Anda di halaman 1dari 6

Lampiran 13.

Form Penilaian Ulang Risiko Jatuh Morse Harian Identitas Pasien

PENILAIAN ULANG RISIKO JATUH MORSE HARIAN (Tempelkan Stiker Identitas Pasien)

TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL : TGL :


No. Parameter SKOR AWAL: P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M
Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3
1
bulan terakhir 25
2 Diagnosis medis> 1 15
Alat bantu jalan
 Bed rest / dibantu perawat 0
3
 Penopang, tongkat /walker 15
 Furnitur 30
4 Memakai terapi heparin lock / iv 25
Cara berjalan / berpindah
 Normal / bed rest/imobilisasi 0
5
 Lemah 15
 Terganggu 30
Status mental
6  Orientasi sesuai kemampuan diri 0
 Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL SKOR
NAMA DAN TANDA TANGAN

KETERANGAN : Mengetahui,
 Tidakberisiko 0 – 24 Kepala Ruangan / PJT
 Risiko rendah 25-44
 Risiko tinggi> 45
( )

PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH 1


Lampiran 14. Form Penilaian Ulang Risiko Jatuh Pasien Anak Identitas Pasien

PENILAIAN ULANG RISIKO JATUH PASIEN ANAK SKALA HUMPTY DUMPTY (Tempelkan Stiker Identititas Pasien)

TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL:


No. PARAMETER SKOR
AWAL P S M P S M P S M P S M P S M
Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
1 Umur
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
Dibawah 3 tahun 2
2 Jenis Kelamin
3-7 tahun 1
7-13 tahun
3
3 Diagnosis ≥13 tahun 2
Dibawah 3 tahun 1
3-7 tahun 3
4 Gangguan Kognitif 7-13 tahun 2
≥13 tahun 1
Dibawah 3 tahun
4

5 Faktor Lingkungan 3-7 tahun


3
7-13 tahun 2
≥13 tahun 1

PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH 2


TGL: TGL: TGL: TGL: TGL: TGL:
No. PARAMETER SKOR
AWAL P S M P S M P S M P S M P S M
Respon terhadap Dalam 24 jm 3
operasi / obat Dalam 48 jam 2
penenang
6 > 48 jam atau tidak ada respon 1
/ anestesi
Bermacam – macam obat yang digunakan:
obat sedative (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis), hipnotik,
barbiturate, fenotiazin, antidepresan, 3
7 Penggunaan obat laksatif/diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain atau tidak ada pengobatan 1
TOTAL SKOR
NAMA DAN TANDA TANGAN

KETERANGAN : Mengetahui,
Skor 7-11 : Risiko rendah untuk jatuh Kepala Ruangan / PJT
Skor >12 : Risiko tinggi untuk jatuh
Skor minimal :7 ( )

PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH 3


Lampiran 15. Tatalaksana Risiko Jatuh Rendah dan Tinggi untuk Pasien Dewasa
Identitas Pasien

(Tempelkan Stiker Identitas Pasien)

Tatalaksana Risiko Rendah untuk Jatuh Pada Pasien Dewasa


Tgl .......... Tgl .......... Tgl .......... Tgl ..........
No Tatalaksana / Intervensi
Jam ........ Jam ......... Jam ......... Jam .........
Edukasi kepada keluarga mengenai risiko
1
jatuh dan orientasi unit di ruang rawat inap
2 Bel panggil berada dalam jangkauan pasien
3 Memakai alas kaki yang aman
Pastikan meja untuk menaruh benda pribadi
4 (kacamata)
dalam jangkauan pasien
5 Tempat tidur berada dalam posisi rendah
Singkirkan perabot berlebih di dalam kamar
6
yang dapat mengganggu akses pasien
Lampu pada malam hari harus selalu
7
menyala
Bila menggunakan kursi roda, pastikan
8 disimpan dalam
keadaan terkunci
Nama dan Paraf Petugas

Tatalaksana Risiko Tinggi untuk Jatuh pada Pasien Dewasa


Tgl .......... Tgl ......... Tgl .......... Tgl ..........
No Tatalaksana / Intervensi
Jam .......... Jam ........ Jam .......... Jam ........
Edukasi kepada keluarga mengenai risiko
1
jatuh dan orientasi unit di ruang rawat inap
2 Bel panggil berada dalam jangkauan pasien
3 Memakai alas kaki yang aman
Pastikan meja untuk menaruh benda pribadi
4 (kacamata)
dalam jangkauan pasien
5 Tempat tidur berada dalam posisi rendah
Singkirkan perabot berlebih di dalam kamar
6
yang dapat mengganggu akses pasien
7 Lampu pada malam hari harus selalu menyala
Bila menggunakan kursi roda, pastikan
8
disimpan dalam keadaan terkunci
Dipasang kancing berwarna kuning penanda
9 risiko jatuh
di gelang identitas pasien
Dipasang segitiga kuning penanda risiko jatuh
10
di tiang infus pasien

GAN RISIKO PASIEN JATUH


Nama dan Paraf Petugas

Lampiran 16. Tatalaksana Risiko Jatuh Rendah dan Tinggi untuk Pasien Anak
Identitas Pasien

(Tempelkan Stiker Identitas Pasien)

Tatalaksana Risiko Rendah untuk Jatuh pada Pasien Anak


Tgl ....... Tgl ...... Tgl ...... Tgl ......
No Tatalaksana / Intervensi
Jam ...... Jam ..... Jam ...... Jam .....
Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai risiko jatuh
1
dan orientasi ruang rawat inap
Pastikan ruangan aman dari perabot yang tidak terpakai
2
dan benda berbahaya
3 Pastikan kebutuhan pasien dan bantu bila diperlukan
4 Tempat tidur dalam posisi rendah dan kunci rem terpasang
Bed side rail minimal 2-4 terpasang, nilai apakah masih ada
5 celah yang dapat menimbulkan bahaya, bila perlu diberikan
alat tambahan
6 Gunakan alas kaki yang aman
Pastikan pencahayaan cukup dan tetap nyalakan lampu di
7
malam hari
Nama dan Paraf Petugas

Tatalaksana Risiko Tinggi untuk Jatuh pada Pasien Anak


Tgl........ Tgl ....... Tgl ....... Tgl ......
No Tatalaksana / Intervensi
Jam ....... Jam ...... Jam ....... Jam ......
Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai risiko
1
jatuh dan orientasi ruang rawat inap
Pastikan ruangan aman dari perabot yang tidak terpakai
2
dan benda berbahaya
3 Pastikan kebutuhan pasien dan bantu bila diperlukan
Tempat tidur dalam posisi rendah dan kunci rem
4
terpasang
Bed side rail minimal 2-4 terpasang, nilai apakah masih
5 ada celah yang dapat menimbulkan bahaya, bila perlu
diberikan alat tambahan
6 Gunakan alas kaki yang aman
Pastikan pencahayaan cukup dan tetap nyalakan lampu
7
di malam hari
Selalu dampingi pasien ketika akan berpindah (terutama
8
ke kamar mandi) baik oleh keluarga ataupun perawat
Posisikan tempat tidur pasien lebih dekat dari nurse
9
station
Dipasang kancing berwarna kuning penanda risiko jatuh
10
di

GAN RISIKO PASIEN JATUH


gelang identitas pasien
Dipasang segitiga kuning penanda risiko jatuh di
11
tiang infus pasien
Nama dan Paraf Petugas

GAN RISIKO PASIEN JATUH