LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

DENGAN RESPIRATORY DISTRESS NEWBORN ( RDN )

DI RUANG PERAWATAN ANAK DIRUANGAN NICU
RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

Disusun Oleh:
Alivia Bertha Basiang
18.04.018

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

2018
 BAB I
KONSEP MEDIS

A. Anatomi Dan Fisiologi

Paru-paru merupakan alat pernapasan utama. Paru-paru terletak

sedemikian rupa sehingga setiap paru-paru berada di samping mediastinum.
Oleh karenanya, masing-masing paru-paru dipisahkan satu sama lain oleh
jantung dan pembuluh-pembuluh besar serta struktur-struktur lain dalam
mediastinum. Masing-masing paru-paru berbentuk konus dan diliputi oleh
pleura viseralis. Paru-paru terbenam bebas dalam rongga pleuranya sendiri,
dan hanya dilekatkan ke mediastinum oleh radiks pulmonalis. Masing-
masing paru-paru mempunyai apeks yang tumpul, menjorok ke atas dan
masuk ke leher sekitar 2,5 cm di atas klavikula. Di pertengahan permukaan
medial, terdapat hilus pu]\lmonalis, suatu lekukan tempat masuknya
bronkus, pembuluh darah dan saraf ke paru-paru untuk membentuk radiks
pulmonalis. Paru-paru kanan sedikit lebih besar dari paru-paru kiri dan
dibagi oleh fisura oblikua dan fisura horisontalis menjadi 3 lobus, yaitu
lobus superior, medius dan inferior. Sedangkan paru-paru kiri dibagi oleh
fisura oblikua menjadi 2 lobus, yaitu lobus superior dan inferior.
 Paru –paru berasal dari titik tumbuh yang muncul dari pharynx, yang
bercabang dan kemudian bercabang kembali membentuk struktur
percabangan bronkus. Proses ini terus berlanjut terus berlanjut setelah
kelahiran hingga sekitar usia 8 tahun sampai jumlah bronkiolus dan alveolus
akan sepenuhnya berkembang, walaupun janin memperlihatkan adanya
bukti gerakan nafas sepanjang trimester kedua dan ketiga. Ketidak
matangan paru –paru akan mengurangi peluang kelangsungan hidup bayi
baru lahir sebelum usia24 minggu yang disebabkan oleh keterbatasan
permukaan alveolus, ketidakmatangan sistem kapiler paru –paru dan tidak
mencukupinya jumlah surfaktan.
Upaya pernapasan pertama seorang bayi berfungsi untuk:
1. Mengeluarkan cairan dalam paru.
2. Mengembangkan jaringan alveolus paru –paru untuk pertama kali.
Agar alveolus dapat berfungsi, harus terdapat surfaktan yang cukup
dan aliran darah ke paru- paru. Produksi surfaktan dimulai pada 20 minggu
kehamilan dan jumlahnya akan meningkat sampai paru- paru matang sekitar
30 -34 minggu kehamilan. Surfaktan ini mengurangi tekanan permukaan
paru dan membantu untuk menstabilkan dinding alveolus sehingga tidak
kolaps pada akhir pernapasan. Tanpa surfaktan alveoli akan kolaps setiap
saat setelah akhir setiap pernapasan, yang menyebabkan sulit bernapas.
Peningkatan kebutuhan energi ini memerlukan penggunaan lebih banyak
oksigen dan glukosa. Berbagai peningkatan ini menyebabkan steress pada
bayi yang sebelumnya sudah terganggu.
Pada bayi cukup bulan, mempunyai cairan di dalam paru –parunya.
Pada saat bayi melalui jalan lahir selama persalinan, sekitar sepertiga cairan
ini diperas keluar dari paru –paru. Pada bayi yang dilahirkan melalui seksio
sesaria kehilangan keuntungan dari kompresi rongga dada dapat menderita
paru- paru basah dalam jangka waktu lebih lama. Dengan sisa cairan di
dalam paru –paru dikeluarkan dari paru dan diserap oleh pembulu limfe dan
darah. Semua alveolus paru –paru akan berkembang terisi udara sesuai
dengan perjalanan waktu.
B. Definisi
Respiratory Distress of the Newborn (RDN) atau biasa juga disebut
Respiratory Distress Syndrome (RDS) biasa juga disebut Hyaline Membrane
Disease (HMD) Adalah gangguan pernafasan yang sering terjadi pada bayi
premature dengan tanda-tanda takipnue (>60 x/mnt), retraksi dada, sianosis
pada udara kamar yang menetap atau memburuk pada 48-96 jam kehidupan
dengan x-ray thorak yang spesifik, sekitar 60% bayi yang lahir sebelum gestasi
29 minggu mengalami RDS.
RDS menurut Bernard et.al (2009) apabila onset akut, ada infiltrat
bilateral pada foto thorak, tekanan arteri pulmonal =18mmHg dan tidak ada
bukti secara klinik adanya hipertensi atrium kiri, adanya kerusakan paru akut
dengan PaO2 : FiO2 kurang atau sama dengan 300, adanya sindrom gawat
napas akut yang ditandai PaO2 : FiO2 kurang atau sama dengan 200,disebut
sebagai RDS Respiratory Distress Syndrome Adalah gangguan pernafasan
yang sering terjadi pada bayi premature dengan tanda-tanda takipnue (>60
x/mnt), retraksi dada, sianosis pada udara kamar, yang menetap atau
memburuk pada 48-96 jam kehidupan dengan x-ray thorak yang spesifik.
Tanda-tanda klinik sesuai dengan besarnya bayi, berat penyakit, adanya
infeksi dan ada tidaknya shunting darah melalui PDA (Stark 2011).
Menurut Petty dan Asbaugh (2010), definisi dan kriteria RDS bila
didapatkan sesak nafas berat (dyspnea ), frekuensi nafas meningkat (tachypnea
), sianosis yang menetap dengan terapi oksigen, penurunan daya
pengembangan paru,adanya gambaran infiltrat alveolar yang merata pada foto
thorak dan adanya atelektasis, kongesti vascular, perdarahan, edema paru, dan
adanya hyaline membran pada saat otopsi.
Sindrom gawat napas (RDS) (juga dikenal sebagai idiopathic
respiratory distress syndrome) adalah sekumpulan temuan klinis, radiologis,
dan histologis yang terjadi terutama akibat ketidakmaturan paru dengan unit
pernapasan yang kecil dan sulit mengembang dan tidak menyisakan udara
diantara usaha napas. Istilah-istilah Hyaline Membrane Disease (HMD) sering
kali digunakan saling bertukar dengan RDS (Bobak, 2007).
 Sindrom Distres Pernapasan adalah perkembangan yang imatur pada
sistem pernapasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. RDS
dikatakan sebagai hyalin membrane diseaser (Suriadi dan Yulianni, 2006).
C. Etiologi
Penyebab utama terjadinya RDN atau RDS adalah defesiensi atau
kerusakan surfaktan. Faktor penting penyebab defisiensi surfaktan pada RDS
yaitu:
1. Premature (Usia gestasi dibawah 32 minggu)
2. Asfiksia perinatal
3. Maternal diabetes,
4. Bayi prematur yang lahir dengan operasi caesar
Menurut Suriadi dan Yulianni (2006) etiologi dari RDS yaitu:
1. Ketidakmampuan paru untuk mengembang dan alveoli terbuka.
2. Alveoli masih kecil sehingga mengalami kesulitan berkembang dan
pengembangan kurang sempurna. Fungsi surfaktan untuk menjaga agar
kantong alveoli tetap berkembang dan berisi udara, sehingga pada bayi
prematur dimana surfaktan masih belum berkembang menyebabkan daya
berkembang paru kurang dan bayi akan mengalami sesak nafas.
3. Membran hialin berisi debris dari sel yang nekrosis yang tertangkap dalam
proteinaceous filtrat serum (saringan serum protein), di fagosit oleh
makrofag.
4. Berat badan bayi lahir kurang dari 2500 gram.
5. Adanya kelainan di dalam dan di luar paru
Kelainan dalam paru yang menunjukan sindrom ini adalah
pneumothoraks/pneumomediastinum, penyakit membran hialin (PMH).
6. Bayi prematur atau kurang bulan
Diakibatkan oleh kurangnya produksi surfaktan. Produksi surfaktan
ini dimulai sejak kehamilan minggu ke-22, semakin muda usia kehamilan,
maka semakin besar pula kemungkinan terjadi RDS.
D. Manifestasi Klinis
Berat dan ringannya gejala klinis pada penyakit RDS ini sangat
dipengaruhi oleh tingkat maturitas paru. Semakin rendah berat badan dan usia
kehamilan, semakin berat gejala klinis yang ditujukan. Manifestasi dari RDS
disebabkan adanya atelektasis alveoli, edema, dan kerosakan sel dan
selanjutnya menyebabkan kebocoran serum protein ke dalam alveoli sehingga
menghambat fungsi surfaktan. Gejala klinikal yang timbul yaitu : adanya sesak
nafas pada bayi prematur segera setelah lahir, yang ditandai dengan takipnea (>
60 x/menit), pernafasan cuping hidung, grunting, retraksi dinding dada, dan
sianosis, dan gejala menetap dalam 48-96 jam pertama setelah lahir.
Berdasarkan foto thorak, menurut kriteria Bomsel ada 4 stadium RDS
yaitu:
1. Terdapat sedikit bercak retikulogranular dan sedikit bronchogram udara.
2. Bercak retikulogranular homogen pada kedua lapangan paru dan gambaran
udara terlihat lebih jelas dan meluas sampai ke perifer menutupi bayangan
jantung dengan penurunan aerasi paru.
3. Alveoli yang kolaps bergabung sehingga kedua lapangan paru terlihat lebih
opaque dan bayangan jantung hampir tak terlihat, bronchogram udara lebih
luas. keempat, seluruh thorax sangat opaque (white lung) sehingga jantung
tak dapat dilihat.
Tanda dan gejala yang muncul dari RDS adalah:
1. Pernapasan cepat
2. Pernapasan terlihat parodaks
3. Cuping hidung
4. Apnea
5. Murmur
6. Sianosis pusat
E. Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik
1. Seri rontqen dada, untuk melihat densitas atelektasis dan elevasi
diaphragma dengan overdistensi duktus alveolar.
2. Bronchogram udara, untuk menentukan ventilasi jalan nafas.
 3. Data laboratorium
4. Profil paru,
a. Untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan cairan amnion (untuk
janin yang mempunyai predisposisi RDS) Lecitin/Sphingomielin (L/S)
ratio 2 : 1 atau lebih mengindikasikan maturitas paru Phospatidyglicerol :
meningkat saat usia gestasi 35 minggu Tingkat phosphatydylinosito
b. Analisa Gas Darah, PaO2 kurang dari 50 mmHg, PaCO2 kurang dari 60
mmHg, saturasi oksigen 92% – 94%, pH 7,31 – 7,45
c. Level pottasium, meningkat sebagai hasil dari release potassium dari sel
alveolar yang rusak.
F. Penatalaksanaan
Menurut Suriadi dan Yuliani (2007) dan Surasmi,dkk (2009) tindakan
untuk mengatasi masalah kegawatan pernafasan meliputi :
1. Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat.
2. Mempertahankan keseimbangan asam basa.
3. Mempertahankan suhu lingkungan netral.
4. Mempertahankan perfusi jaringan adekuat.
5. Mencegah hipotermia.
6. Mempertahankan cairan dan elektrolit adekuat.
Penatalaksanaan secara umum :
1. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering
dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5 %
2. Pantau selalu tanda vital
3. Jaga kepatenan jalan nafas
4. Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal) Jika bayi mengalami
apneu
5. Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan
6. Bila terjadi kejang segera periksa kadar gula darah
7. Pemberian nutrisi adekuat Setelah menajemen umum, segera dilakukan
menajemen lanjut sesuai dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau
derajat gangguan nafas. Menajemen spesifik atau menajemen lanjut :
a. Gangguan nafas ringan
beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas
ringan pada waktu lahir tanpa gejala-gejala lain disebut “Transient
Tacypnea of the Newborn” (TTN). Terutama terjadi setelah bedah sesar.
Biasanya kondisi tersebut akan membaik dan sembuh sendiri tanpa
pengobatan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus. Gangguan napas
ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik.
b. Gangguan nafas sedang
1) Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila
masih sesak dapat diberikan o2 4-5 liter/menit dengan sungkup
2) Bayi jangan diberi minum
3) Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin)
untuk terapi kemungkinan besar sepsis.
 Suhu aksiler <> 39˚C
 Air ketuban bercampur mekonium
4) Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau ketuban
pecah dini (> 18 jam) .
5) Bila suhu aksiler 34- 36,5 ˚C atau 37,5-39˚C tangani untuk masalah
suhu abnormal dan nilai ulang setelah 2 jam:
 Bila suhu masih belum stabil atau gangguan nafas belum ada
perbaikan, berikan antibiotika untuk terapi kemungkinan besar
seposis
 Jika suhu normal, teruskan amati bayi. Apabila suhu kembali
abnormal ulangi tahapan tersebut diatas.
6) Bila tidak ada tanda-tanda kearah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2
jam Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda
perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis
7) Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan kurangai terapi
o2secara bertahap . Pasang pipa lambung, berikan ASI peras setiap 2
jam. Jika tidak dapat menyusu, berikan ASI peras dengan memakai
salah satu cara pemberian minum
 8) Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan.
Bila bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3
hari, minumbaik dan tak ada alasan bayi tatap tinggal di Rumah Sakit
bayi dapat dipulangkan .
c. Gangguan nafas berat
1) Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya.
2) Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala
sepsis lainnya. Terapi untuk kemungkinan kesar sepsis dan tangani
gangguan nafas sedang dan dan segera dirujuk di rumah sakit rujukan.
3) Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI peras
dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minuman.
4) Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan
napas. Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60
kali/menit.
Penatalaksanaan medis:
Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah:
a. Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder
b. Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan menurunkan
caiaran paru
c. Fenobarbital
d. Vitamin E menurunkan produksi radikalbebas oksigen
e. Metilksantin (teofilin dan kafein ) untuk mengobati apnea dan untuk
pemberhentian dari pemakaian ventilasi mekanik.
Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan dalam
pengobatan RDS adalah pemberian surfaktan eksogen ( derifat dari sumber
alami misalnya manusia, didapat dari cairan amnion atau paru sapi, tetapi
bisa juga berbentuk surfaktan buatan .
G. Komplikasi Penyakit
1. Komplikasi jangka pendek dapat terjadi :
a. kebocoran alveoli : Apabila dicurigai terjadi kebocoran udara (
pneumothorak, pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema
 intersisiel ), pada bayi dengan RDS yang tiba-tiba memburuk dengan
gejala klinikal hipotensi, apnea, atau bradikardi atau adanya asidosis
yang menetap.
b. Jangkitan penyakit karena keadaan penderita yang memburuk dan
adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat
timbul kerana tindakan invasiv seperti pemasangan jarum vena, kateter,
dan alat-alat respirasi.
c. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular : perdarahan
intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi
terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.
2. Komplikasi jangka panjang
Dapat disebabkan oleh keracunan oksigen, tekanan yang tinggi
dalam paru, memberatkan penyakit dan kekurangan oksigen yang menuju
ke otak dan organ lain. Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :
a. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakit paru kronik
yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36
minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang
digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi,
inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD meningkat dengan
menurunnya masa gestasi.
b. Retinopathy prematur Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-
70% bayi yang berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoxia,
komplikasi intrakranial, dan adanya infeksi.
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Anamnesa :
a. Data Demografi
 Nama
 Usia : bayi yang lahir sebelum gestasi 29 minggu.
 Jenis Kelamin
 Suku / Bangsa
 Alamat
a. Keluhan Utama :
Pasien dengan RDS didapatkan keluhan seperti sesak, mengorok
ekspiratori, pernapasan cuping hidung, lemah, lesu, apneu, tidak
responsive, penurunan bunyi napas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada pasien RDS, biasanya akan diawali dengan tanda-tanda mudah
letih, dispnea, sianosis, bradikardi, hipotensi, hipotermi, tonus otot
menurun, edema terutama di daerah dorsal tangan atau kaki, retraksi
supersternal/ epigastrik/ intercosta, grunting expirasi. Perlu juga
ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah
dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhan
tersebut.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Perlu ditanyakan apakah pasien mengalami prematuritas dengan paru-
paru yang imatur (gestasi dibawah 32 minggu), gangguan surfactan, lahir
premature dengan operasi Caesar serta penurunan suplay oksigen saat
janin saat kelahiran pada bayi matur atau premature, atelektasis, diabetes
mellitus, hipoksia, asidosis
d. Riwayat Maternal
Meliputi riwayat menderita penyakit seperti diabetes mellitus, kondisi
seperti perdarahan placenta, placenta previa, tipe dan lama persalinan,
 stress fetal atau intrapartus, dan makrosomnia (bayi dengan ukuran
besar akibat ibu yang memiliki riwayat sebagai perokok, dan
pengkonsumsi minuman keras serta tidak memperhatikan gizi yang baik
bagi janin).
e. Riwayat penyakit keluarga
Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang terkena penyakit -
penyakit yang disinyalir sebagai penyebab kelahiran premature / Caesar
sehingga menimbulakan membrane hyialin disease.
f. Riwayat psikososial
Meliputi perasaan keluarga pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara
mengatasinya serta bagaimana perilaku keluarga pasien terhadap
tindakan yang dilakukan terhadap bayinya.
g. Status Infant saat Lahir
 Prematur, umur kehamilan
 Apgar score, apakah terjadi aspiksia
Apgar score adalah : Suatu ukuran yang dipakai untuk mengevaluasi
keadaan umum bayi baru lahir.
 Bayi premature yang lahir melalui operasi Caesar
2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan takhipneu (> 60
kali/menit), pernafasan mendengkur, retraksi subkostal/interkostal,
pernafasan cuping hidung, sianosis dan pucat, hipotonus, apneu, gerakan
tubuh berirama, sulit bernafas dan sentakan dagu. Pada awalnya suara nafas
mungkin normal kemudian dengan menurunnya pertukaran udara, nafas
menjadi parau dan pernapasan dalam.
Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan pernafasan
dapat dilihat dari penilaian fungsi respirasi dan penilaian fungsi
kardiovaskuler. Penilaian fungsi respirasi meliputi:
a. Frekuensi nafas
Takhipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi.
Takhipneu tanpa tanda lain berupa distress pernafasan merupakan usaha
 kompensasi terhadap terjadinya asidosis metabolik seperti pada syok,
diare, dehidrasi, ketoasidosis, diabetikum, keracunan salisilat, dan
insufisiensi ginjal kronik. Frekuensi nafas yang sangat lambat dan
ireguler sering terjadi pada hipotermi, kelelahan dan depresi SSP yang
merupakan tanda memburuknya keadaan klinik.
b. Mekanika usaha pernafasan
Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping
hidung, retraksi dinding dada, yang sering dijumpai pada obtruksi jalan
nafas dan penyakit alveolar. Anggukan kepala ke atas, merintih, stridor
dan ekspansi memanjang menandakan terjadi gangguan mekanik usaha
pernafasan.
c. Warna kulit/membran mukosa
Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat
berbercak (mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu, pucat dan teraba
dingin.
d. Kardiovaskuler
 Frekuensi jantung dan tekanan darahAdanya sinus tachikardi
merupakan respon umum adanya stress, ansietas, nyeri, demam,
hiperkapnia, dan atau kelainan fungsi jantung
 Kualitas nadi Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk
mengetahui volume dan aliran sirkulasi perifer nadi yang tidak
adekwat dan tidak teraba pada satu sisi menandakan berkurangnya
aliran darah atau tersumbatnya aliran darah pada daerah tersebut.
Perfusi kulit kulit yang memburuk dapat dilihat dengan adanya
bercak, pucat dan sianosis.
e. Pemeriksaan pada pengisian kapiler dapat dilakukan dengan cara:
 Nail Bed Pressure ( tekan pada kuku)
 Blancing Skin Test, caranya yaitu dengan meninggikan sedikit
ekstremitas dibandingkan jantung kemudian tekan telapak tangan atau
kaki tersebut selama 5 detik, biasanya tampak kepucatan. Selanjutnya
tekanan dilepaskan pucat akan menghilang 2-3 detik
  Perfusi pada otak dan respirasiGangguan fungsi serebral awalnya
adalah gaduh gelisah diselingi agitasi dan letargi. Pada iskemia otak
mendadak selain terjadi penurunan kesadaran juga terjadi kelemahan
otot, kejang dan dilatasi pupil.
3. ADL (Activity daily life)
a. Nutrisi :
Bayi dapat kekeurangan cairan sebagai akibat bayi belum minum atau
menghisap
b. Istirahat tidur
Kebutuhan istirahat terganggu karena adanya sesak nafas ataupun
kebutulan nyaman tergangu akibat tindakan medis
c. Eliminasi
Penurunan pengeluaran urine
4. Pemeriksaan penunjang
a. Foto rontgen thorak
 Pola retikulo granular difus bersama bromkogram udara yang saling
tumpang tindih
 Tanda paru sentral dan batas jantung sukar dilihat, inflasi paru buruk.
 Kemungkinan terdapat kardiomegali bila sistem lain juga terkepa
(bayi dari ; ibu diabetes, hipoksia, gagal jantung kongestif)
 Bayangan timus yang besar
 Bergranul merata pada bronkogram udara, yang menandakan penyakit
berat jika terdapat pada beberapa jam pertama.
b. Pemeriksa darah
 Asidosis metabolik
 PH menurun (N : PH 7,35- 7,45)
 Penurunan Bicarbonat (N : 22-26 meg/L)
 PaCO2 Normal (N : 35-45 mmHg)
 Peningkatan serum K
 Asidosis respiratorik
 PH menurun (N : PH 7,35-7,45)
  Peningkatan PaCO2 (N : 35-45 mmHg)
 Penurunan PaO2 (N : 80-100 mmHg)
 Imatur lecithin / sphingomylin (L/S)
B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis
(defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar)
2. Hipotermia berhubungan dengan berada di lingkungan yang dingin
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
kapiler- alveolar
C. Intervensi Keperawatan
Diagnose Tujuan Intervensi
No
Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Kerusakan Setelah dilakukan Monitor Respirasi (3350) :
pertukaran gas asuhan keperawatan 1. Monitor rata-rata irama, kedalaman
b.d perubahan selama 5x 24 jam, dan usaha untuk bernafas.
membran pertukaran gas 2. Catat gerakan dada, lihat
kapiler-alveoli pasien menjadi kesimetrisan, penggunaan otot bantu
efektif, dengan dan retraksi dinding dada.
Batasan kriteria : 3. Monitor suara nafas, saturasi
karakteristik : oksigen, sianosis
- Takikardia Status Respirasi : 4. Monitor kelemahan otot diafragma
- Hiperkapnea Ventilasi (0403) : 5. Catat onset, karakteristik dan durasi
- Iritabilitas - Pasien batuk
- Dispnea menunjukkan 6. Catat hasil foto rontgen
- Sianosis peningkatan
Terapi Oksigen (3320) :
- Hipoksemia ventilasai dan
1. Kelola humidifikasi oksigen sesuai
- Hiperkarbia oksigenasi adequat
peralatan
- Abnormal frek, berdasarkan nilai
2. Siapkan peralatan oksigenasi
irama, AGD sesuai
3. Kelola O2 sesuai indikasi
kedalaman nafas parameter normel
4. Monitor terapi O2 dan observasi
 - Nafas cuping pasien tanda keracunan O2
hidung - Menunjukkan fungsi
Manajemen Jalan Nafas (3140) :
paru yang normal
1. Bersihkan saluran nafas dan
dan bebas dari
pastikan airway paten
tanda-tanda distres
2. Monitor perilaku dan status mental
pernafasan
pasien, kelemahan , agitasi
dan konfusi
3. Posisikan klien dgn elevasi tempat
tidur
4. Bila klien mengalami unilateral
penyakit paru, berikan posisi semi
fowlers dengan posisi lateral 10-15
derajat / sesuai tole-ransi
5. Monitor efek sedasi dan analgetik
pada pola nafas klien

Manajemen Asam Basa (1910) :

1. Kelola pemeriksaan laboratorium
2. Monitor nilai AGD dan saturasi
oksigen dalam batas normal

2 Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen Jalan Nafas (3140) :

efektif b.d tindakan 1. Bebaskan jalan nafas dengan posisi
imaturitas keperawatan selama leher ektensi jika memungkinkan.
(defisiensi …..x 24 jam 2. Posisikan klien untuk
surfaktan dan diharapkan pola memaksimalkan ventilasi dan
ketidak-stabilan nafas efektif denga mengurangi dispnea
alveolar). kriteria hasil : 3. Auskultasi suara nafas
4. Monitor respirasi dan status oksigen
Batasan Status Respirasi :
 karakteristik : Ventilasi (0403) : Monitor Respirasi (3350) :
- Bernafas - Pernapasan pasien 1. Monitoring kecepatan, irama,
mengguna-kan 30-60X/menit. kedalaman dan upaya nafas.
otot pernafasan
- Pengembangan 2. Monitor pergerakan, kesimetrisan
tambahan dada simetris. dada, retraksi dada dan alat bantu
- Dispnea - Irama pernapasan pernafasan
- Nafas pendek teratur 3. Monitor adanya cuping hidung
- Pernafasan rata-
- Tidak ada retraksi 4. Monitor pola nafas : bradipnea,
rata < 25 atau > dada saat bernapas takipnea, hiperventilasi, respirasi
60 kali permenit- Inspirasi dalam kusmaul, apnea
tidak ditemukan 5. Monitor adanya lelemahan otot
- Saat bernapas tidak diafragma
memakai otot napas 6. Auskultasi suara nafas, catat area
tambahan penurunan dan ketidak adanya
- Bernapas mudah ventilasi dan bunyi nafas
- Tidak ada suara
napas tambahan
3 Hipotermia b.d Setelah dilakukan Pengobatan Hipotermi (3800) :
berada di tindakan 1. Pindahkan bayi dari lingkungan
lingkungan yang keperawatan selama yang dingin ke dalam lingkungan /
dingin …..x 24 jam tempat yang hangat (didalam
hipotermia tidak inkubator atau lampu sorot)
Batasan terjadi dengan 2. Segera ganti pakaian bayi yang
karakteristik : kriteria : dingin dan basah dengan pakaian
- Penurunan suhu yang hangat dan kering, berikan
tu-buh di bawah Termoregulasi selimut.
ren-tang normal Neonatus (0801) : 3. Monitor gejala dari hopotermia :
- Pucat - Suhu axila 36-37˚ C fatigue, lemah, apatis, perubahan
- Menggigil - RR : 30-60 X/menit warna kulit
- Kulit dingin - Warna kulit merah 4. Monitor status pernafasan
- Dasar kuku muda
 sianosis - Tidak ada distress 5. Monitor intake dan output
- pengisian kapiler respirasi
lambat - Tidak menggigil
- Bayi tidak gelisah
- Bayi tidak letargi
 DAFTAR PUSTAKA
Hidayat. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak. Jakarta : Salemba Medika
Medical Record Rumah Sakit Muhammadiyah. 2014.
Nughoro. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah dan Dalam.
Yogyakarta : Nuha Medika
Wilkinsom dkk. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawata. Jakarta : EGC
Padila. 2013. Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika
NANDA International. Nanda International: Nursing Diagnoses 2009-2011.
USA:Willey Blackwell Publication, 2009