FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. Theresia Wanti Pabendon 1 Nama drg. A Rafita Zainal
2 NIP 19600728 199003 2 001 2 NIP 19800430 201101 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang/ TMT Pembina, IV/a / 1 Oktober 2009 3 Pangkat/Gol.Ruang / TMT Penata, III/c / 1 Oktober 2015
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan 4 Jabatan Dokter Gigi Muda
5 Unit Kerja RSUD Sayang Rakyat 5 Unit Kerja RSUD Sayang Rakyat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

Unsur Utama

1 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum Konsul Pertama 0.044 0.352 80 tiap 10 pasien 100 12 bln

2 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut Tingkat Sedang 0,13 6.5 500 tiap 10 kasus 100 12 bln

3 Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut Tingkat Sederhana 0,12 2.76 230 tiap 10 pasien 100 12 bln

4 Membuat Catatan Medik Gigi dan Mulut Pasien Rawat Jalan 0,02 1.2 600 tiap 10 pasien 100 12 bln

5 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Luar atau Keluar 0,08 5.6 700 tiap 10 kasus 100 12 bln

6 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Dalam 0,06 0.9 150 tiap 10 kasus 100 12 bln

Unsur Penunjang

7 Mengikuti Seminar / Lokakarya 1 3 3 kali 100 12 bln

Jumlah 20.312

Makassar, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Theresia Wanti Pabendon drg. A Rafita Zainal

19600728 199003 2 001 19800430 201101 2 001
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 28 Februari 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Unsur Utama
tiap 10
1 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum Konsul Pertama 0.352 80 tiap 10 pasien 100 12 bln 0 0.4048 92 100 5 bln 256.67 85.56
pasien

2 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut Tingkat Sedang 6.5 500 tiap 10 kasus 100 12 bln 0 0.897 69 tiap 10 kasus 100 5 bln 155.47 51.82

tiap 10
3 Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut Tingkat Sederhana 2.76 230 tiap 10 pasien 100 12 bln 0 0.288 24 100 5 bln 152.10 50.70
pasien
tiap 10
4 Membuat Catatan Medik Gigi dan Mulut Pasien Rawat Jalan 1.2 600 tiap 10 pasien 100 12 bln 0 0.184 92 100 5 bln 157.00 52.33
pasien

5 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Luar atau Keluar 5.6 700 tiap 10 kasus 100 12 bln 0 0.720 90 tiap 10 kasus 100 5 bln 154.52 51.51

6 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Dalam 0.9 150 tiap 10 kasus 100 12 bln 0 0.054 9 tiap 10 kasus 100 5 bln 147.67 49.22

Unsur Penunjang
7 Mengikuti Seminar / Lokakarya 3 3 kali 100 12 bln 0 0 0 kali 100 5 bln 141.67 47.22

Jumlah 20.312 2.5478

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 melaksanakan diklat
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

55.48
Nilai Capaian SKP (Sedang)

Makassar, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,
drg. Theresia Wanti Pabendon
19600728 199003 2 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 85.55555556 58.3333333333 #DIV/0! 115 100 41.666666667 #DIV/0! 134.33333333 41.666666667 #DIV/0! #DIV/0! 256.6666666667

1 51.82222222 58.3333333333 #DIV/0! 13.8 100 41.666666667 #DIV/0! 134.33333333 41.666666667

#DIV/0! #DIV/0! 155.4666667
1 50.70048309 58.3333333333 #DIV/0! 10.4347826 100 41.666666667 #DIV/0! 134.33333333 41.666666667
#DIV/0! #DIV/0! 152.1014493
1 52.33333333 58.3333333333 #DIV/0! 15.3333333 100 41.666666667 #DIV/0! 134.33333333 41.666666667
#DIV/0! #DIV/0! 157
1 51.50793651 58.3333333333 #DIV/0! 12.8571429 100 41.666666667 #DIV/0! 134.33333333 41.666666667
#DIV/0! #DIV/0! 154.5238095
1 49.22222222 58.3333333333 #DIV/0! 6 100 41.666666667 #DIV/0! 134.33333333 41.666666667 #DIV/0! #DIV/0! 147.6666667

1 47.22222222 58.3333333333 #DIV/0! 0 100 41.666666667 #DIV/0! 134.33333333 41.666666667 #DIV/0! #DIV/0! 141.6666667

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

141.6666667

7
 58.3333 #DIV/0! 349.3333333 256.6666667
256.66667
58.3333 #DIV/0! 248.1333333 248.1333333
155.46667
58.3333 #DIV/0! 244.7681159 152.1014493
152.10145
58.3333 #DIV/0! 249.6666667 157
157
58.3333 #DIV/0! 247.1904762 247.1904762
154.52381
58.3333 #DIV/0! 240.3333333 147.66667 240.3333333

58.33333333 #DIV/0! 234.3333333 141.66667 234.3333333

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
55.48 x 60% 33.29

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 91 (Sangat Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan (Sangat Baik)

Tanggal
7. Jumlah 406

8. Nilai rata – rata 81.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.20 x 40% 32.48

65.77

NILAI PRESTASI KERJA (Cukup)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal
8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 2 Januari 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
drg. Theresia Wanti Pabendon
19600728 199003 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
drg. A Rafita Zainal
19800430 201101 2 001
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

drg. Hj. Sri Fausyia Nuralim, M.Kes
19610523 198911 2 001
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN
L BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2016

drg. A Rafita Zainal

19800430 201101 2 001

ruang, TMT Penata, III/c / 1 Oktober 2015

Dokter Gigi Muda

RSUD Sayang Rakyat

drg. Theresia Wanti Pabendon

19600728 199003 2 001

ruang, TMT Pembina, IV/a / 1 Oktober 2009

Kepala Bidang Pelayanan

 RSUD Sayang Rakyat

ENILAI

drg. Hj. Sri Fausyia Nuralim, M.Kes

19610523 198911 2 001

ruang, TMT Pembina Tk.I, IV/b. 01 - 04 - 2007

Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Rakyat