Anda di halaman 1dari 5

DATA & IDENTITAS PASIEN

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Suku /Warga Negara :
Status Penikahan :
Pendidikan Terakhir :
Tanggal Masuk RS :
Alasan masuk :

Data psikiatri
a. Keadaan Umum
*Penampilan :
*Kesadaran :
*Orientasi :
*Sikap & Tangka laku :
b. Gangguan Pikiran
*Bentuk Pikir :
*Arus Pikir :
*Isi Pikir :
c. Alam Perasaan
*Mood :
*Afek :
d. Presepsi
*Halusinasi :
*Illusi :
e. Fungsi intelektual
*Daya Konsentrasi :
*Orientasi :
*Daya Ingat :
*Pikiran Abstrak :
f. Pengendalian Impuls :
g. Daya Nilai :
h. Tilikan/Wawasan :
i. Taraf dapat dipercaya :
PERTANYAAN YANG AKAN DIAJUKAN
*Perkenalkan diri terlebih dahulu, bias ditanya-tanya sebentar?*
1. Tanya kepada pasien (nama)
2. Tanya kepada mereka (perasaan selama ini)
3. Tanya kepada pasien (pekerjaan mereka dan tahun awal bekerja sampai sekarang)
4. Tanya kepada pasien (status pernikahan)
5. Tanya kepada pasien (pendidikan terakhir)
6. Tanya kepada pasien (Hoby)
7. Tanya kepada pasien (cita-cita)
8. Tanya kepada pasien (siang/malam)
9. Tanya kepada pasien (keberadaan mereka sekarang dimana)
10. Tanya kepada pasien (kenapa bias masuk RS)
Mis : Karena mengamuk / pukul orang
11. Akhiri dengan mengucapkan salam karna sudah bersedia meluangkan waktu
CONTOH WAWANCARA

Selamat pagi, Perkenalkan saya… Pagi  Perhatian ada (+)


Namanya siapa? (menjabat tangan (berjaat tangan)  Kontak verbal ada (+)
pasien)  Kontak mata ada (+)
 Kontak Fisik ada (+)
 Verbalisasi jelas
Saya, boleh Tanya-tanya sedikit ? Boleh  Cara bicara terbata-bata
Kenapa sampai dibawa kesini? Mau jalan-jalan, ke Mall
Kita (nama pasien) lagi sakit sekarang ? Tidak, saya mau jalan-jalan ke Discriminative insight terganggu
mall
Kita (nama pasien) tau ini sekarang dimana? Di Kebun kopi, saya diajak ke Orientasi tempat buruk
Mall
Kita (nama pasien) sekarang tahun berapa? Berapa ya.. mungkin… 2001 Orientasi waktu buruk
Biasanya kalo dirumah kita ngapain? Tidak ada
Beres-beres rumah tidak ? Dia (menunjuk suaminya sambil Flight of ideas (+)
tertawa ). Nanti ke mall ya
(berbicara kepada asistennya)
Kita (nama pasien) sering menangis yah ? (pasien menunduk dan menangis, Emosi labil
kemudian berhenti tiba-tiba)
(nama pasien)pernah dengar bisikan? Kadang-kadang
Bisikan mengenai apa ? Banyak. Macem-macem  Halusinasi auditorik (+)
Kapan biasanya (nama pasien) dengar ? Kapan aja, kalo lagi diam kadang  Halusinasi visual (+)
ada omongan
Orangnya ada tidak? Tidak ada
(nama pasien) merasa ada yang mengancam Tidak ada
?
(nama pasien) pernah merasa dikejar-kejar ? Tidak pernah
Ada yang suka jahatin yah ? Tidak ada, tapi eh ga ada Waham curiga
Lah, kenapa ? (nama pasien)ada merasa Kadang, ada yang suka begitu
dikata-katain?
Siapa (Panggil namanya)? Ada deh (pasien tertawa
cekikikan)
Kita(nama pasien) sering ngasih barang- Emang tidak boleh, kalau bagi-  Afek meningkat
barang keorang lain bagi sama orang lain ? (pasien  Emosi labil
biacara sambil nunduk dengan
ekspresi sedih)
Boleh tidak berbagi? Week ! (mencibir kearah suami
sambil tertawa)
Kalau marah sama orang suka di bilangin Kenap harus marah ? (pasien  Flight of ideas (+)
tidak? Atau dipendam? menunduk). Nah itu yang baju  Logore (+)
hitam itu, bodoh, (menunjuk
kearah kaka kandung)
Kita tau tidak perbedaan bola sama jeruk ? Apa ya? (pasien tertawa), ga tau  Abstrak buruk
saya. Saya boleh makan apa saja  Flight of ideas (+)
kan?
Selamat pagi,

Namanya siapa? Kenalkan saya …

Saya, boleh Tanya-tanya sedikit ?

Pekerjaan (nama pasien) apa ?

(nama pasien) sudah menikah ?

Terkahir sekolahnya tamatan lulusan apa?

Hobby nya (nama pasien) apa dan ?

Cita-citanya (nama pasien) apa dan?

Bagaimana perasaannya kita selama ini?

Kenapa sampai dibawa kesini?

Kita (nama pasien) lagi sakit sekarang ?

Kita (nama pasien) tau ini sekarang dimana?

Kita (nama pasien) sekarang tahun berapa?

Biasanya kalo dirumah kita ngapain?

Beres-beres rumah tidak ?

Kita (nama pasien) sering menangis yah ?

(nama pasien)pernah dengar bisikan?

Bisikan mengenai apa ?

Kapan biasanya (nama pasien) dengar ?

Orangnya ada tidak?

(nama pasien) merasa ada yang mengancam ?

(nama pasien) pernah merasa dikejar-kejar ?

Ada yang suka jahatin yah ?

Lah, kenapa ? ada kita rasa dikata-katain? Siapa

Kita sering ngasih barang-barang keorang lain

Boleh tidak berbagi?

Kalau marah sama orang suka dikatain/ dipendam?