CERERE cu domiciliu! in judetul(sectorul) .. : 1 Bl ny SOs wre A. veg $i PESeinta fn judetul(sectorul) . localitatea .... IE ny Ble sre $C sav AP. «ney POSeSOT/posesoare al/a actului de identitate seria .. -,eliberat de soneeneeny fa data de JUOO-O0-(0, valabil pana la data de (IOQ0-00-(0, CNP OOULUOUOOOOG, telefon ramen anul luna ziua anul luna ziua solicit: [J cliberarea unui permis de conducere cu 0 nous valabilitate administrative [] cliberarea duplicatului permisului de conducere Solicit expedierea documentului: [J la adresa de domiciliu; {]judepul(sectorul)......y localitatea .. {] serviciul public comunitar din judeful ‘Subsemnatul/Subsemnata localitatea ., Sit. or. str. , str Declar pe propria rispundere c& permisul de conducere emis de autotitatea competent din (judeful/municipiul Bucuresti)... a fost: Ur pierdut 0) furat ( refinut pe teritoriul statului - Declar c4 nu mi-a fost cominicaté de catre autoritayile romane suspenderee/anularea dreptulul de conducere LOC PENTRO FOTOGRAETE (nines 35x38, 5 mo color) Tee COMPLETAREA PREZENTEI CERERI CU DATE CARE NU CORESPUND REALITAPIT CONSTITUTE INERACTIUNE DE PALS IN DECLARATIT, PREVAZUTA ST PEDEPSITA DE ART. 292 DIN CODUL PENAL. pata: OU -0-001 Sonnatura ‘nul lune 2iua NOTA DE INFORMARE. S.pe.np.c.iv. din cadrul Institute’ Prefectului Judetului Supraveghere a Prelucrarii Datelor cu Caracter Personal, cu nF »prelucreaza date cu caracter personal furnizate de dumneavoastra, prin mijloace automatizate, in scoptl eliberéci per fe conducere, Informatile tnregistrate sunt destinate utili , inegistrat la Autoritatea Nationalé de lzirii de etre operator si sunt comunicate nurnai destinatarilor abilitayi de lege, cum sunt organele de politi, parchetele, instantele, si pot fi transmise inclusiv in strinatate organelor judiciare sau in vederea preschimbarii permisului de conducere eu un document similar din acca tard, in conditile legi. Conform Legii nr. 67/2001 pentru protectia persoanclor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, cu modificarile si completarite ulterioare, beneficiati de dreptul de acces, de interventie asupra datelor side dreptul de afi supus unei decizit individuale, Totodat®, avei droptul si ve ‘opuneti prelucririi datelor personale care va privesc, in limitele previzute de art. 15 din Legea nr. 67/2001, cu ‘modificdrle si completarile ulterioare. Pentru exercitarea acestor dreptur, va pute adresa cu o cerere seri, dataté si semmat, la Institufa Prefectului Judetului....... . De asemenes, va este cunoscut dreptul de a vi adresa juste Data one Semndtura