FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg.Hj Lulik Sri Handayani, MARS 1 Nama drg. A Rafita Zainal
2 NIP 19640618 199302 2 004 2 NIP 19800430 201101 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang/ TMT Pembina, IV/a / 1 Oktober 2009 3 Pangkat/Gol.Ruang / TMT Penata, III/c / 1 Oktober 2015
4 Jabatan Direktur RSKDGM Bintang Anugrah 4 Jabatan Dokter Gigi Muda
5 Unit Kerja RSKDGM Bintang Anugrah 5 Unit Kerja RSKDGM Bintang Anugrah
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

Unsur Utama

1 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum Konsul Pertama 0.044 0.88 200 tiap 10 pasien 100 1 bln

2 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut Tingkat Sedang 0,13 6.5 205 tiap 10 kasus 100 1 bln

3 Membuat Catatan Medik Gigi dan Mulut Pasien Rawat Jalan 0,02 1.2 195 tiap 10 pasien 100 1 bln

4 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Luar atau Keluar 0,08 5.6 190 tiap 10 kasus 100 1 bln

5 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Dalam 0,06 0.9 25 tiap 10 kasus 100 1 bln

Unsur Penunjang

6 Mengikuti Seminar / Lokakarya

Jumlah 15.08

Makassar,........Mei 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg.Hj.Lulik Sri Handayani drg. A Rafita Zainal

19640618 199302 2 004 19800430 201101 2 001

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka waktu penilaian : Mei 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Unsur Utama
tiap 10
1 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum Konsul Pertama 0.88 171 tiap 10 pasien 100 1 bln 0 0.8052 183 0 1 bln 183.02 61.01
pasien

2 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut Tingkat Sedang 6.5 180 tiap 10 kasus 100 1 bln 0 2.431 187 tiap 10 kasus 0 1 bln 179.89 59.96

tiap 10
3 Membuat Catatan Medik Gigi dan Mulut Pasien Rawat Jalan 1.2 170 tiap 10 pasien 100 1 bln 0 0.366 183 0 1 bln 183.65 61.22
pasien

4 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Luar atau Keluar 5.6 170 tiap 10 kasus 100 1 bln 0 1.368 171 tiap 10 kasus 0 1 bln 176.59 58.86

5 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Dalam 0.9 15 tiap 10 kasus 100 1 bln 0 0.096 16 tiap 10 kasus 0 1 bln 182.67 60.89

Unsur Penunjang
6 Mengikuti Seminar / Lokakarya

Jumlah 15.08 5.0662

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 melaksanakan diklat
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

60.39
Nilai Capaian SKP (Cukup)

Makassar, .........Mei 2018

Pejabat Penilai,

drg.Hj.Lulik Sri Handayani

19640618 199302 2 004
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 61.00584795 0 #DIV/0! 107.017544 0 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 183.0175438597

1 59.96296296 0 #DIV/0! 103.888889 0 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 179.8888889
1 61.21568627 0 #DIV/0! 107.647059 0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 183.6470588
1 58.8627451 0 #DIV/0! 100.588235 0 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 176.5882353
1 60.88888889 0 #DIV/0! 106.666667 0 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 182.6666667

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!

5
 0.0000 #DIV/0! 183.0175439 183.0175439
183.01754
0.0000 #DIV/0! 179.8888889 179.8888889
179.88889
0.0000 #DIV/0! 183.6470588 183.6470588
183.64706
0.0000 #DIV/0! 176.5882353 176.5882353
176.58824
0.0000 #DIV/0! 182.6666667 182.66667 182.6666667

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
60.39 x 60% 36.23

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 91 (Sangat Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan (Sangat Baik)

Tanggal
7. Jumlah 406

8. Nilai rata – rata 81.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.20 x 40% 32.48

68.71

NILAI PRESTASI KERJA (Cukup)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal
8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 2 Januari 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
drg.Hj Lulik Sri Handayani, MARS
19640618 199302 2 004 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
drg. A Rafita Zainal
19800430 201101 2 001
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

drg. Hj. Sri Fausyia Nuralim, M.Kes
19610523 198911 2 001
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

L BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2016

drg. A Rafita Zainal

19800430 201101 2 001

ruang, TMT Penata, III/c / 1 Oktober 2015

Dokter Gigi Muda

RSKDGM Bintang Anugrah

drg.Hj Lulik Sri Handayani, MARS

19640618 199302 2 004

ruang, TMT Pembina, IV/a / 1 Oktober 2009

Direktur RSKDGM Bintang Anugrah

 RSKDGM Bintang Anugrah

ENILAI

drg. Hj. Sri Fausyia Nuralim, M.Kes

19610523 198911 2 001

ruang, TMT Pembina Tk.I, IV/b. 01 - 04 - 2007

Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Rakyat