Dr.

Miguel Leon Cirugía General Trauma de Tórax

TRAUMA DE TORAX
Son todas aquellas lesiones producidas en la pared torácica, órganos y estructuras intratoracicas por fuerzas
externas de aceleración y desaceleración, compresión heridas penetrantes. Todas van a generar cierto daño
dependiendo el trauma y el órgano que afecte.

TOPOGRAFIA DEL TORAX

Región toracoclavicular: línea horizontal que pasa por

encima de las clavículas y por el ángulo de Louis.

Pectoral superior: entre líneas del ángulo de Louis que

pasa por el 6to espacio intercostal.

Pectoral inferior o hipocondrios: entre el 6to espacio

intercostal y el reborde costal

Entre las líneas medioclviculares esta:

 Corazón
 Grandes vasos: venas cavas y aorta
 Tráquea  Bronquios
 Esófago
*Es en cuanto al trauma la región más importante, por los órganos que contiene.

Por fuera de las líneas medias claviculares: si hay una lesión seria solamente pulmonar.

Líneas axilares: media, anterior y posterior.

» La línea axilar media discurre exactamente por

encima de la vena axilar media. Es muy importante al
momento de hacer una toracostomia.

Líneas escapulares: son sitio de referencia para la

toracocentesis y para delimitar la región precordial
posterior.

Línea media posterior o vertebral media: nos divide en

hemitorax posterior derecho e izquierdo.

REGION PRECORDIAL

※ Semiológicamente: 2do
espacio intercostal hemitorax
derecho, posteriormente se va hacia
6to o 7mo espacio intercostal hemitorax
izquierdo y línea axilar-clavicular otros
la cierran a 2cm de la paraesternal.
※ Muchos la delimitan
semiológicamente con los focos de los
Dr. Miguel Leon Cirugía General Trauma de Tórax

ruidos cardiacos pero en trauma es mucho mas extensa, ya que se quieren delimitar los
órganos que nos puedan generar muerte súbita

Las regiones precordiales en trauma cambian según la literatura:

᧻ Valle: línea medioclavicular derecha, línea axilar anterior, supraclavicular derecha y

reborde costal
᧻ Antioqueños: línea medio clavicular derecha , supraclavicular, subcostal y línea axilar
media
᧻ Costa: línea medio clavicular derecha, supraclavicular, subcostal y línea axilar posterior.

Lo importante es que va desde la línea medioclavicular derecha hasta la línea axilar posterior.

EPIDEMIOLOGIA:

Trauma de tórax es un problema de salud pública, ya que da alta mortalidad.

 Aproximadamente 40 mil muertes al año
 En USA es la 4ta causa de muerte
 Es la primera causa de trauma
 25% de los traumas son lesiones torácicas, el 50% de estos generan mortalidad
 En Colombia son la primera causa de muerte, sobre todo por heridas de arma de fuego, trauma
cerrado y por armas blancas
 Herida por arma blanca: 3 – 10% genera muerte
 Herida por arma de fuego 14 – 20% genera muerte
 Lesiones en trauma cerrado 4%
 Lesiones de tórax por proyectiles de alta velocidad muerte del 90%

PICOS DE MORTALIDAD
 Primeros 30 minutos del evento traumático 50%
 Pasa los primeros 30 min “periodo dorado” posibilidad 20 – 30% sobrevivan con atenciones
básicas

CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA

 ABIERTO:
 Tratamiento básicamente es quirúrgico, Porqué generalmente tenemos neumotórax
 Siempre debe haber lesión de la pleura parietal, por que hay comunicación de la presión
pulmonar con la presión atmosférica.

*1 atmosfera = 760mmHg
*La presión intrapleural es -4 y en una inspiración profunda puede llegar a -30cmH2O

 CERRADO
 Raramente es quirúrgico
 Solo se hace tratamiento de soporte vital o con observación
 Generalmente esta integra la pleura parietal, y si esta rota la pleura parietal por una
fractura de la reja costal, tenemos la pared celular subcutánea, la piel y nos sirve como
tapón para sellar el paso de aire.

TRAUMA ABIERTO O PENETRANTE:

Dr. Miguel Leon Cirugía General Trauma de Tórax

Es una lesión que daña la integridad de toda la caja torácica, músculos intercostales internos y externos
y pleura parietal. Atraviesa la pleura parietal.

Generalmente es causada por arma cortopunsante que es una lesión única con un trayecto delimitado,
cuando es por arma de fuego es diferente tenemos una cavidad permanente y una cavidad temporal.

TRAUMA CERRADO CONTUNDENTE:

Hay lesión sin violación de la integridad, la principal causa son los accidentes de transito.

MECANISMO

Dispersión, compresión, aceleración y desaceleración. Esto nos genera un fenómeno que se llama
cizallamiento al acelerar el se va posterior y al desacelerar se me va anterior, como esta fijo la lesión se
da por el sitio de inserción o el sitio de fijación.

MECANISMO POR ARMA DE FUEGO: nunca se descarta lesión cardiaca ni vascular.

MECANISMO POR ARMA BLANCA: sospecha de lesión cardiaca si se ve en el TAC en le rectángulo

central torácico, cuando tenemos herida por arma cortopunsante así tengamos una radiografía de tórax
y veamos que no halla neumotórax nosotros abordamos la herida completamente diferente, podemos
tener otro tipo de mecanismos.

MECANISMO POR IMPACTO DE VEHICULOS: hay un impacto frontal, generalmente la lesión es

torácica si no se lleva el cinturón de seguridad pero si vamos a una velocidad >120km/h tengamos o no
tengamos cinturón de seguridad siempre va a ver un trauma cerrado de abdomen y de tórax por
aceleración, desaceleración y cizallamiento. Contusión del miocardio, pulmonar y grandes vasos por la
desaceleración.

Salir expulsado del vehículo aumenta en un 300% la probabilidad de muerte o de ruptura aortica, se van
a combinar muchos factores tenemos una mayor velocidad que con la que veníamos, tenemos trauma
con el parabrisas, la guantera y un trauma cerrado de tórax cuando caigamos en el pavimento. Tenemos
aceleración y desaceleración.

MECANISMO POR IMPACTO EN MOTOCICLISTAS: equivale a la expulsión del vehículo, la fuerza

cinética es muy grande y generalmente los que reciben toda la fuerza del impacto son los vehículos.

MECANISMO POR CAIDA DE GRANDES ALTURAS: hay aceleración, desaceleración, dispersión y

trauma cerrado

MECANISMO POR EXPLOSIONES: hay contusiones pulmonares y neumotórax

Por que se produce neumotórax? Aumenta la presión intrapleural volviéndose positiva, aceleración y
desaceleración por la onda expansiva que me puede producir un trauma cerrado.

Yo tengo comunicación con mis pulmones por los oídos, la nariz y la boca; y ese cambio súbito de
presión me va a hacer ruptura alveolar, ruptura de parénquima y me lleva a neumotórax.
Dr. Miguel Leon Cirugía General Trauma de Tórax

MECANISMO DE LA CONTUSION PULMONAR: aceleración, desaceleración, choque de la onda,

movimiento del tórax y rebote del parénquima pulmonar sobre mi caja torácica.

FISIOPATOLOGIA:

Sistema cardiovascular tiene una disfunción en la función, eliminación de CO2 y disminución del aporte
de sangre a los tejidos periféricos.

Los gases arteriales van a estar en acidosis metabólica, mi cuerpo va a llegar a un momento que no
puede mantener la homeostasis y llega a un punto de quiebre y se me va a aumentar el acido láctico,
aumentando los hidrogeniones, generando mas acidosis.

HIPERCAPNIA: es el aumento en la retención de CO2 .

Me altera la conciencia por que el CO2 hace que halla vasodilatación aumentando la presión.

HIPOXIA TISULAR: el trauma me genera una contusión pulmonar, edema y me altera la barrera alveolo
capilar y no se me va a dar al difusión de los elementos.

HIPOXEMIA

HIPOVOLEMIA: secundaria a sangrado generalmente O por un neumotórax a tensión o un taponamiento

cardiaco.

ALTERACION DE LA VENTILACION

CAMBIOS DE LA PRESION INTRATORACICA: cuando tengo una lesión del parénquima pulmonar y hay
comunicación de la atmosfera, en el espacio muerto se me acumula CO2 mayormente aunque también
hay O2. Por esto cuando tenemos un neumotórax pequeño damos O2 por ventury para que halla un
intercambio y mi CO2 se meta a mi espacio pleural y se reabsorba.

ACIDOSIS: déficit de perfusión tisular, acumulación de acido láctico.

MEDIDAS PRIMARIAS

 Lo primero que se valora es la vía aérea, en los primeros 10 segundos estamos viendo la
respiración del paciente, vigilando pulso y viendo si responde al llamando todo
simultáneamente.
 Debemos tratar de controlar de forma efectiva el sangrado y tener la revisión primaria,
resucitación de las funciones vitales, revisión secundaria y el tratamiento posterior que es
remisión o iniciar las maniobras de reanimación.

5 entidades que se relacionan con el trauma de tórax y me generan muerte con mayor frecuencia:
1. Taponamiento cardiaco: percutimos el tórax y esta hiperresonante, hago toracostomia y si el
paciente no arranca pienso en taponamiento cardiaco.
2. Neumotórax a tensión: comprime los grandes vasos sobre todo la vena cava, disminuyendo la
precarga.
3. Neumotórax abierto:
4. Tórax inestable
Dr. Miguel Leon Cirugía General Trauma de Tórax

5. Hemotorax masivo: no se debe poner un tubo a tórax ya que corre el riesgo de que el
paciente se desangre, un hemotorax masivo es igual a una toracotomía de urgencia. La
presión me puede desplazar el mediastino pero esta misma presión me puede comprimir los
vasos que están sangrando si yo paso el tubo de tórax esta presión que va a ser positiva va a
ser que el paciente se me desangre, halla un shock y no podamos como controlarlo.

INDICACIONES DE TORACOSTOMIA EN TRAUMA

 Hemotorax
 Tórax inestable
 Neumotórax a tensión >25% asintomático
 Neumotórax a tensión <25% sintomático
 Neumotórax a cualquier grado que valla a ser
trasladado en avión
 Cualquier grado de neumotórax y valla a ser
trasladado por más de 2 horas.
 Neumotórax y va a ser conectado a presión positiva
(CIPAC, AMBU, ventilador mecanico)

REVISION SECUNDARIA
Consiste en una valoración completa del paciente mediante el examen físico, incluyendo la búsqueda
de 8 lesiones que puedan ser potencialmente letales o importantes de manejar.

1. Hemotorax
2. Neumotórax simple
3. Contusión pulmonar
4. Lesión de arqueo traqueobronqueal
5. Ruptura traumática de la aorta: ausencia de los pulsos de miembros inferiores. El sitio de la
lesión de la aorta generalmente es en la aorta descendente cuando pasa después del hiato
6. Lesión traumática diafragmática
7. Heridas transmediastinales
8. Lesión cardiaca cerrada

MANEJO DEFINITIVO Se inicia manejo particular de la zona traumatizada y si se considera necesidad

de cirugía hay que remitir.

MANEJO ESPECÍFICO EN EL TRUAMA DE TORAX

El control de la vía aérea se debe realizar en el tiempo de la estabilidad de la columna cervical hasta
poder descartar una lesión medular.

 La temporal se hace con elevación de la mandíbula y el uso de la cánula nasofaríngea u

orofaríngea.
 La permanente se realiza por intubación orotraqueal o nasotraqueal, se puede hacer por el
método quirúrgico que es la cricotiroidotomia (1 a 2 min de vía aérea regular, se puede agravar
el estado del paciente agregando a la vía aérea sangre)
 Traqueostomia no es un método adecuado para restablecer la vía aérea.
Dr. Miguel Leon Cirugía General Trauma de Tórax

Indicaciones para restablecer una vía aérea

☆ Apnea
☆ Hemorragia con perdida >30% volumen circulatorio
☆ Tórax inestable
☆ Trauma craneano Glasgow <8
☆ Hipercapnia severa

*Si no hay necesidad de control de la vía aérea se coloca ventury al 50% ¨

 Siempre tener 2 accesos vasculares

 Manejo agresivo inicial de los líquidos
 Identificar otros lugares donde pueda haber hemorragia.

De rural podemos hacer una AUTOTRANSFUSION  pacientes con hemotorax, se les pone un tubo de
torax, este se conecta a un equipo macro se va a la vena. La presión pleural hace que la sangre circule a
la vena. Solo en esta situación porque es sangre limpia y no necesita heparinas.

La toracotomía inmediata tiene como fin:

1. Evacuación de la sangre presente en el pericardio
2. Control de hemorragia
3. Masaje cardiaco directo  paciente en sala de cirugía, me hace paro, hago toracotomía y hago
masaje directo.
∞ OSTOMIA  crear una boca a..
∞ TOMIA  abrir

METODO DIAGNOSTICO
A. RX DE TORAX
 mas facil y sensible.
 Si queremos ver pulmón  PA (La placa esta
anterior)
 Placas laterales para ver neumotórax no sirven
 Buscamos: enfisemas, neumonías,
ensanchamientos, neumomediastino,
neumotórax.
NEUMOTORAX
 presencia de aire en la cavidad pleural.
 Puede ser abierto o cerrado.
 Se puede calcular de varias maneras:
1. Midiendo la base, el lóbulo medio y el ápice
 Nunca me colapsa el pulmón, porque siempre hay árbol bronquial. Eso quiere decir que no hay
neumotórax del 100%
 El porcentaje promedio del colapso es del 70 al 80%
Dr. Miguel Leon Cirugía General Trauma de Tórax

 Como lo evaluamos?
o Hacia adentro (en la placa de torax)  enfisema? PULMON DERECHO  tres
Clavículas, reja costal, reviso la trama pulmonar y miro lóbulos
donde se acaba o se desvía. El neumotórax siempre
tiene una línea, ojo no confundirla con las escapulas o PULMON IZQUIERDO 
las clavículas. Dos lóbulos y la lingula
 Los neumotórax en el lado izquierdo colapsan o avanzan mas
rápido

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
 desplaza estructuras
 Colapsa la cava y me
disminuye la precarga

HEMONEUMOTORAX
Tiene una línea recta que no
cambia con los cambios de
proyección o posición.
La imagen se debe a la tensión
superficial.
Hemotorax
Cuando tenemos un paciente con
hemotorax, la proyección debe ser
de pie, porque al acostarlos el
torax tiene diámetros diferentes
(más grande cefalocaudal, que
anteroposterior) y se va a percibir
de menor tamaño.

Hemotorax con paciente acostado

el lado afectado es más radiopaco.
En UCI es muy frecuente encontrar
hemotorax, porque al pasar un
catéter, este rompa la subclavia.

B. TAC DE TORAX
 De total utilidad en hemotorax chiquitos
 Vemos:
Dr. Miguel Leon Cirugía General Trauma de Tórax

 Fracturas de torax
 Fracturas del esternón  el primer órgano que me puede lesionar es el corazón.
Cuando no se detectan a tiempo, podemos encontrar lesiones cardiacas hasta 35
días después de la fractura esternal.
 Luxación esternoclavicular  por la subclavia (mortalidad de lesión de subclavia
75% en cirujanos expertos y 85- 88% en cirujanos no entrenados)
 Contusión pulmonar.
 El tac de torax tiene cortes coronales y sagitales
 Tiene los mismos fundamentos de los rx pero con densidad mayor. Y utilizamos contraste.
 Si quiero ver un neumotórax o un derrame pleural, lo pido con contraste oral, endovenoso,
o sin contraste? R/ sin contraste
 Cuando pido tac de torax contrastado? R/ si hay nódulos pulmonares, si quiero ver el
mediastino y si hay ganglios.

C. ELECTROCARDIOGRAMA
a. Para que pido un ekg en un trauma de torax? R/ para ver si hay lesiones cardiacas
b. Buscamos en el EKG  elevación del ST, T picuda (hiperpotasemia localizada)

D. ECOCARDIOGRAMA  trombos transmurales, lesión muscular.

E. ANGIOGRAFIA DE TORAX  GOLD ESTÁNDAR para detectar ruptura de la aorta, muy
demorado, invasivo y casi nunca tenemos acceso a él.

F. VENTANA PERICÁRDICA SUBXIFOIDEA o ANTEROLATERAL.

Se crea una ventana entre el pericardio y el medio
extreno, puede ser terapéutico o diagnóstico.
Si me sale sangre es indicación de toracotomía y sutura
cardiaca
La triada de beck se presenta en el 37% de los pacientes
con TAPONAMIENTO CARDIACO. Se ve más que todo en
pacientes con serositis.

Cuando hay derrames pericárdicos se recomienda la

pericardiocentesis o percardiotomía laparoscópica.
INGURGITACI
ON YUGULAR
G. BRONCOSCOPIA
Se hace en pacientes con trauma de via aérea.

TRIADA DE NEUMOTORAX
BECK
 Lesiones en trauma cerrado por fracturas
VELAMIENTO
DE LOS costales.
HIPOTENSION
RUIDOS  Efecto aceleración desaceleración
CARDIACOS
 Aplastamiento
 Porque un paciente sepultado hace
hemotorax? R/ fractura de reja costal, la presión atmosférica se positivista, y no sale el aire.
 Cuando tengo paciente con neumotórax y hemotorax  dolor pleurítico
Dr. Miguel Leon Cirugía General Trauma de Tórax

 Cual pleura esta inervada? R/ parietal.

 Un paciente con dolor en punta de costado tiene:
o Disnea
o Hipofonesis  cuando se escucha muy claro por el aire, ya que conduce mejor el sonido.
 Contusión pulmonar  pectoriloquia afona.

DIAGNOSTICO
NEUMOTORAX HEMOTORAX
♀ Márgenes del pulmón en contacto con la GRADO 1: borra el Teóricamente no
pared toraxica seno costo frénico se pone tubo de
♀ Línea del neumotórax sin pasar de la tórax, pero según
♀ Rectificación de la curvatura diafragmática cúpula el doctor a criterio
en descenso  los pacientes delgados y diafragmática personal el si lo
altos tienen cúpulas bajas (150-100 cc) colocaría.
♀ Desplazamiento del mediastino cuando es El manejo es
a tensión conservado y
♀ Reja costal recta y espacios intercostales expectante
anchos. GRADO 2: borra el Tubo de torax
seno costofrénico,
y llega a la cúpula
diafragmática sin
sobrepasarla
GRADO 3: Tubo de torax
sobrepasa la
cúpula
diafragmática
GRADO 4: masivo Toracotomía

CLASIFICACION Se puede estimar un hemotorax según

los espacios intercostales que abarque,
pero no es lo mismo mi caja toracica que
la de otra persona.

Por espacio costal puede haber de 200 a

250 cc

La caja toracica tiene una capacidad +/-

5 a 6 litros. Pero varia según la
contextura del paciente.
Neumotorax a tension Se diagnostica con la clinica y la rx de
♀ Dificultad respiratoria torax
♀ Agitacion  co2
♀ Hipotension
♀ Taquicardia
Dr. Miguel Leon Cirugía General Trauma de Tórax

♀ Hemitorax comprometido ausencia

completa de ruidos pulmonares

♀ La pleura tiene una capacidad de absorción entre 60 y 80cc/24 horas

♀ Si tengo un paciente que me pierde 600cc pierde más o menos el 12%
♀ Se transfunde cuando hay signos de inestabilidad hemodinámica
♀ Paciente con contusión pulmonar, como le van a salir los gases? R/ acidotico, porque se está
acumulando CO2

INDICACIONES DE TORACOSTOMIA
∞ NEUMOTORAX ASINTOMATICO MENOR
DEL 25%
∞ NEUMOTORAX MAYOR DEL 25% SX O ASX
INDICACIONES DE TORACOTOMIA
∞ HEMONEUMOTORAX
 DRENAJE DE + 1000 A 1500CC AL
∞ NEUMOTORAX A TENSION
MOMENTO DE COLOCAR EL TUBO
∞ TORAX INESTABLE CON CUALQUIER
 SANGRADO DE MAS DE
PORCENTAJE
200CC/HORA POR 3 HORAS
∞ QUILOTORAX  quilomicrones
SEGUIDAS
∞ PIOTORAX
 SANGRADO MAYOR DE
∞ HEMOTORAX GRADO 2 O 3
150CC/HORA POR MAS DE 6 HORAS
∞ PACIENTE CON HEMOTORAX
ASINTOMATICO PERO QUE VAN A ASER
TRANSPORTADOS EN AVION
∞ HEMOTORAX NO COAGULADO
∞ TORAX INESTABLE  cuando un segmento
de la caja torácica está aislada de la
mecánica ventilatoria. Cuando tengo
fracturas en dos segmentos diferentes en
tres o más costillas continúas.