAT KEL
AYAH / IBU ) MENINGGAL BBLR & TRAUMA LAIN KEMATIAN KEMATIAN
L P ASFIKSIA TET NEO SEPSIS KONGINETA
KOMPL LAHIR SEBUTKAN
L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
LAPORAN KEMATIAN ANAK BALITA (29 HARI - 11 BULAN)

PUSKESMAS KREJENGAN

TAHUN 2019

JENIS
PENYEBAB
KELAMIN
NAMA ORANG TUA USIA TEMPAT
NO NAMA ANAK ALAMAT KEL TANGGAL KEMATIAN
( AYAH / IBU ) MENINGGAL PNEUMON MANINGITI KEMATIAN
L P DIARE KONGINET INFEKSI ASPIRASI TETANUS KEL SARAF DBD TBC LAIN SEBUTKAN
IA S
AL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
LAPORAN KEMATIAN ANAK BALITA (11 BULAN- 59 BULAN)

PUSKESMAS KREJENGAN

TAHUN 2019

JENIS
PENYEBAB
KELAMIN
NAMA ORANG TUA USIA TEMPAT
NO NAMA ANAK ALAMAT TANGGAL KEMATIAN
( AYAH / IBU ) MENINGGAL MENINGI KEL KEMATIAN
L P ISPA DIARE INFEKSI ASPIRASI MALARIA CAMPAK DBD TBC LAIN SEBUTKAN
TIS BAWAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
FORMAT TAMBAHAN JIKA ADA KEMATIAN
PUSKESMAS KREJENGAN
TAHUN 2019

DIRUJUK

UMUR PENDIDIKA ANC ASFOL UK TEMPAT CARA PENOLONG

NO NAMA BAYI/ IBU UK PEKERJAAN IBU GRAVIDA LILA HB
IBU (TH) N IBU (KALI) BERAPA PERSALINAN PERSALINAN PERSALINAN
SEBELUM SESUDAH TIDAK
PARTUS PARTUS DIRUJUK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17