FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. Theresia Wanti Pabendon 1 Nama drg. A Rafita Zainal
2 NIP 19600728 199003 2 001 2 NIP 19800430 201101 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang/ TMT Pembina, IV/a / 1 Oktober 2009 3 Pangkat/Gol.Ruang / TMT Penata, III/c / 1 Oktober 2015
4 Jabatan Kepala Bidang Pelayanan 4 Jabatan Dokter Gigi Muda
5 Unit Kerja RSUD Sayang Rakyat 5 Unit Kerja RSUD Sayang Rakyat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

Unsur Utama

1 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum Konsul Pertama 0.044 0.88 200 tiap 10 pasien 100 1 bln

2 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut Tingkat Sedang 0,13 #VALUE! 170 tiap 10 kasus 100 1 bln

3 Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut Tingkat Sederhana 0,12 #VALUE! 60 tiap 10 pasien 100 1 bln

4 Membuat Catatan Medik Gigi dan Mulut Pasien Rawat Jalan 0,02 #VALUE! 200 tiap 10 pasien 100 1 bln

5 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Luar atau Keluar 0,08 #VALUE! 195 tiap 10 kasus 100 1 bln

6 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Dalam 0,06 #VALUE! 40 tiap 10 kasus 100 1 bln

Unsur Penunjang

7 Mengikuti Seminar / Lokakarya

Jumlah 6.01

makassar , maret 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg.Hj Lulik Sri Handayani,MARS drg. A Rafita Zainal

19640618 199302 2 004 19800430 201101 2 001
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
jangka waktu penilaian : maret 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Unsur Utama
tiap 10
1 Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut Umum Konsul Pertama 0.88 200 tiap 10 pasien 100 1 bln 0 0.8272 188 98 1 bln 268.00 89.33
pasien

2 Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan Mulut Tingkat Sedang 2.21 170 tiap 10 kasus 100 1 bln 0 2.015 155 tiap 10 kasus 98 1 bln 265.18 88.39

tiap 10
3 Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut Tingkat Sederhana 0.72 70 tiap 10 pasien 100 1 bln 0 0.540 45 97 1 bln 237.29 79.10
pasien
tiap 10
4 Membuat Catatan Medik Gigi dan Mulut Pasien Rawat Jalan 0.4 200 tiap 10 pasien 100 1 bln 0 0.376 188 98 1 bln 268.00 89.33
pasien

5 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Luar atau Keluar 1.56 195 tiap 10 kasus 100 1 bln 0 1.464 183 tiap 10 kasus 98 1 bln 267.85 89.28

6 Melayani atau Menerima Konsultasi dari Dalam 0.24 40 tiap 10 kasus 100 1 bln 0 0.126 21 tiap 10 kasus 98 1 bln 226.50 75.50

Unsur Penunjang
7 Mengikuti Seminar / Lokakarya 0.00

Jumlah 6.01 5.3482

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 melaksanakan diklat
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

85.16
Nilai Capaian SKP (Baik)

Makassar, maret 2018

Pejabat Penilai,
drg.Hj Lulik Sri Handayani,MARS
19640618 199302 2 004
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 89.33333333 0 #DIV/0! 94 98 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 268

1 88.39215686 0 #DIV/0! 91.1764706 98 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 265.1764706
1 79.0952381 0 #DIV/0! 64.2857143 97 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 237.2857143
1 89.33333333 0 #DIV/0! 94 98 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 268
1 89.28205128 0 #DIV/0! 93.8461538 98 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 267.8461538
1 75.5 0 #DIV/0! 52.5 98 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 226.5

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!

6
 0.0000 #DIV/0! 268 268
268
0.0000 #DIV/0! 265.1764706 265.1764706
265.17647
0.0000 #DIV/0! 237.2857143 237.2857143
237.28571
0.0000 #DIV/0! 268 268
268
0.0000 #DIV/0! 267.8461538 267.8461538
267.84615
0.0000 #DIV/0! 226.5 226.5 226.5

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.16 x 60% 51.09

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 91 (Sangat Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan (Sangat Baik)

Tanggal
7. Jumlah 406

8. Nilai rata – rata 81.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.20 x 40% 32.48

83.57

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal
8. REKOMENDASI

PENILAIAN
PEGAWA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 2 Januari 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
drg. Theresia Wanti Pabendon
19600728 199003 2 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
drg. A Rafita Zainal
19800430 201101 2 001
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 6 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

drg. Hj. Sri Fausyia Nuralim, M.Kes
19610523 198911 2 001
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PENILAI

Tanggal, ………………….

PEJABAT
ATAN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN
L BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 2016

drg. A Rafita Zainal

19800430 201101 2 001

ruang, TMT Penata, III/c / 1 Oktober 2015

Dokter Gigi Muda

RSUD Sayang Rakyat

drg. Theresia Wanti Pabendon

19600728 199003 2 001

ruang, TMT Pembina, IV/a / 1 Oktober 2009

Kepala Bidang Pelayanan

 RSUD Sayang Rakyat

ENILAI

drg. Hj. Sri Fausyia Nuralim, M.Kes

19610523 198911 2 001

ruang, TMT Pembina Tk.I, IV/b. 01 - 04 - 2007

Direktur

Rumah Sakit Umum Daerah Sayang Rakyat