Vignate IGD

Tn. R dengan umur 1967 laki-laki masuk via igd daintar bersama keluarga
pasien mengeluhkan sesak nafas sejak 2 hari smrs sesak semakin kuat ketika melakukan
aktifitas, riwayat kesehatan sekarang didapatkan kaki pasien bengkak derajat udem 3
cm, dipergelangan kaki, pasien gelisah karena sesak nafas, terlihat lemah, pucat, sesak
bertambah jika melakukan aktifitas fisik, dulu pasien pernah mempunyai riwayat
kesehatan sebelumnya asam lambung dan sakit asma, jalan nafas pasien paten, pasien
menggunakan otot bantu pernafasan nasal kanul 5L/menit, pernafasan tidak spontan,
pola nafas tidak teratur RR= 28x/menit menggunakan otot bantu pernafasan cuping
hidung, didapatkan akral hangat, kulit kering, N+ 130x/menit, TD= 125/86 mmHg,
CRT= 3 detik, tidak didapatkan perdarahan , kesadaran pasien Compos mentis dengan
GCS 15, didapatkan data laboraturium HB= 12,1, HC= 35,7, PLT= 16,6 , WBC=
60,37, RBC= 4,06, N+= 12,3 , K+= 4,3 , Cl= 90, GDS= 129, ureum= 15, kreatinin=
0,70, rontgen thorak didapatkan pembesaran pada jantung. Dengan diagnose CHF

Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktilitas miokardial, perubahan
irama jantung
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d kelelahan otot pernafasan
3. Kelebihan volume cairan
Vignate CVCU

Tn. K umur 62 tahun masuk via igd pada tanggal 28 november 2018 pukul 16.40
wib masuk dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, sesak nafas timbul saat
beraktifitas, stress, tidak dapat tidur pada malam hari, dan mual, riwayat kesehatan
sekarang didapatkan pasien mengeluhkan sesak, sesak dirasakan hilang timbul ketika
banyak bergerak atau beraktifitas sesak timbul, pasien juga mengatakan nyeri di dada
dengan durasi kurang lebih 3-5 menit, nyeri timbul saat beraktifitas dan terasa seperti
ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 4, riwayat kesehatan sebelumnya didapatkan pasien
mempunyai riwayat sakit hipertensi 2 tahun yang lalu sampai sekarang, dan sakit paru
PPOK sejak beberapa bulan yang lalu dan selalu control, jalan nafas paten, RR=
24x/menit, pasien terpasang oksigen nasal kanul 4 liter/menit, pola nafas teratur, TD=
138/103 mmHg, N= 98 x/menit, CRT= 3 detik, akral dingin, kesadaran compos mentis
GCS 15, suara nafas crekels dilapang paru kiri dan kanan, bunyi jantung didapatkan S3,
S4 terdapat bunyi tambahan, irama jantung irregular, pada pemeriksaan laboraturium
HB= 12,5, Laukosit= 8,6 , Trombosit=194, Eritrosit= 4,36, HCT= 36,8, monosit= 10,2,
AST= 14, ALT= 13, GDS= 98, N+=145, K+ = 3,2 , P-LCR= 36,2, pasien didapatkan
terapi furosemid 2x1 amp, digosin 1x1 tablet, Aspilet 1x80 mg, ksr= 2x1. Dengan
diagnose medis CHF.

Diagnose keperawatan
1. Penurunan curah jantung b/d perubahan kontraktilitas miokardial, perubahan
irama jantung
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d kelelahan
3. Intoleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dengan kebutuhan O2,
kelelahan, imobillisasi.
Vignate ICU

Ny.D dengan umur 27 tahun SMRS pasien korban jambret dan kecelakaan
motor terjatuh pasien rujukan dari RS prima dan dibawa oleh petugas kepolisian masuk
pada jam 01,41 wib, pasien masuk via IGD rs prima, pasien tidak sadarkan diri, gelisah,
luka robek dikepala kanan dengan ukuran 3 ½ cm, luka lecet disebelah pipi kanan,
bengkak, lecet dipundak sebelah kiri, lecet dilutut pasien datang dari RS prika rujukan
dengan keadaan tidak sadarkan diri, gelisah, pasien dibawa ke ICU dengan GCS 7, tidak
ada respon dari bicara, motorik ekstensi, kesadaran sporokoma, akral dingin.
Riwayat kesehatan sekarang pasien dengan kesadaran sporo koma pasien CKB, pasien
gelisah, terpasang intubasi+ETT, luka lecet di muka, kaki, kepala temporal terdapat
balutan, dan rontgen terdapat patah tulang midclavicula tertutup, airway tidak paten,
gurgling dipernafasan dan paru, pasien dengan bantuan alat ventilator, bradipnea, RR=
kurang dari 14x/menit, akral dingin, N= 76x/menit, TD= 134/70 mmHg, CRT kurang
dari 3 detik pemeriksaan laboraturium didapatkan HB= 9,5, HCT= 28, PH= 7,44,
PCo2= 28,3, Po2= 258, BE= -4, HCO3= 19,6, TCO2= 20, Na= 135, K=2,8 , Ca=0,43,
PT=14,4 INR= 1.09, APTT=27,1. Pemeriksaan rotngen didapatkan terdapat perdarahan
di temporal, CT-Scan Thorax terdapat fraktur tertutup di midclavicula.

Diagnose Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d gangguan neurologis
3. Nyeri akut b.d trauma kepal
4. Gangguan perfusi jaringan cerebral
Resume PICU

An.J dengan umur 4 tahun No MR: 01002362 pasien masuk via IGD rujukan
dari RSUD siak dengan keluhan post op appendixtomi dengan keluhan lemah habis
post op appendikstomi 3 hari yang lalu, keluar nanah dari bekas operasi didapatkan
drain + kehijauan, pasien masuk ruangan picu keluhan saat ini pasien sering
mengeluhkan sakit pada perutnya, kembung, disertai distensi abdomen dan gelisah,
rewel, BB sebelumnya 13,9 kg, pemeriksaan fisik didapatkan TD: 116/74 mmHg, N:
114x/menit, RR: 35x/menit, S:37,3 oC, skala nyeri 4, pada pemeriksaan antropometri
didapatkan BB: 10 kg, PB: 93 cm, LP: 49 cm, Lila: 13 cm, kesadaran pasien CM, Gcs
15, pupil isokor 2/2, refleks cahaya +/+, akral hangat, CRT: 2 detik, pernafasan
vesikuler, HB

Diagnose Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen cidera fisik post op.
2. Resiko infeksi
3. Gangguan rasa nyaman b/d nyeri
4. Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Vignate HD

Pasien Tn. D tanggal lahir 11.03.1950 umur 68 tahun no MR: 01002694 dengan
diagnose CKD (cdl subclavicula), pasien masuk via IGD dengan keluhan penurunan
kesadaran, kepala pusing, nyeri pada kepala, masuk ruangan cempaka dan melakukan
HD pada tanggal 10.12.2018, pasien telah post op CDL sublavicula dikanan, pasien
tampak lemah, kesadaran CM, GCS :15, pasien mealkukan HD ke 2, dahulu pasien
mempunyai riwayat hipertensi sejak lama. Pengkajian primer didapatkan airway paten
tidak ada sumbatan pada jalan nafas, breathing spontan tampa bantuan alat, circulation
akral hangat, CRT: 3 detik , turgor kulit elastic, pupil isokor 2/2, refleks cahaya +/+
kekuatan otot normal, exprosure tidak didapatkan jejas, trauma. TTV diapatkan TD:
166/ 54 mmhg, RR: 20x/menit, N: 67x/menit, S: 37,0oC, pernavasan vesikuler, irama
teratur, bising usus 12x/menit, tidak terdapat udem pada ekstermitas bawah dan atas.
didapatkan ureum 92 mg/dl (N= 15-41 mg/dl), kreatinin= 8,98 mg/dl (n= 0,55-1,30).

Diagnose keperawatan
1. Kelebihan volume cairan
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Vignate OK COT

Pasien Tn. S umur 56 tahun laki-laki. SMRS pasien mengeluhkan nyeri didada hingga
kepunggung dan terasa seperti terbakar pasien berobat Via poli penyakit dalam RSUD
AA dengan keluhan nyeri dada, rasa terbakar hingga tertusuk-tusuk, dokter
menyarankan ke poli jantung dan dirawat. Riwayat penyakit sekarang pre op pasien
merasakan cemas dan khawatir, dan keluarga cemas ketika pasien dilakukan oprasi
jantung, terasa seperti ditutusk” kadang, pasien mempunyai riwayat DM tipe 1 dan
hipertensi, pengakajian pre op paten tidak ada sumbatan, pernafasan spontan RR=
20x/menit, akral hangat, CRT 2 detik, S= 36.7 oc, N= 95x/menit, TD= 150/80 mmhg,
kesadaran CM, GCS 15, pupul isokor 2/2 Post Op pasien terpasang ventilator +
Intubasi, RR=24x/menit, akral hangat , CRT= 3 detik, S= 34,5 o C, TD= 135/90 mmhg
kesadaran koma, ukuran luka di kaki 15 cm, dada 10 cm, post op HB= 8,1 mg/dl.

1. Diagnose keperawatan
Pre op
1. Ansietas

Post op
1. Hipotermi b.d post pembedahan