FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Andi Hermin Boto, MARS 1 Nama drg. Zia Nurul Zahbia
2 NIP 19690727 200212 2 009 2 NIP 19830421 201001 2 027
3 Pangkat/Gol.Ruang/ TMT Pembina, IV/a / 1 April 2013 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan 4 Jabatan Dokter Gigi Muda
5 Unit Kerja RSUD Sayang Rakyat 5 Unit Kerja RSUD Sayang Rakyat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

Unsur Utama

1 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum Konsul Pertama 0.08 1.08 135 tiap 10 pasien 100 1 bln

2 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut Tingkat Sedang 0.13 2.145 165 tiap 10 kasus 100 1 bln

3 Membuat Catatan Medik Gigi dan Mulut Pasien Rawat Jalan 0.02 0.27 135 tiap 10 pasien 100 1 bln

4 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Luar atau Keluar 0.08 1.264 158 tiap 10 kasus 100 1 bln

5 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Dalam 0.06 0.042 7 tiap 10 kasus 100 1 bln

Jumlah 4.801

Makassar, 02 Juni 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Andi Hermin Boto, MARS drg. Zia Nurul Zahbia

19690727 200212 2 009 19830421 201001 2 027

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
99.63 x 60% 59.78

1. Orientasi Pelayanan 97 (Sangat Baik)

2. Integritas 97 (Sangat Baik)

3. Komitmen 100 (Sangat Baik)

4. Disiplin 99.91 (Sangat Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 97 (Sangat Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, …………………
7. Jumlah 490.91

8. Nilai rata – rata 98.18 (Sangat Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 98.18 x 40% 39.27

99.05

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, …………………
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI K
PEGAWAI NEGERI SI
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
RSUD. SAYANG RAKYAT
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
dr. Andi Hermin Boto, MARS
19690727 200212 2 009 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, 02 Juli 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
drg. Zia Nurul Zahbia
19830421 201001 2 027
e. Unit Organisasi
 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 04 Juli 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

drg. Hj. Sri Fausyia Nuralim, M.Kes
19610523 198911 2 001
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
ENILAI

Tanggal, ………………….

JABAT
AN
Tanggal, ………………….
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
ULAWESI SELATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : 02 Juni s/d 30 Juni 2018

drg. Zia Nurul Zahbia

19830421 201001 2 027

Penata, III/c

Dokter Gigi Muda

RSUD Sayang Rakyat

dr. Andi Hermin Boto, MARS

19690727 200212 2 009

Pembina, IV/a / 1 April 2013

Kepala Bidang Pelayanan

RSUD Sayang Rakyat

NILAI

drg. Hj. Sri Fausyia Nuralim, M.Kes

19610523 198911 2 001

Pembina Tk.I, IV/b. 01 - 04 - 2007

Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Rakyat

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Juni s.d. 30 Juni 2018
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
N
CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Unsur Utama
tiap 10
1 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum Konsul Pertama 1.08 960 tiap 10 pasien 100 1 bln 0 9.6 1200 98 1 bln 299.00 99.67
pasien

2 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut Tingkat Sedang 2.145 1320 tiap 10 kasus 100 1 bln 0 21.450 1650 tiap 10 kasus 98 1 bln 299.00 99.67

tiap 10
3 Membuat Catatan Medik Gigi dan Mulut Pasien Rawat Jalan 0.27 1200 tiap 10 pasien 100 1 bln 0 3.000 1500 98 1 bln 299.00 99.67
pasien

4 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Luar atau Keluar 1.264 1200 tiap 10 kasus 100 1 bln 0 12.000 1500 tiap 10 kasus 98 1 bln 299.00 99.67

5 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Dalam 0.042 115 tiap 10 kasus 100 1 bln 0 0.9 150 tiap 10 kasus 92 1 bln 298.43 99.48

Jumlah 4.801 46.95

99.63
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Makassar, 30 Juni 2018

Pejabat Penilai,

dr. Andi Hermin Boto, MARS

19690727 200212 2 009
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 99.66666667 0 #DIV/0! 125 98 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

1 99.66666667 0 #DIV/0! 125 98 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0!
1 99.66666667 0 #DIV/0! 125 98 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0!
1 99.66666667 0 #DIV/0! 125 98 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0!
1 99.47826087 0 #DIV/0! 130.434783 92 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0!

5
 299 0.0000 #DIV/0! 299 299
299
0.0000 #DIV/0! 299 299
299 299
0.0000 #DIV/0! 299 299
299 299
0.0000 #DIV/0! 299 299
299 299

298.4347826 0.0000 #DIV/0! 298.4347826 298.43478 298.4347826