Lampiran 5

LEMBAR KUESIONER

GAMBARAN SIKAP AKSEPTOR KB SUNTIK DALAM MENGATASI

EFEK SAMPING KONTRASEPSI SUNTIK DI DESA TULUNGREJO

KECAMATAN SUMBERREJO KABUPATEN BOJONEGORO

TAHUN 2014

Tanggal diisi :

No kode Responden :

Isilah biodata dibawah ini dengan benar :

I. DATA UMUM

A. Petunjuk Pengisian

Pilihlah jawaban yang sesuai menurut anda dengan memberi tanda

Centang () pada salah satu jawaban yang tersedia.

B. Identitas Responden

1. Umur

17-19 tahun

20-34 tahun

35-49 tahun

50-70 tahun

2. Pendidikan

Tidak sekolah/Tidak tamat SD

SD/MI,

SMP/MTs

SMA/MA/SMK

D III / S1 / S2 / S3

1
 2

3. Pekerjaan

Tidak bekerja / Ibu Rumah Tangga

Buruh tani / Petani

Swasta / Wiraswasta

PNS / TNI / POLRI

4. Jumlah anak ibu

1 anak

2 anak

3 anak
4 anak / lebih

5. KB suntik yang digunakan

1 bulan

3 bulan

6. Efek samping yang pernah dialami

Pilihlah jenis efek samping yang anda alami dengan menjawab 1 atau

lebih jenis efek samping dengan memberi tanda (X) sesuai dengan efek

samping yang anda alami !

Amenorrhea (Tidak datangnya haid setiap bulan

selama akseptor mengikuti KB suntik)

Perdarahan.

Sakit Kepala.

Perubahan Berat Badan.

Jerawat.

Nyeri Payudara.
 3

II. DATA KHUSUS

A. Petunjuk pengisian :

1. Berilah tanda centang () pada kotak disebelah kanan jawaban

sesuai dengan keadaan anda yang sebenarnya.

2. Keterangan : SS = Sangat Setuju

S = Setuju

TS = Tidak Setuju

STS = Sangat Tidak Setuju

B. Kuesioner : Sikap Akseptor KB Suntik Dalam Mengatasi Efek Samping KB

Suntik

No Pernyataan SS S TS STS SKOR

1. Saya akan kembali ke klinik bila
mengalami efek samping amenorea.
2. Saya akan bersedia dirujuk, apabila pada
saat menggunakan KB suntik mengalami
kehamilan
3. Bila perdarahan bercak (spotting) terus
menerus saya akan menggunakan
kontrasepsi lain sesuai dengan penjelasan
bidan.
4. Mual muntah adalah hal biasa dan akan
hilang dengan sendirinya, pada akseptor
KB suntik.
5. Sakit kepala setelah menggunakan KB
suntik adalah efek samping yang jarang,
tidak berbahaya dan akan cepat hilang.
6. Saya akan ganti metode kontrasepsi jika
setelah menggunakan KB suntik, saya
 4

No Pernyataan SS S TS STS SKOR

mengalami penambahan berat badan
lebih dari 5 kg.
7. Saya akan tetap menggunakan KB suntik
jika mengalami nyeri payudara, karena
efek samping ini tidak bahaya dan akan
dapat hilang
8. Jika ada tetangga yang mempunyai
riwayat penyakit jantung, saya akan
menyarankan agar tidak menggunakan
KB suntik
9. Apabila saya mengalami gangguan
penglihatan setelah menggunakan KB
suntik, maka saya akan mencari
pengobatan ke tenaga kesehatan, karena
jika tidak segera mendapatkan
pengobatan dapat menyebabkan stroke.
10. Saya tidak menganjurkan tetangga yang
mengalami sakit paru untuk
menggunakan KB suntik.