LAMPIRAN "A”

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI MAC / 2019

(Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar ) :

No Kad Pengenalan :
No. Akaun :
Nama Bank/Cawangan :

Gred/Kategori/ DG
[Kumpulan (*)] :

Jawatan : PPPS

Gaji : RM

Pendapatan (RM)
Elaun-elaun : RM

Jumlah : RM

Jenis/Model :

Kenderaan No Pendaftaran :

Kuasa (c.c.) :

Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E (A)

Alamat Pejabat

Alamat Rumah
 KENYATAAN TUNTUTAN

Jumlah Elaun Yang Dituntut

E E E E Jarak Teksi
Waktu M H L H km
Tarikh Bertolak Sampai Tujuan / Tempat
Bagi :

500 km pertama km x 70 sen/km: RM

501 – 1,000 km km x 55 sen/km: RM
1,001 – 1,700 km km x 45 sen/km: RM
1,701 km dan seterusnya km x 40 sen/km: RM

JUMLAH RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi * [Resit…………………………………………….]: RM

Bas [Resit…………………….………………………]: RM

Kereta Api [Resit…………………………………………….]: RM

Feri [Resit…………………………………………….]: RM

Lain-lain [Resit…………………………………………….]: RM

Jumlah RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

1 x Elaun Makan sebanyak RM /hari: RM

….... x Elaun Harian* sebanyak RM…… ……..…. /hari:

Jumlah RM
 TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/LOJING

………… x BSH sebanyak RM…………… hari: RM

[ Resit ……………………………………….……………………..]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: RM

x Elaun Lojing /hari: RM

Jumlah RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [Sila lihat lampiran

penyata...............................]: RM
No Siri : RM

Tempat Letak Kereta [ Resit ………………………………………..]: RM

Dobi [ Resit …..……………………………………]: RM

Pos [ Resit ..………………………………………]: RM

Telefon, Teleks, Fax [ Resit ……..………………………………..]: RM

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) : RM

[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja]

JUMLAH Tuntutan : RM

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas
urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di
bawah peraturan –peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai
berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM telah sebenarnya dilakukan

oleh saya;
 (a) panggilan telefon sebanyak RM ………………………………………………..
dibuat atas urusan resmi; dan

(b) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: …………………………. …………………………

( Tandatangan )

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan resmi.

Tarikh : ………………… ………………………………….

( Tandatangan )

………………………………..
( Nama )
b.p Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( Jika ada )

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM

Catatan:

(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.

(**) - potong mana yang berkenaan

Lampiran A1
Lampiran Khas
Maklumat Akaun Bank Terkini
(dilampirkan bersama setiap baucar manual)
Nama Penerima :

No Kad Pengenalan:

No Akaun Bank:

Nama Bank :

Cawangan Bank :

Nombor Telefon :

Nombor Fax:

Alamat e- mail:

Dengan ini saya mengesahkan maklumat tersebut adalah betul dan akaun bank masih aktif .

...... ..………………………………...............
( )
Tandatangan penerima

Nota:
Pastikan nombor kad pengenalan dan akaun tiada sengkang ( -)
Sila catitkan maklumat dan nombor faks bagi penyemakan bayaran secara EFT
sila lampirkan salinan buku /penyata bank yang jelas dan terkini .