Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Jl. LetJend. S. Parman No. 88 Telp. (0511) 3354896-3350332-3350335


Email : rs_islambjm@yahoo.com Banjarmasin. Kode Pos 70115

FORM PERSETUJUAN UMUM

Yang bertandatangan di bawah ini ;


Nama Pasien & Ibu Kandung :
No. RM :
Keluarga terdekat pasien :
Selaku ............................................................................. dari pasien ..........................
Dengan ini menyatakan dan memberikan persetujuan hal-hal sebagai berikut :

1. Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran
untuk mendapatkan perawatan di RS Sakit Islam Banjarmasin telah mendapat informasi
tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
2. Saya menyetujui bahwa untuk mendapat perawatan ini, segala biaya perawatan
ditanggung oleh
................................................................................................................................................
...........
3. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendapat pelayanan kesehatan di
RS Sakit Islam Banjarmasin dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada
RS Sakit Islam Banjarmasin, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk
memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan
perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi dan/ atau terapi dan tatalaksana
sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau disarankan pada perawatan saya. Hal
ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray,
pemberian dan/ atau tindakan medis serta penyuntikkan (intramuskular, intravena dan
prosedur invasif lainnya) produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan
(kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk
pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi. yang dibutukan untuk pengobatan
dan tindakan yang aman
4. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk
memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan
lain yang turut merawat saya selama di rumah sakit ini.
5. Saya setuju untuk mengizinkan medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan lainnya dalam
pendidikan / pelatihan, kecuali diminta sebaliknya, untuk hadir selama perawatan saya,
atau berpartisipasi dalam perawatan saya sebagai bagian dari pendidikan mereka.
6. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui
bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan prosedur atau
pemeriksaan apapun yg dilakukan kepada saya.
7. Saya setuju RS Sakit Islam Banjarmasin wajib menjamin kerahasian informasi medis saya
baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali
saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa untuk itu.
8. Saya memberikan /tidak memberikan (coret salah satu) wewenang kepada RS untuk
memberikan data dan informasi kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya, yaitu :
a. .............................................................................
b. ............................................................................

9. Saya memberi kuasa kepada RS Sakit Islam Banjarmasin untuk menjaga privasi saya selama
dalam perawatan.
10. Saya memahami tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan
(seperti: perhiasan, elektronik dll) dan jika saya membawanya maka RS Islam
Banjarmasin tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
11. Saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang-barang berharga saya miliki termasuk
namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang
lainnya. Dan apabila saya membutuhkan maka saya dapat menyewa/menitipkan barang
barang saya kepada rumah sakit
12. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri
saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
13. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar
total biaya pelayanan. Biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan RS Islam
Banjarmasin
14. Apabila asuransi kesehatan swasta atau program pemerintah menanggung pembiayaan
saya, saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk memberi tagihan dari semua
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan. Tanggungan Asuransi saya mungkin
menyatakan bahwa sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab pribadi saya atau
tidak ditanggung oleh asuransi, maka rumah sakit berwenang memberi tagihan untuk
biaya yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya bertanggung jawab untuk
membayarnya.
15. Saya memberikan kuasa dan meminta RS untuk memberikan data medis saya kepada
pihak asuransi, atau apapun yang telah diidentifikasi sebagai penanggung jawab atas
pembayaran untuk rawat inap atau kunjungan rawat jalan, setiap informasi yang
diperlukan untuk menentukan apakah masuk awal saya, rawat inap, atau perawatan
lainnya secara medis diperlukan, atau yang diperlukan untuk memproses pembayaran
tagihan saya, dan secara khusus termasuk rilis informasi untuk keperluan penagihan.
Otorisasi ini meluas ke organisasi bertindak atas nama atau di tempat perusahaan asuransi.
Saya setuju bahwa informasi yang dirilis mungkin termasuk seluruh catatan medis saya
termasuk referensi untuk laboratorium dan hasil tes lainnya termasuk ketergantungan
alcohol dan atau obat, hepatitis, HIV/AIDS, perawatan dan pengobatan psikatri dan
lainnya.
16. Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
 Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau dikemudian hari mencabut
persetujuan saya untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada perusahaan
asuransi yang saya tentukan, maka saya pribadi bertanggung jawab untuk membayar
semua pelayanan dan tindakan medis dari RS Islam Banjarmasin.
 Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan
rumah sakit dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk
membayar semua biaya yang disebabkan dari proses hukum tersebut.
17. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada
semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi
kepada saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat Darurat
(IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutukan untuk pengobatan dan
tindakan yang aman.

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang
terdapat pada formulir ini dan menandatangani dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan
dari Pihak manapun.

Banjarmasin,………………......
Yang membuat pernyataan
Pasien / keluarga terdekat pasien

_________________________

Saksi I Saksi II

_____________________ ___________________________

*) coret yang tidak perlu