PEMERINTAH KOTA KUPANG

DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG

PUSKESMAS PASIR PANJANG
Jl. Maumere, Kelurahan Nefonaek, Kupang - NTT

SOP : INFORMED CONSENT

PUSKESMAS
No Dokumen : No Revisi : Halaman :
PASIR PANJANG
- 1/2
STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit : Ditetapkan, di Kupang
OPERASIONAL Kepala Puskesmas Pasir Panjang

(drg. Dian Sukmawati Arkiang)

NIP : 19770926 200604 2 022

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kota Kupang,

(dr. I.W.A. Wijana S.Putra, M.Si)

NIP :19641219 199503 1 001
Definisi SOP ini mengatur tentang suatu kesepakatan/persetujuan pasien atas upaya
medis yang akan dilakukan terhadap dirinya, setelah pasien mendapatkan
informasi mengenai tindakan medis tersebut.
Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas dalam memberikan informed consent
Kebijakan SK Kepala Puskesmas Pasir Panjang
Referensi UU Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran
Prosedur 1. Dokter atau petugas kesehatan menjelaskan tentang keadaan klinis
pasien
2. Dokter atau petugas kesehatan menjelaskan tentang tindakan medis
yang perlu dilakukan
3. Dokter atau petugas kesehatan menjelaskan tentang manfaat dan resiko
dari tindakan yang akan dilakukan
4. Dokter atau petugas kesehatan memberi kesempatan
pasien/keluarganya untuk mengambil keputusan
5. Dokter atau petugas kesehatan menyiapkan blangko informed consent
6. Dokter atau petugas kesehatan meminta pasien dan atau keluarga untuk
menandatangani blangko informed consent
7. Dokter atau petugas kesehatan melakukan pencatatan pada rekam
medis
Bagan Alur
Petugas menjelaskan Petugas menjelaskan tentang tindakan
tentang keadaan klinis medis yang perlu dilakukan
pasien

Petugas memberi kesempatan

Petugas menjelaskan tentang
pasien/keluarga untuk mengambil
keputusan manfaat dan resiko tindakan medis
tersebut

Petugas meminta pasien dan atau

Petugas menyiapkan blangko
keluarga untuk menandatangani
informed consent blangko informed consent

Petugas melakukan
pencatatan di RM

Unit terkait Ruang pemeriksaan, Rawat Inap, Laboratorium