Anda di halaman 1dari 44

Obstruc(ve

Sleep Apneau

Deddy Herman
Tidur


•  Tidur à proses fisiologi komplek, terdiri dari
–  stage 1–4 disebut non rapid eye movement sleep
(NREM)
–  dan stage 5 disebut rapid eye movement sleep
(REM)
•  Separuh (dur total adalah stage NREM
sedangkan 20–35% adalah stage REM
Obstruc(ve Central
Sleep Apnea Sleep Apnea
(OSA) (CSA)

Gangguan
Tidur

95 % Obstruksi
5% Gangguan
saluran napas
SSP
atas
Meningkatkan morbiditas dan mortalitas.

Di Amerika sekitar 12 juta orang usia 30–60 tahun


menderita OSA dan se(ap tahun
38.000 meninggal karena penyakit kardiovaskular yang
berhubungan dengan gangguan pernapasan saat (dur

Sekitar 40–50% penderita gagal jantung konges(f


menderita OSA atau pernapasan cheyne–stokes
dengan CSA.
Gangguan ini menyebabkan progresifitas gagal
jantung dan prognosis yang buruk.

FISIOLOGI PERNAPASAN SAAT TIDUR

•  Dewasa normal à selama (dur volume (dal menurun 15–25% dan lebih
dangkal pada stage REM dibandingkan stage NREM.
•  Frekuensi napas meningkat perlahan selama stage NREM dan (dak
teratur selama stage REM. Pernapasan (dak teratur selama (dur REM à
akibat perubahan ak(vitas kor(kal saraf pusat yang berhubungan dengan
gerakan bola mata yang cepat atau terdapat mimpi dan berlanjutnya
stage NREM 1–2 ke stage (dur dalam 3–4 atau gelombang (dur lambat,
ven(lasi menjadi teratur dan dipengaruhi kontrol sistem regulasi
metabolik.
Sebagian kecil apnue pada dewasa dianggap
normal, jika:
•  (mbul kurang dari 20 de(k
•  frekuensinya kurang dari 5 kali dalam 1 jam (dur
•  menyebabkan sedikit penurunan saturasi O2 dan
sering (mbul pada stage REM dan NREM stadium
1–2 dan jarang pada stage NREM 3–4.
•  Keadaan apnea ini meningkat sesuai dengan
umur, jenis kelamin laki–laki, obesitas, riwayat
mendengkur.
GANGGUAN NAPAS SAAT TIDUR

- Obstruksi saluran
Abnormalitas napas menyebabkan
respirasi selama (dur episode hipoksia
Keluhan : arteri berulang Mengancam jiwa
mendengkur ringan - Arausal (terjaga) à
s.d OSA upaya peningkatan
respirasi.
Tiga Sindrom Saling Berhubungan

Upper Airway
Resistance
Syndrome (UARS),

Obstruc(ve
Obstruc(ve
Sleep
Sleep Apnea.
Hypopnea

Upper airway resistance sindrome (UARS)

80% UARS à keluhan mendengkur menetap

Penyebab à kolaps sebagian Ditandai à


saluran napas akibat tekanan (mbulnya
rongga toraks arousal.

Upaya respirasi menyebabkan lebih dari


15 arausal/jam sedangkan volume (dal
dan saturasi O2 arteri tetap normal.

Upper airway resistance sindrome
(UARS)

Faktor resiko (mbulnya UARSà
Peningkatan volume lidah, jaringan
lunak dan dinding faring lateral

Pemeriksaan à magne(c resonance


imaging (MRI) dan computer
reconstruc(on algorithms

Kelainan ini dapat menyebabkan


keluhan mengantuk berat dan
berkembang menjadi OSA
Obstruc(ve Sleep Hypopnea
•  Frekuensi episode obstruksi saluran napas
lebih dari 15 kali/jam dengan waktu lebih dari
10 de(k yang menurunkan volume (dal
hingga lebih dari 50% normal dan penurunan
saturasi O2 yang minimal
Obstruc(ve Sleep Apnea (OSA)

Frekuensi obstruksi
apnea lebih dari 5
episode/jam, lebih
Terutama dewasa dari 10 de(k dan
muda laki–laki, menyebabkan
perbandingan penurunan saturasi
Insidensi lebih
dengan perempuan oksigen yang berat.
(nggi
2:1
Sindroma
Obstruc(ve Obstruc(ve
Sleep Sleep apnea
Hypopnea

Sleep Apnea/
Hipopnea
Syndroma
(SAHS).
Derajat beratnya dihitung
dengan apnea/hypopnea index
(AHI) dengan menghitung
jumlah apnea/hipopnea yang
lamanya lebih dari 10 de(k.
Apnoe/
Hypoapnoe

Sentral Obstetri

. Perbedaannya dilihat dari rekaman pergerakan iga dan abdomen.



Mendengkur

Intermiten Persisten

- Tidak (mbul se(ap malam Gambaran penderita OSA


meskipun menderita OSA. dengan keluhan sakit kepala
- Dicetuskan oleh satu atau pagi hari, kelelahan, kurang
beberapa faktor seper( konsentrasi, hipertensi dan
obesi(, merokok, konsumsi obesi(
alkohol.

CENTRAL SLEEP APNEA (CSA)

berkurangnya ven(lasi
selama (dur yang pada penderita dengan
disebabkan menurunnya gangguan neurologis yang
upaya respirasi selama 10 mempengaruhi pusat
de(k atau lebih pada orang pernapasan
dewasa

gangguan neuromuskular
dan orang tua mempunyai
predisposisi lebih besar
CENTRAL SLEEP APNEA (CSA)

•  Irama pernapasan hilang secara periodikà Pola


pernafasan 5dak stabil
•  Jalan napas tetap terbuka tetapi udara (dak
masuk melalui hidung atau mulut karena
ak(vitas diafragma dan otot dada berhen(.
•  Penderita dengan CSA 5dak ada dengkuran
•  Cenderung sering terbangun dari 5dur
Patogenesis

Ke(dakstabilan pola pernapasan CSA disebabkan:
•  Kerusakan batang otak hingga vertebra servikal à hiperkapnia atau
hipokapnia.
•  Gangguan sistem saraf pusat seper( ensefali(s, penyakit
neuromuskular atau abnormali( anatomi toraks (kifoskoliosis) à
hilangnya kontrol pernapasanà hiperkapnia
•  Penderta dengan gagal jantung konges(f à hipokapnia
•  Pernapasan periodik (pernapasan cheyne- stokes) (mbul hanya pada
saat mengantuk dan (dur dangkal. Karena (dak ada defek pada
kontrol pernapasan, kadar PCO2 arteri saat bangun atau (dur
gelombang lambat adalah normal atau rendah.
•  Siklus hipopnea (apnea) bergan(an dengan hiperpnea (pernapasan
Cheyne-stokes) secara berulang sampai terjadi (dur.
Gambaran klinis

Central sleep apnea pada penderita gangguan
kontrol respirasi atau fungsi neuromuskular
memberikan gambaran klinis :
•  Episode gagal napas berulang dan gambaran
sindroma hipoven(lasi alveolar kronikretensi
CO2, hipoksemia, hipertensi pulmoner, gagal
jantung kanan dan polisitemia. Keluhan yang
(mbul yaitu restless sleep (badan terasa (dak
bugar setelah (dur), sakit kepala pagi hari,
kelelahan dan rasa mengantuk siang hari.
•  Beberapa penderita mempunyai riwayat
obstruksi hidung dan mendengkur sehingga
pada awalnya dianggap menderita OSA.
•  Penderita (pe CSA ini dapat terjadi tanpa
gangguan klinis (idiopathic central sleep
apnea) tetapi dapat merupakan gambaran
sekunder gagal jantung konges(f.
•  Mekanismenya belum diketahui tetapi diduga
karena hipoksia akibat apnea, ak(vitas saraf
simpa(s, tekanan darah sistemik atau volume
ventrikel kanan yang lebih besar pada
penderita CSA.
OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA (OSA)

•  Insidensi OSA diperkirakan 1–4% populasi


umum.
•  Penderita OSA dengan kebiasaan mendengkur
lebih banyak terjadi apnea, hipopnea dan
penurunan saturasi oksihemoglobin sewaktu
(dur dibandingkan tanpa mendengkur.
•  60% pasien OSA adalah kelebihan berat badan
(berat badan lebih dari 20 persen diatas ideal).
Ukuran leher, area distal faring dan indeks
•  Apneaà hilangnya aliran udara sedikitnya 10
de(k.
•  Hipoapneaà Penurunan volume (dal melebihi
50% tetapi di bawah 75% dari nilai dasar
dengan terhen(nya aliran udara sedikitya 10
de(k
•  Gabungan apnea/hipopnea merupakan
patofisiologi OSA
•  Pada dewasa muda normal, sampai dengan 5
Epidemiologi

•  Laki laki>>, mempunyai tahanan faring lebih


(nggi ke(ka bangun dan celah faring lebih kecil.
•  Dewasa muda, biasanya antara umur 40–50
tahun.
•  Respon ven(lasi yang menyebabkan terjadinya
hiperkarbia dan hipoxia lebih besar pada laki–
laki.
•  Faktor hormonal berperan pada patogenesis
Epidemiologi

•  Mayoritas pasien OSA adalah kelebihan berat


badan, (dak semua obesitas meskipun
d e m i k i a n p e n i n g k a t a n b e r a t b a d a n
mempengaruhi peningkatan frekuensi apnea/
hypopnea dan penurunan berat badan
mempengaruhi penurunan apnea/hypopnea
•  Obesitas juga berperan dalam penyempitan
jalan napas. Berat badan yang berlebihan pada
dinding dada dan disfungsi diafragma
mengganggu upaya ven(lasi saat (dur dan
jaringan lemak pada leher dan lidah
menurunkan diameter saluran napas yang
Patogenesis

•  Pendorongan lidah dan palatum ke belakang à
posisi dengan dinding faring posterior à oklusi
nasofaring dan orofaring.
•  S e w a k t u ( d u r o k l u s i s a l u r a n n a p a s
menyebabkan berhen(nya aliran udara
meskipun pernapasan masih berlangsung sampai
proses terbangun yang singkat dari (dur dan
terjadi perbaikan patensi saluran napas atas
sehingga aliran udara dapat diteruskan kembali.
•  Saluran napas atas kolaps jika tekanan faring
nega(f selama inspirasi melebihi kekuatan
stabilisasi otot dilator dan abduktor saluran
napas atas.
•  Penyempitan saluran napas lainnya dapat
terjadi akibat mikrogna(a, retrogna(a,
hipertropi adenotosilar, magroglossia atau
akromegali.

•  Reduksi ukuran orofaring menyebabkan
•  Saat bangun, ak(vitas otot saluran napas
atas lebih besar dari normal, kemungkinan
kompensasi dari penyempitan dan tahanan
saluran napas yang (nggi
•  Ak(vitas otot yang menurun saat (dur
menyebabkan kolaps saluran napas atas
sewaktu inspirasi
•  Reduksi fisiologis ak(vitas saluran napas
atas terjadi selama (dur REM
•  Beberapa penderita juga tampak obstruksi
h i d u n g , t a h a n a n ( n g g i m e r u p a k a n
predisposisi kolaps saluran napas atas karena
tekanan nega(f meningkat di faring saat
inspirasi menyebabkan kontraksi diafragma
meningkat untuk mengatasi tahanan aliran
udara di hidung. Akhir obstruc(ve apnea
tergantung proses terbangun dari (dur ke
(ngkat (dur yang lebih dangkal dan diiku(
oleh ak(vi( otot dilator dan abduktor saluran
•  Beberapa penderita juga tampak obstruksi
h i d u n g , t a h a n a n ( n g g i m e r u p a k a n
predisposisi kolaps saluran napas atas karena
tekanan nega(f meningkat di faring saat
inspirasi menyebabkan kontraksi diafragma
meningkat untuk mengatasi tahanan aliran
udara di hidung. Akhir obstruc(ve apnea
tergantung proses terbangun dari (dur ke
(ngkat (dur yang lebih dangkal dan diiku(
oleh ak(vi( otot dilator dan abduktor saluran
•  Pada orang normal, ukuran dan panjang
palatum lunak, uvula dan besar lidah,
saluran napas atas pada (ngkat nasofaring,
orofaring dan hipofaring ukuran dan
konturnya normal
Gambaran Klinis

•  Manifestasi klinis dibedakan dalam dua
k e l o m p o k y a i t u k e l o m p o k d o m i n a n
neuropsikiatri dan perilaku dan kelompok
dominan kardiorespirasi.
•  M a n i f e s t a s i k l i n i s t e r s e r i n g a d a l a h
neuropsikiatri dan perilaku dengan keluhan
tersering rasa mengantuk berat di siang hari.

•  Gejala malam tersering à suara dengkuran
keras karena jalan napas yang sempit
•  Akhir (ap episode apnea ditandai dengan
hembusan napas dan dengkuran keras yang
diiku( gerakan tubuh, penderita (dak
menyadari tetapi dikeluhkan oleh teman
(durnya.
•  Kadang penderita terbangun dan tersedak,
kurang udara atau insomnia, (dak nyenyak,
•  Akibat gangguan pola (dur normal à merasa
mengantuk, gangguan konsentrasi dan ak(vitas di siang
hari, depresi, iritabili(, sulit belajar, gangguan seksual
dan ter(dur saat bekerja atau saat menye(r kendaraan.

•  Diperkirakan 50% penderita apnea (dur mempunyai


tekanan darah (nggi à (dak diketahui dengan jelas,
merupakan penyebab atau efek apnea (dur.
DIAGNOSIS dan SKRINING OBSTRUCTIVE
SLEEP APNEA


•  Ciri khas penderita OSA adalah usia pertengahan,
laki–laki atau perempuan dengan kelebihan berat
badan ringan sampai sedang dan hipertensi
dengan riwayat mendengkur. Tidur (dak nyenyak,
tersedak di malam hari atau sesak napas dan
mengantuk berat di siang hari.
•  Banyak penderita OSA dengan obesi(, ukuran
leher lebih dari 17 inchi merupakan faktor risiko,
pengukuran body mass index (BMI) dan
pengukuran tekanan darah karena prevalensi
hipertensi (nggi pada populasi ini.
•  Pemeriksaan fisis pada lokasi obstruksi di kepala
dan leher, pemeriksaan tonsil dan posisi rahang
dan hyoid.
•  Screening OSA dapat dilakukan dengan kuesioner
Berlin yang bertujuan untuk menjaring pasien
PPOK yang mempunyai risiko (nggi terjadi OSA.
•  Diagnosis pas( penderita OSA dan CSA dengan
pemeriksaan polisomnografi.
•  Pada OSA untuk melihat episode berhen(nya
aliran udara yang berulang diiku( dengan
upaya respirasi kon(nue sedangkan pada CSA
untuk melihat episode apnea berulang diiku(
dengan hilangnya upaya ven(lasi, gerakan
napas terhen( karena hilangnya pergerakan
iga dan abdomen juga ak(vi( diafragma.
POLISOMNOGRAFI

•  Polisomnografi merupakan alat uji diagnos(k
menevaluasi gangguan (dur, dilakukan pada saat
malam hari di laboratorium (dur. Laboratorium (dur
biasanya terdapat di klinik atau rumah sakit tetapi
ruangan ini di desain sedemikian rupa sehingga (dak
memberikan kesan sarana kesehatan.
•  Pemeriksaan terdiri dari elektroensefalogram (EEG),
elektromyogram (EMG), elektrookulogram (EOG),
parameter respirasi, electrocardiogram (ECG), saturasi
oksigen dan mikrofon untuk merekam dengkuran.
•  Penderita dimonitor selama 6 jam 10 menit.
Polisomnografi merupakan baku emas diagnosis
gangguan (dur, yang meneli( :
•  (dur penderita,
•  analisis (ngkat (dur
•  saturasi oksigen,
•  aliran udara melalui mulut dan hidung, gerakan
napas,
•  pola elektrokardiografi,
•  posisi tubuh dan gerakan anggota badan
•  Tujuan peneli(an (dur àuntuk konfirmasi
diagnosis OSA, beratnya apnea, pemilihan
terapi dan evaluasi respon terapi.
•  Tingkat (dur dinilai dengan EEG, EOG, EMG
Kategori beratnya apnea (dur berdasarkan
AHI :

1. Apnea (dur ringan dengan AHI 5–15, saturasi


oksigen 86% dan keluhan ringan
2. Apnea (dur sedang dengan AHI 15–30, saturasi
oksigen 80–85% dan keluhan mengantuk dan sulit
konsentrasi
3. Apnea (dur berat dengan AHI 30, saturasi oksigen
kurang dari 80% dan gangguan (dur.

Kriteria OSA, jika terdapat :

•  Keadaan mengantuk berat sepanjang hari yang (dak
dapat dijelaskan karena sebab lain
•  Dua atau lebih keadaan seper( tersedak sewaktu (dur,
terbangun beberapa kali
•  Ke(ka (dur, (dur yang (dak menyebabkan rasa segar,
perasaan lelah sepanjang hari dan gangguan
konsentrasi.
•  Hasil PSG menunjukkan AHI ≥ 5 (jumlah total apnea
ditambah terjadi hipopnea per- jam selama (dur).
•  Hasil PSG nega(f untuk gangguan (dur lainnya.
KESIMPULAN

1. Gangguan napas saat (dur menggambarkan
abnormalitas respirasi selama (dur, memberikan gejala
mendengkur, rasa (dak segar saat bangun (dur, kepala
pusing, mengantuk pada pagi/siang hari yang akhirnya
menurunkan ak(vitas kerja, meningkatkan risiko penyakit
kardiovaskuler sampai hen( napas yang mengancam
jiwa.
2. Obstruc(ve sleep apnea (OSA) merupakan gangguan
respirasi saat (dur yang paling banyak insidensinya.
3. Polisomnografi merupakan standar baku dalam
pemeriksaan gangguan napas sewaktu (dur.