Anda di halaman 1dari 3

FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :


Unit Kompetensi : SOP pemasangan iv line, SOP tranfusi darah, SOP mencuci tangan, SOP TTV, SOP
(single/cluster) pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial, SOP cara identifikasi pasien

NO
BUKTI-BUKTI Keputusan*
Elemen
Kriteria Unjuk Kerja
Kompetensi Bukti tidak
Bukti langsung K BK PL
langsung
1 Mengidentifikasi/ KUK 1.1 : Kebutuhan klien/pasien akan Observasi
memastikan
produk darah seperti whole blood,
kebutuhan
klien/pasien akan trombosit diidentifikasi.
produk darah
Uji Lisan

KUK 1.2 Order dokter akan produk darah Uji lisan


dipastikan.

Observasi

2. Mempersiapkan KUK 2.1 Kebutuhan akan produk darah Portofolio


Observasi
klien/pasien yang dikomunikasikan
akan mendapat
produk darah

Uji Lisan

KUK 2.2 Tujuan pemberian produk darah Portofolio


Observasi
disampaikan

Uji Lisan

KUK 2.3 Cara-cara pemberian Observasi


dikomunikasikan sesuai SOP

Uji Tulis

KUK 2.4 Hal-hal yang mungkin terjadi Observasi


dan tindakan pengamanan atas kejadian
itu disampaikan.

Uji Lisan
3. Mempersiapkan KUK 3.1 Kebutuhan alat diidentifikasi Observasi
alat dan bahan
sesuai SOP.
(darah/produk
darah)
KUK 3.2 Produk darah yang akan diberi Observasi Portofolio
meliputi kecocokan, kadaluwarsa dan
lain-lain diperiksa kembali.

KUK 3.3 Jumlah pemberian sesuai order Observasi


dipastikan.

4 Melakukan KUK 4.1 Nama, kode darah, jumlah, Observasi


pemberian
jenis, golongan darah yang akan
produk darah
diberikan dicocokkan.
Uji lisan
KUK 4.2 Darah/produk yang masih Observasi
dingin dari alat penyimpanan
dinormalkan.
Uji tulis
KUK 4.3 Produk darah yang dipakai Observasi
diyakini terbebas dari kontaminasi.

Uji tulis
KUK 4.4 Intra vena line (IV Observasi Portofolio
Line)dipasang sesuai SOP.
Uji tulis
KUK 4.5 Setiap penggantian kemasan, Observasi
Portofolio
diberikan NaCl 0.9%

Uji lisan

5 Melakukan KUK 5.1 Respon setelah pemberian Uji tulis Portofolio


evaluasi
transfusi seperti menggigil, alergi/reaksi
transfusi diidentifikasi.
KUK 5.2 Respon klien/pasien dianalisa. Uji tulis Portofolio
KUK 5.3 Tindak lanjut yang sesuai Uji tulis Portofolio
dilakukan
6 Mendokumentasi KUK 6.1 Pemberian produk darah Observasi Portofolio
kan respon
meliputi jumlah dan lama pemberian
klien/pasien dan
tindakan dicatat.
keperawatan
KUK 6.2 Respon klien/pasien terhadap Observasi uji
pemberian darah dicatat. lisan

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Nama Asesor : No. Reg.:


Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit _________________________ ___________
kompetensi yang diujikan Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta :


terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan _________________________
untuk keputusan yang dibuat Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu